Прогностическая ценность чрескожного коронарного вмешательства при сердечной недостаточности с промежуточной фракцией выброса

Выделенная подгруппа пациентов с сердечной недостаточностью со средней (40-49%) фракцией выброса левого желудочка сегодня продолжает активно изучаться с эпидемиологических, клинических и терапевтических позиций. Популяционная характеристика во многом промежуточна между СН с сохранной (СНсФВ) и сниженной фракцией выброса (СНнФВ). Одно из обстоятельств, не позволяющее спокойно отнести пациентов с ФВ ЛЖ 40-49% к больным с СНсФВ, — высокая распространенность ИБС, обнаруженная при анализе регистра Get With The Guidelines — Heart Failure [5, 6]. К тому же есть данные, что при переходе пациентов из подгруп- пы СНпФВ в подгруппу больных СНнФВ через 1 год увеличивается смертность [7]. В настоящее время ведется поиск тактики ведения пациентов с СНпФВ. Существует нехватка данных об их долгосрочном прогнозе на фоне различных методов лечения, в частности после применения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

В 2018 г. изданы обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по реваскуляризации миокарда. В них отмечено, что метод реваскуляризации при СН ишемической этиологии более предпочтителен, чем только медикаментозная терапия. Утверждается, что стресс-визуализирующие методики (МРТ, стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ или ПЭТ) могут рассматриваться как методы оценки ишемии и жизнеспособности миокарда у пациентов с СН и ИБС (подходящей для применения коронарной реваскуляризации) перед принятием решения о реваскуляризации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B). Но решение о выполнении коронарного шунтирования (КШ) либо ЧКВ принимает Кардиокоманда, исходя из клинического статуса пациента, анатомии его коронарного русла, ожидаемой полноты реваскуляризации, жизнеспособности миокарда, сопутствующей клапанной болезни сердца и сопутствующих заболеваний [8].

Существуют данные о положительном влиянии реваскуляризации на течение СН у пациентов с достаточной массой жизнеспособного миокарда [9–12], и, казалось бы, это закономерно. Множество работ подтверждают необходимость определения жизнеспособных участков [13–23], тогда как другие ставят под сомнение его прогностическую ценность [24, 25], в том числе знаменитое подысследование STICH [24]. В последнем анализу подвергся 601 пациент, прошедший исследование миокарда методами однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) или стресс-ЭхоКГ с добутамином. Жизнеспособные участки обнаружены у 487 из них (81 %). Но в результате многофакторного анализа выяснено, что наличие жизнеспособного миокарда не имеет значимой связи со смертностью после КШ. Несмотря на то что использованные в исследовании STICH методы определения жизнеспособной ткани подвергались серьезной критике [26], в Рекомендациях по реваскуляризации 2018 г. отражены выводы этой работы: не рекомендуется отбирать пациентов только по данному параметру.

Процессы в потенциально жизнеспособном миокарде очень разнородны и сложны [27], а механизмы влияния реваскуляризации на прогноз не изучены в полной мере, поэтому надежнее предугадывать исходы и отслеживать динамику после вмешательства по функциональным параметрам сердца.

ФВ ЛЖ — удобный показатель для оценки прогностических рисков при реваскуляризации, тем более что текущая классификация синдрома СН опирается на значение фракции изгнания. В исследовании CASS, посвященном сравнению КШ и медикаментозной терапии, ФВ ЛЖ показала себя как важный предиктор выживаемости: пациенты с однососудистым поражением и без значимой обструкции левой коронарной артерии (менее 50%) с ФВ ЛЖ 50-100, 35—49 и 0-34% имели четырехлетнюю выживаемость 92, 83 и 58% соответственно (p<0,001). Внутри групп с одно-, двух- и трехсосудистым поражением фракция выброса ЛЖ продолжала оставаться предиктором выживаемости, и последняя уменьшалась в каж- дой категории фракции выброса по мере увеличения числа пораженных сосудов [28].

Рассмотрим подробнее существующие данные о влиянии ЧКВ на прогноз больных ИБС и СН с позиции систолической функции.

T. W. Wallace и соавт. (2009) [29] провели обсервационное ретроспективное исследование влияния левожелудочковой дисфункции на уровень госпитальной смертности у пациентов, подвергшихся плановому ЧКВ. В анализ было включено 55709 пациентов из прошедших через плановое вмешательство в штате Нью-Йорк в 1998–1999 гг. Пациенты с острым инфарктом миокарда, кардиогенным шоком и нестабильной гемодинамикой исключались из исследования. Средний возраст пациентов составил 63,8±11,7 года, доля мужчин 68%. Большинство больных имели АГ, и примерно ¼ часть страдали сахарным диабетом. Сердечная недостаточность указана в анамнезе 5,2% пациентов, клинически синдром присутствовал в 5,5% случаев. Исследователи разделили выборку на 5 подгрупп: ФВ<25% (3,4% случаев); ФВ от 2б до 35% (7,6% случаев); ФВ от 36 до 45% (17,4% случаев); Фв от 46 до 55% (34,4% случаев); ФВ>55% (37,2% случаев). Стентированию подверглись 85% испытуемых, ангиографический успех достигнут в 96% случаев. Пациенты с более низкой ФВ ЛЖ были старше и чаще мужского пола. Распространение сахарного диабета, заболеваний периферических артерий, ХБП, предшествовавшего острого инфаркта миокарда и СН увеличивалось по мере ухудшения показателя ФВ (p<0,001 для каждой патологии). Клинический и кардиологический анамнезы, выраженность проявлений СН и поражения сосудов при ангиографии были значительно хуже у пациентов с более низкими значениями ФВ, отмечают авторы. Общая госпитальная смертность составила 0,5%, уровень MACE («большое сердечно-сосудистое нежелательное событие», здесь — рецидивирующий ОИМ, инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин) составил 2,6%. По мере уменьшения ФВ ЛЖ уровень госпитальной смертности увеличивался (p<0,001): 2,7; 1,2; 0,6; 0,2; 0,3% соответственно для каждой группы в вышеприведенной последовательности. Статистически достоверно увеличивалась и частота MACE. Был обнаружен повышенный риск госпитальной смертности для групп с ФВ ЛЖ менее 45%, в то время как пациенты с ФВ 46-55% и >55% не обладали статистически значимыми различиями и демонстрировали меньший риск. Чтобы оценить связь ФВ ЛЖ с госпитальной смертностью, авторы разделили когорту пациентов на подгруппы по признаку пола, наличия СД, ХБП, СН, числу пораженных (стеноз >50%) коронарных артерий (далее — КА). В каждой подгруппе уменьшение ФВ было ассоциировано с увеличением уровня смертности и MACE (p<0,001 для каждой подгруппы). Таким образом, авторы исследования установили прямую зависимость пошагового увеличения госпитальной смертности и больших сердечно-сосудистых событий от конкретных значений ФВ ЛЖ (четырехкратно у лиц с ФВ ЛЖ <25% и двукратно при ФВ ЛЖ 26-35%) независимо от множества факторов риска.

Примерно в то же время M. Alidoosti с соавт. (2008) [30] опубликовали результаты проспективной исследовательской работы по кратко- и долгосрочным исходам у пациентов после ЧКВ с низкой, средней и высокой ФВ ЛЖ. В анализ были включены 2030 пациентов, разделенных на три группы: группа 1 с ФВ ЛЖ <40%; группа 2 с ФВ ЛЖ41-49%; группа 3

с ФВЛЖ >50%. Данные об исходах собирались через 1 и 6 месяцев, затем ежегодно в форме телефонного интервью у согласившихся пациентов (214 человек, т. е. 10,5%, не дали согласие). Пациенты из группы 1 (n=293) составили 14,4%; из группы 2 (n=268) 13,2%; из группы 3 (n=1469) 72,4%. Так же как и в работе [29], более низкой ФВ ЛЖ сопутствовало увеличение доли мужчин и предшествовавшего ИМ. Индивиды с более высокими показателями ФВ ЛЖ были склонны иметь гипертензию. Для пациентов из группы 1 и 2 частота встречаемости полной окклюзии была достоверно выше, чем у группы 3 (18,1 и 19,0% против 11,5% соответственно, p<0,001). С понижением ФВ ЛЖ достоверно увеличивалась длина поражения сосуда. Стентирование было применено в 85% случаев в каждой группе. Уровень госпитальной сердечной смертности был наиболее высок в группе со средней ФВ (1,1%); в группе 1 он составил 0,3%; в группе 3 оказался 0,1% (р=0,006). Частота перипроцедурного инфаркта миокарда (Q-позитивного и Q-негативного) была одинаковой для трех групп. Авторы не обнаружили корреляции между фракцией выброса (как непрерывной переменной) и внутрибольничными исходами, такими как смерть и инфаркт миокарда. Но уровень сердечной смертности при долгосрочном наблюдении значительно отличался в группе 1 (2%) от групп 2 и 3 (0,4 и 0,3% соответственно), р=0,004. При рассмотрении ФВ ЛЖ в качестве непрерывной переменной обнаружена связь низких ее значений и более высокого риска MACE и сердечной смерти в долгосрочной перспективе. Так как применение техники коронарного стентирования (далее — КС) могло сильно повлиять на выживаемость, исследователи выделили и изучили подгруппу пациентов, лечившихся только с применением стентов. Ассоциация низкой ФВ ЛЖ с более высоким риском MACE и сердечной смерти сохранялась и здесь, хотя в целом применение стентов с лекарственным покрытием уменьшало риск MACE.

Y. Nozari и соавт. (2016) [31] изучили эффект планового ЧКВ на систолическую и диастолическую функцию у больных ИБС и сердечной недостаточностью. В исследование были включены 115 кандидатов (86 мужчин и 29 женщин) на проведение ЧКВ в кардиологическом центре. Перед вмешательством у всех пациентов оценили ФВ ЛЖ. Индивиды были разделены на 4 группы по выраженности систолической дисфункции: первая — с ФВ ЛЖ менее 30% (выраженная систолическая дисфункция); вторая — с ФВ ЛЖ от 30 до 40% (умеренная); третья — от 41 до 49% (легкая); четвертая — более 50% (относительно сохранная левожелудочковая функция). Пациенты также подразделены на 3 группы: с легкой, умеренной и выраженной диастолической дисфункцией. Те же самые измерения и деление на группы произведены через 1 день и через 3–6 месяцев после ЧКВ. Согласно анамнезам и данным ЭКГ, из 115 человек 85,2% (98 пациентов) в прошлом перенесли инфаркт миокарда. В общей сложности 94 пациента (81,73%) перенесли вмешательство на одной артерии, и 21 пациент (18,26%) на двух артериях. ФВ ЛЖ значительно увеличилась при обоих повторных измерениях (p<0,0001). Не было отличий в степени этих изменений в зависимости от пола (p=0,2) или типа сосуда (p=0,09). В первой группе (10 пациентов, 8,69%) средняя ФВ ЛЖ составила 25% перед вмешательством и не улучшилась в дальнейшем. Во второй группе (46 пациентов, 40%) средняя ФВ ЛЖ перед ЧКВ составила 37,8%, на следующий день

38,9%, через 3-6 месяцев 41 %. В третьей группе (56 пациентов, 48,69%) ФВ ЛЖ составила 45; 46,7 и 49,4% соответственно трем стадиям измерения. Четвертая группа испытуемых (3 пациента, 2,6%) с изначальной ФВ ЛЖ 50% не продемонстрировала динамики данного показателя. Таким образом, наиболее значимым оказалось улучшение ФВ ЛЖ в группах с умеренной и легкой систолической дисфункцией (диапазон изначальных значений ФВ ЛЖ от 30 до 49%). Диастолическая функция значительно улучшилась на следующий после вмешательства день, не показав динамики при следующем измерении через 3–6 месяцев (p<0,0001). Авторы предполагают, что улучшение работы миокарда, а именно ФВ ЛЖ и диастолической функции, произошло благодаря улучшенной перфузии оглушенной зоны.

Весьма интересны результаты недавнего обсервационного исследования больных СН, проведенного во Франции на базе одного кардиологического центра [32]. Впервые распространенность ИБС в популяции с СНсФВ и СНпФВ оценена посредством систематического проведения коронароангиографии (КАГ). С 1 октября 2015 г. по 31 марта 2016 г. были собраны данные всех пациентов, поступивших по поводу острой СН с сохранной (>50%) или средней ФВ ЛЖ (40-49%). Острая сердечная недостаточность определялась как внезапно наступившее острое ухудшение симптомов и проявлений СН в сочетании с концентрацией BNP в плазме крови >100 пг/мл. Клинические, лабораторные и ЭКГ-данные, а также информация о проводимом лечении собирались при первом контакте с персоналом, при поступлении и в течение госпитализации. В случае наличия хотя бы одного значимого стеноза КА пациента относили к группе со значительными коронарными стенозами, остальные пациенты относились к группе незначительных стенозов. Данные последующего наблюдения рассматривались примерно через 6 месяцев после госпитализации. Собиралась информация о жизненном статусе и данные госпитализации с целью оценки распространенности комбинированной конечной точки, которая определялась как смерть от сердечно-сосудистых причин или повторная госпитализация по поводу большого сердечно-сосудистого события (по поводу СН, ОКС либо инсульта). Из 473 пациентов, поступивших с диагнозом «острая СН», 298 (63%) имели ФВ ЛЖ >40%. Из них 108 пациентов прошли КАГ в среднем через 4 дня после поступления и подошли для включения в анализ. Их средний возраст 79 лет; женщины составили 54%. ОСН de novo выявлена у 49% индивидов, анамнез ИБС у 53%. СНсФВ диагностирована у 75 пациентов (69%), СНпФВ у 33 (31%). В общей сложности 80% всех пациентов (86 человек) имели либо анамнез ИБС, либо значимые стенозы КА по результатам КАГ. Значительный коронарный стеноз по результатам КАГ обнаружен у 69 человек (64%). Из всей выборки пациентов 39% имели двух- или трехсосудистое гемодинамически значимое поражение КА. Уровень значительных коронарных стенозов был схожим между группами с СНсФВ и СНпФВ (65 и 61 %; p=0,64). Примерно четверть всех пациентов имели выраженный стеноз КА без предшествовавшего анамнеза ИБС. Уровень гемодинамически значимых стенозов был незначительно выше у пациентов с анамнезом ИБС (58 и 44%, p=0,15). Пятеро пациентов в этом исследовании имели количество баллов по шкале SYNTAX score ˃32; из них один прошел КШ, двое отказались от операции, остальные два пациента направлены на ЧКВ из-за противопоказаний к хирургическому лечению. Таким образом, 68 пациентов подверглись ЧКВ, одному пациенту выполнено КШ.

Из дальнейшего наблюдения были утеряны только двое пациентов. Семеро человек умерли, включая шестерых в результате сердечно-сосудистых причин. Тридцать три пациента были госпитализированы по поводу больших сердечно-сосудистых событий, включая СН (n=26) и ОКС (n=7). Шестимесячный уровень комбинированной конечной точки составил 33% среди пациентов без значительных коронарных стенозов, 32% среди пациентов с гемодинамически значимыми стенозами КА и неполной реваскуляризацией и 20% среди пациентов со значительными коронарными стенозами и полной реваскуляризацией.

Пациенты с СНсФВ/СНпФВ с наличием и без ИБС не отличались с позиции клинических, лабораторных и ЭхоКГ-данных, а распространенность ИБС среди больных СНсФВ и СНпФВ оказалась примерно одинакова (и достаточно высока). Поэтому исследователи призывают к более тщательному скринингу ишемической этиологии синдрома даже при относительно сохранной систолической функции. Несмотря на преклонный возраст отобранных индивидов, у 66% больных подход систематического проведения КАГ был применен без значимых осложнений и привел к полной реваскуляризации у 23% пациентов с СНсФВ/СНпФВ. Преимущество данной работы заключается в ее проспективности и последовательном применении метода коронароангиографии впервые в этой популяции, что позволило выявить большую, нежели докладывалось ранее, распространенность ИБС в этом контингенте пациентов. Недостатки: малый размер выборки, одна клиническая база. Авторы подчеркивают необходимость дальнейшего уточнения выживаемости после реваскуляризации у пациентов с СНсФВ/СНпФВ.

Предполагается, что к повышению выживаемости после реваскуляризации ведут следующие факторы: меньшее и менее частое воздействие ишемии на интактный миокард; улучшение перфузии гибер-нированных и оглушенных участков; восстановление (частичное или полное) сократительной функции миокарда. Требуются дальнейшие фундаментальные исследования изменений в сердечной мышце после инвазивного лечения, чтобы понять, каким образом вмешательство влияет на прогноз при сердечной недостаточности и ишемической кардиомиопатии. Прогноз у таких пациентов, в свою очередь, зависит не только от функции сокращающейся части миокарда и ФВ ЛЖ, но и от степени поражения коронарного русла, выраженности СН, сопутствующих нарушений ритма, полноты реваскуляризации миокарда, величины давления в легочной артерии, работы клапанного аппарата, от исходного клинического состояния и сопутствующих заболеваний. Дальнейшие исследования отдаленных прогнозов после реваскуляризации среди пациентов с СНсФВ/СНпФВ позволят более корректно формировать тактику их ведения.