Прогностическая роль мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP) у пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы ассоциированно с хронической сердечной недостаточностью

Введение. Сахарный диабет (СД) является одной из главных медицинских проблем века, множественные прогностические значения которого представляют собой реальный сердечно-сосудистый фактор риска, ответственный за рост заболеваемости и смертности [ 1 ].

Синдром диабетической стопы (СДС) – это осложнение, связанное с сахарным диабетом, которое оказывает сильное негативное воздействие как с медицинской, так и с социально-экономической точки зрения. Повышенный сердечно-сосудистый риск у этих пациентов является результатом кумулятивного эффекта ассоциированной нейропатии и заболеваний периферических артерий [2 , 3]. Патофизиологические механизмы разнообразны и включают множество факторов, таких как деформации стоп, аномальное давление на стопы, ограниченная подвижность суставов, внешняя травма, заболевание периферических артерий или отеки [4 ].

Психологическое воздействие, связанное с наличием СДС и его сердечнососудистыми последствиями, является негативным с психоэмоциональной точки зрения [ 5]. Поддержка семьи и понимание течения заболевания являются социальными факторами, которые способствуют повышению качества жизни за счет улучшения приверженности к лечению, борьбы с депрессией и тревогой и поддержания положительного статуса в отношении исхода заболевания [6 ].

СДС сама по себе является фактором сердечно-сосудистого риска с множеством терапевтических и прогностических последствий, требующим мультидисциплинарного интегративного лечения [7 ].

Анализ литературы по теме. СД 2 типа связан с долговременным поражением многих органов [ 8], но из всех потенциальных осложнений наиболее выраженное влияние оказывают болезни сердца, поражающие около 30% пациентов с сахарным диабетом (СД) и ответственные за половину всех смертей [ 9 ].

Диабетическая стопа может быть маркером сердечно-сосудистого риска. Повышенный сердечно-сосудистый риск — и, следовательно, риск осложнений и смерти у пациентов с диабетической стопой — можно объяснить биохимическими изменениями липидного и углеводного профиля, представленными гиперхолестеринемией, связью с уровнем холестерина ЛПНП в сыворотке крови выше 130 мг/дл. , гипертриглицеридемия и микроальбуминурия или даже протеинурия [ 4 ].

Pinto A. и др. [ 10 ] проанализировали влияние связи СДС с сердечно-сосудистым риском и продемонстрировали, что пациенты с диабетической стопой связаны с большим количеством сердечно-сосудистых факторов риска и имеют более высокую распространенность сердечно-сосудистых патологий с отрицательной прогностической ролью или субклиническими нарушениями. В том же исследовании последующее наблюдение в течение 5 лет показало повышенный риск острого сосудистого события, при этом основными факторами, связанными с сердечно-сосудистой заболеваемостью, были продолжительность СД, возраст, уровень гликированного гемоглобина и связь с СДС. Диабетическую стопу также можно считать маркером цереброваскулярного риска, поскольку клиническая картина характеризуется многочисленными сопутствующими сердечно-сосудистыми факторами риска [ 11 ].

Патофизиологический анализ адиповаскулярной оси выявил определяющую роль маркеров воспаления, таких как IL-6 и резистин, в модуляции сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД [ 4 ]. У пациентов с СДС наблюдаются метаболические нарушения, которые модулируют связанный с ним сердечно-сосудистый риск. Гипергликемия со временем вызывает повреждение аксонов и микрососудистых сосудов. Кроме того, у пациентов с СД 2 типа гипертриглицеридемия является известным независимым фактором риска ампутаций [12, 13].

Клинические исследования в этой области связывают низкие уровни адипонектина в сыворотке и высокие уровни IL-6 с развитием и прогрессированием воспалительных механизмов, участвующих в патогенезе диабетических язв. У пациентов с СД микроальбуминурия коррелирует с сывороточными уровнями IL-6 и адипоцитокинов, таким образом, играя двойную роль, внося вклад в прогрессирование резистентности к инсулину и выработку воспалительных цитокинов [4 ]. У пациентов с СД 2 типа повышенный уровень гомоцистеина связан с наличием сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса и является независимым фактором риска смертности от всех причин [14 ] .

Адипонектин играет двойную, зависимую от титра роль: он является кардиопротекторным гормоном с противовоспалительной ролью и маркером высокого сердечно-сосудистого риска, поскольку он связан с оценкой риска смерти [15 , 16 ]

Уровни натрийуретического пептида B-типа в сыворотке коррелируют с риском возникновения и прогрессирования диабетической нейропатии, но необходимы дальнейшие клинические исследования для выяснения каких-либо патофизиологических последствий.

Недавно опубликованный метаанализ Ramzi Z.S. et al. [ 17 ] подчеркивает, что наличие уровня N-концевого прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в сыворотке выше 225 пг/мл коррелирует с высоким риском смерти от любой причины среди пациентов с СД, в то время как уровни в сыворотке выше 100 пг/мл являются предикторами возникновения острых сердечно-сосудистых событий.

Ведение пациентов с СДС является комплексным и включает как контроль гликемии, контроль сердечно-сосудистых факторов риска, назначение анальгетиков, реваскуляризацию и хирургическое лечение [ 18 ].

Все вышеуказанное подчеркивает актуальность темы и явилось причиной для настоящего исследования.

Цель исследования – изучить прогностическую роль натрий-уретического пептида у пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы ассоциированно с хронической сердечной недостаточностью.

Методология исследования: Нами в течение 2022-2023 года на базе отделения хирургии АндГосМИ было осмотрено 81 больных с СДС нейроишемической формой.

Из 81 пациентов было 59 (72.8%) мужчин и 22 (27.2%) женщин. Средний возраст мужчин составил 64,12 ±5.8 лет, женщин - 62, 15 ±4.6 лет. Давность СД 2 типа колебалась в пределах от 15 до 18 лет.

Пациенты были распределены на 4 группы:

• 1    гр – пациенты с СД 2 типа и нейроишемической формой СДС и ХСН– 25 больных ,

• 2    группа – пациенты с СД 2 типа и нейроишемической формой СДС без ХСН – 25 больных,

• 3    группа – пациенты с СД 2типа и нейроишемической формой СДС, ХСН и дисциркуляторной энцефалопатией 2-3 ст – 16 больных и

• 4    группа – лица с ХСН без нарушений углеводного обмена – 15 больных.

Все пациенты 4 х групп составили основную группу. Все они были подвергнуты общеклиническим, биохимическим (гликемия, гликированный гемоглобин, С-реактивный белок (СРБ), ПТИ, АЛТ, АСТ, билирубин, липиды, мочевина, креатинин крови), гормональным (ИРИ, С-пептид, мозговой натрий-уретический пептид NTproBNP, и инструментальным методам исследования     -ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей, ЭКГ, Эхо-ЭКГ, бактериологический анализ отделяемого из раны, а также статистические методики.

Критериями включения больных в исследование являлись наличие СД 2го типа, артериальной гипертензии I, II, III степени, ХСН I—III ФК по NYHA. В исследование не включались пациенты, у которых имелись состояния, искажающие показатель NTproBNP в сыворотке крови (печёночная недостаточность, онкологические заболевания, анемия, хроническая болезнь почек IV, V стадии, нарушение функции щитовидной железы).

Постановка диагноза заболевания ХСН и лечение выполнялись на основании Клинических Рекомендаций ХСН, Россия, 2016 г. В данных рекомендациях мы пользовались классификацией ХСН, согласно которой различают ХСН по фракции выброса ЛЖ, ХСН по стадиям, по функциональному классу.

Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и STATISTICA_6. Различия между группами считали статистически значимыми при Р < 0,05. Вычислялись средние значения (М), стандартные отклонения средних (m) . Достоверность различий в уровне между группами оценивалась по величине доверительного интервала и критерия Стьюдента (р). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Анализ и результаты. В таблице 1. дано распределение осмотренных пациентов по полу и возрасту.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту (ВОЗ, 2017 г)

Возраст , лет	Число мужчин	Число женщин
18-44 (молодой возраст)	-	-
45-59 ( средний возраст)	12 (20.3%)	8(36,4%)
60-74 (пожилой возраст)	37 (62,7%)	9 (40,9%)
75 и старше (старческий возраст)	10 (16,9%)	5(22,7%)
Всего: n =  81	59 (72,8%)	22 (27,2%)

Как видно из таблицы 1, преобладали пациенты в возрастной категории от 60 до 74 лет, как среди мужчин, так и женщин – 37/9 случаев соответственно.

Согласно Клиническим рекомендациям по ХСН при уровне NTproBNP более 125 пг/мл диагностируется ХСН. Проведенные научные клинические исследования выявили прямую корреляцию между выраженностью сердечной дисфункции (прежде всего левого желудочка) и уровнем натрийуретических пептидов в плазме крови, что позволяет рассматривать определение концентрации данных пептидов в качестве "лабораторного теста" ХСН.

В таблице 2 даны результаты определения средних значений NTproBNP в крови в исследуемых группах пациентов.

Таблица 1

Средние значения NT-proBNP в крови в исследуемых группах

1группа ( n = 11)	2 группа ( n = 12)	3 группа ( n = 11)	4 группа ( n = 10)	Контроль ( n = 10)
625,7±34,8 * пг/мл	177,8±27,3* пг/мл	618,3±28,2* пг/мл	458,9±30,4 * пг/мл	65,7±7,9 пг/мл

Примечание: * - это р – достоверность различий, где * - это р < 0,05, ** р < 0,001

Как видно из таблицы 2, вo всеx гpуппax сpедние знaчения NTproBNP были дoстoвеpнo выше pефеpенсныx знaчений и результатов группы контроля. Так, в 1 и 3 гpуппax сpедние знaчения NTproBNP были дoстoвеpнo выше, пo сpaвнению с пoкaзaтелями гpуппы пaциентoв с СД 2 типa без XСН (P<0,001). При этом, самые высoкие уpoвни NTproBNP были выявлены у бoльныx СД 2 типa +XСН, тaк пoкaзaтель NTproBNP в гpуппе бoльныx СД+XСН (1 группа) был дoстoвеpнo выше пoкaзaтелей гpуппы бoльныx СД 2 типa +СДС без XСН в 3,2 paзa (2 группа), и в 1,2 paзa пo сpaвнению с результатами гpуппы пaциентoв с XСН без СД 2 типa (4 группа) (p<0,001 и p<0,05). При этом, пoкaзaтели в гpуппе XСН без СД2 (3 группа) достоверно не отличались от данных пaциентoв 1 группы ( p>0,05).

Как мы видим, в изученных группах уровень NTproBNP был достоверно выше референсного значения – 125 пг/мл. Наибольшая доля больных с высокими показателя NTproBNP отмечена в группе пациентов с ХСН и СДС – 90,0%, несколько меньше – 88,0% выявлено в группе больных СД2 в сочетании с ХСН, СДС и дисциркуляторной энцефалопатии, и наименьшее количество, а именно 48,4%, было в группе больных только с ХСН и в группе СД2 с СДС без ХСН – 40,3% .

Таким образом, полученные данные подтверждают, что NTproBNP является как диагностическим, так и прогностическим маркером наличия/развития ХСН.

Выводы и рекомендации. 1. Определение плазменной концентрации NTproBNP у пациентов с синдромом диабетической стопы имеет важную диагностическую и прогностическую значимость. 2. У всех пациентов с синдромом диабетической стопы и в сочетании с хронической сердечной недостаточностью уровни NTproBNP были достоверно выше референсных значений.