Прогностические факторы острой печеночной недостаточности при резекциях печени

В последние годы в мире достижения хирургической гепатологии привели к значительному увеличению количества радикальных операций по поводу объемных образований печени (ООП) [3, 5, 9, 25].

Однако высокая частота послеоперационных осложнений (от 15 до 75%, в среднем 38%) [20, 28] является серьезным препятствием для широкого внедрения обширных резекций печени.

Наиболее опасным, а нередко фатальным осложнением раннего послеоперационного периода является печеночно-клеточная недостаточность.

Летальность больных с тяжелыми формами этого осложнения остается на высоком уровне (60– 90%), несмотря на совершенствование хирургических и терапевтических методов лечения [10, 21].

Многие исследователи пытаются найти критерии, с помощью которых можно прогнозировать послеоперационное течение и осуществлять отбор пациентов для подобных операций [6, 7, 17, 27].

Большинство исследователей ориентируется при этом на исследование функции печени с помощью биохимических тестов, классификации С.G. Child et al. (1954), E. Krastev (1990), радионуклидных методов исследования портопеченочной гемодинамики и некоторых других [7, 8, 13, 14, 23].

При прогнозировании результатов резекций печени в последнее время отдается предпочтение многофакторному анализу, поскольку при однофакторной оценке за основу часто принимаются приблизительные тесты и не учитываются многие другие немаловажные факторы. Однако и при таком анализе результаты резекций печени различных хирургических школ нередко бывают диаметрально противоположны. Некоторые исследования подтверждают значимость в оценке функции печени и прогнозе ее резекции такие биохимические тесты, как содержание билирубина, протромбина, альбумина, холестерина, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы и азота в крови, возраста пациента [16, 19]. Другие, напротив, отрицают прогностическую роль этих факторов [9].

В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь отдельные сообщения по поводу прогностических факторов резекции печени при объемных образованиях в зависимости от интраоперационных показателей и технических особенностей операции. Исходя из вышеизложенного, представляем анализ проведенного нами изучения возможности прогнозирования печеночной недостаточности после резекций печени, с целью выявления группы наиболее неблагоприятных критериев этого грозного послеоперационного осложнения.

Методика.

Для решения поставленных задач были систематизированы и изучены результаты лечения 99 больных в возрасте от 16 до 69 лет (в среднем 49 ± 2,4). Женщин было 56, мужчин несколько меньше (43). У большинства больных резекции производились в связи с первичной опухолью (80), метастазами (19). Из первичных опухолей чаще всего верифицирована гемангиома (51).

При первичном и метастатическом раке печени выполнено 18 правосторонних и 7 левосторонних гемигепатэктомий; доброкачественные опухоли печени (гемангиомы, гепатомы) послужили основанием для выполнения 13 правосторонних, 19 левосторонних и 28 атипичных резекций одного, двух или трех сегментов. При паразитарных процессах печени правосторонней гемигепатэктомии подверглись 8 больных, левосторонней – 2.

При непаразитарных кистах печени, занимающих анатомическую долю печени, анатомические резекции печени выполнены 3 больным.

Для прогнозирования печеночной недостаточности в послеоперационном периоде анализу подверглись следующие интраоперационные показатели: длительность выключения печени из кровообращения; объем резекции; объем кровопотери; показатели центральной гемодинамики и периферической перфузии; объем гемотрансфузии; продолжительность операции. Диагностику в послеоперационном периоде печеночной недостаточности производили на основании известных клинических и биохимических критериев. Степень тяжести печеночно-клеточной недостаточности устанавливали согласно классификации, предложенной Э.И. Гальпериным и соавт. (1978).

Для установления прогностического значения вышеперечисленных факторов использовали статистическую обработку результатов с помощью компьютерной программы «Statistica for Windows». При однофакторном анализе была изучена роль каждого фактора в прогнозировании осложнений, при многофакторном были выявлены имеющие самостоятельное прогностическое значение независимые факторы. Результаты оценивали с помощью критерия t-Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при t > 2,0, т.е. с уровнем значимости р < 0,05 (95% точности).

Результаты и их обсуждение .

В раннем послеоперационном периоде у 28 пациентов была верифицирована печеночная недостаточность различной степени тяжести (легкой степени – 12; средней степени – 6; тяжелая – 10).

Проанализирована частота пострезекционной печеночной недостаточности в зависимости от объема удаляемой части печени (табл. 1).

Таблица 1

Прогнозирование печеночной недостаточности в зависимости от объема резекции печени

Объем резекции печени	n	Абсолютное число	%
Правосторонняя гемигепатэктомия	39	20*	51,2
Левосторонняя гемигепатэктомия	28	7***	25
Трисегментэктомия	8	1**	12,5
Бисегментэктомия	14	-
Резекция одного сегмента	6	-

Примечание: *р < 0,05 по сравнению с левосторонней гемигепатэктомией; **р < 0,05 по сравнению с правосторонней гемигепатэктомией; ***р < 0,05 по сравнению с трисегментэктомией

В результате однофакторного анализа было установлено, что печеночная недостаточность развивалась у больных после обширных резекций печени значительно чаще (51,2%), чем при резекциях меньшего объема (25 и 12,5% соответственно) (р < 0,05).

Механизм развития печеночно-клеточной недостаточности после резекции печени полностью не изучен. Известно, что после резекции печени, превышающей 75–80%, наступает печеночная недостаточность [24] (поэтому резекция 70–75% печени считается предельной). В.С. Шапкин (1992) сообщает об удачной резекции у больных с объемными образованиями печени и отмечает, что высокая способность паренхимы печени к регенерации позволяет без осложнений удалить 80–90% органа. В литературе мнения о прогностическом значении объема резекции противоречивы. Одни утверждают, что с увеличением объема резекции частота пострезекционной печеночной недостаточности увеличивается [1, 7]. Другие, напротив, не находят зависимости между объемом удаляемой части печени и послеоперационными осложнениями [23].

Нередко технические сложности во время операции, обширный объем резецируемой части печени, нарушения в свертывающей системе крови и.т.д. приводят к возникновению интраоперационного кровотечения. Частота печеночной недостаточности при различных объемах кровопотери приведена в табл. 2.

Таблица 2 Прогнозирование печеночной недостаточности

• в зависимости от объема кровопотери

  Объем кровопотери	n	Абсолютное число	%
  минимальный (до 500) (494 ± 103 мл)	27	3*	11,1
  средний (500-1000) (993 ± 253 мл)	54	14***	25,9
  большой (более 1000) (8000 ± 1060 мл)	18	11**	61,1

Примечание : *р < 0,05 минимальный по сравнению со средним; **р < 0,05 минимальный по сравнению большим; *** р < 0,05 средний по сравнению с большим

Как видно из приведенных в таблице данных, значительный объем кровопотери во время операции является неблагоприятным признаком развития послеоперационной печеночной недостаточности

(соответственно минимальная 494 ± 103 и большая 8000 ± 1060, р < 0,05). Поэтому считаем, что большие интраоперационные кровотечения являются одним из наиболее частых причин неудач после резекции печени.

Массивная интраоперационная кровопотеря приводит к гипоксическому повреждению гепатоцитов оставшейся части печени, снижает защитный потенциал организма, сопротивляемость к инфекциям, что и является пусковым моментом в развитии печеночной недостаточности. Кроме того, значительная кровопотеря во время операции увеличивает нагрузку на печень, которая снижает ее функциональную и регенеративную способность, что усугубляет повреждение печени и приводит к развитию печеночной недостаточности [18, 27, 29].

Следствием интраоперационной кровопотери является проводимая гемотрансфузионная терапия. В таблице 3 приведены данные о частоте развития печеночной недостаточности с учетом объема переливаемой крови во время операции.

Таблица 3

Прогнозирование печеночной недостаточности в зависимости от объема гемотрансфузии

Объем гемотрансфузии	n	Абсолютное число	%
малый 500 мл (460 ± 92 мл)	29	9*	31,0
средний 500 - 1000 (939 ± 151 мл)	37	16***	43,2
Значительный более 1000 (4600 ± 1236 мл)	8	3**	37,5

Примечание: *p > 0,05 малый по сравнению со средним; **р > 0,05 малый по сравнению со значительным; *** р > 0,05 средний по сравнению со значительным

Не было отмечено различий в объеме интраоперационной гемотрансфузии у больных с развившейся острой печеночной недостаточностью. При малом количестве перелитой крови она развилась у 31% больных, при среднем и большом соответственно 43,2 и 37,5%. Различия оказались статистически недостоверны (р > 0,05).

В ряде работ показано, что проводимая вслед за кровопотерей гемотрансфузия ведет к расстройствам в системе гемостаза и, как следствие, к развитию фибринолиза и ДВС-синдрома, способствующих возникновению и прогрессированию печеночной недостаточности [1, 2].

Дискуссионным также является вопрос о необходимости гемотрансфузии во время резекции печени. M. Makuuchi et al. (1995) крайне критически относятся к переливанию крови, начиная гемотрансфузию после 1,5 л кровопотери (30% объема крови), отдавая предпочтение свежезамороженной плазме.

У большинства больных для уменьшения кровопотери во время операции пережимали печеночно-двенадцатиперстную связку. Зависимость частоты послеоперационной печеночной недостаточности от продолжительности выключения печени из кровообращения представлено в таблице 4.

Прогнозирование печеночной недостаточности в зависимости длительности пережатия портальной триады

Таблица 4

Время пережатия связки	n	Абсолютное число	%
до 5 мин	16	2*	12,5
5-10 мин	35	11***	31,4
более 10 мин	11	7**	63,6

Примечание : *p < 0,05 1-2; **p < 0,05 1-3; ***p < 0,05 2-3

Время выключения печени из кровообращения колебалось от 4 до 16 мин. Непродолжительная ишемия печени в результате пережатия гепатодуоденальной связки относительно благоприятно отразилась на частоте послеоперационной печеночной недостаточности по сравнению с более длительным выключением печени из кровообращения (соответственно 12, 5, 31, 4, 63,6%), что оказалось статистически значимым (р < 0,05).

Вопрос о допустимых сроках пережатия гепатодуоденальной связки нашел свое отражение в многочисленных экспериментальных и клинических наблюдениях. В клинической практике многие хирурги эмпирически ограничивают период пережатия 15–20 мин [22]. В то же время данные ряда авторов, опубликованные в последние годы, свидетельствуют о возможности безопасного пережатия гепатодуоденальной связки непрерывно в течение 1 часа [11] или до 2 часов при прерывном пережатии [12].

Независимо от метода резекции и функционального состояния печени с увеличением объема резекции увеличивается продолжительность операции. В таблице 5 представлена зависимость частоты пострезекционной печеночной недостаточности от длительности операции.

Таблица 5

Прогнозирование печеночной недостаточности в зависимости длительности операции

Длительность операции	n	Абсолютное число	%
до 2 часов	28	6*	21,4
2-4 часа	61	19***	31,1
более 4 часов	10	4**	40,0

Примечание : *p > 0,05 1-2; **p < 0,05 1-3; ***p > 0,05 2-3

Характер заболевания, технические сложности операции, значительная интраоперационная кровопотеря, безусловно, способствовали увеличению времени оперативного вмешательства. Из таблицы видно, что печеночная недостаточность чаще развивалась при продолжительности операции более 4 часов (40%), по сравнению с меньшей длительностью вмешательства (соответственно 21,4% и 31,1%). Различия оказались информативны, однако статистически недостоверны (р > 0,05). Тем не менее печеночная недостаточность значительно чаще развивалась при длительности операции более 4 часов, по сравнению с относительно непродолжительной операцией (менее 2 часов) (р < 0,05).

На различных этапах резекции печени произведен анализ состояния центральной гемодинамики. Нередко во время пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки отмечалось снижение уровня артериального давления на 50-60 мм рт. ст. (в среднем 45 мм рт. ст.) от исходных данных. В таблице 6 отражена зависимость частоты печеночной недостаточности от продолжительности снижения уровня артериального давления во время операции.

Таблица 6 Прогнозирование печеночной недостаточности в зависимости от времени интраоперационной гипотонии

Длительность гипотонии	n	Абсолютное число	%
до 10 мин	16	4*	25
10-20 мин	6	3***	50
более 20 мин	7	5**	71,4

Примечание : *p < 0,05 1-2; **р <  0,05 1-3; ***р <  0,05 2-3

Данные таблицы свидетельствуют о том, что по мере увеличения длительности артериальной гипотонии во время операции частота печеночной недостаточности в послеоперационном периоде достоверно увеличивалась независимо от исходных показателей артериального давления. При непродолжительном снижении артериального давления до 10 мин она развилась у 25%; до 20 мин – у 33,3%; и более 20 мин – у 71,4% больных соответственно. Различия оказались статистически значимыми и достоверными (р < 0,05).

Как было отмечено выше, временное выключение печени из кровообращения вызывало пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки и краевое отжатие полой вены в месте впадения печеночных вен. При неадаптированном типе портального кровотока, который наблюдался у 24 пациентов, было установлено повышение портального давления более 400 мл водного столба при прямой порто-манометрии (неадаптированным типом портального кровотока считали индекс шунтирования менее 20% при портальной гаммасцинтиграфии с использованием методики с ректальным введением технеция пертехнетата). И только в 4 наблюдениях индекс портосистемного шунтирования составил более 50%. В таблице 7 представлена частота печеночной недостаточности в зависимости от уровня портального давления.

Прогнозирование печеночной недостаточности в зависимости от интраоперационного уровня портального давления

Таблица 7

Уровень портального давления	n	Абсолютное число	%
низкий, до 200 (195 ± 23) мм водн. ст.	14	3*	21,4
высокий, более 200 (460 ± 69) мм водн. ст.	8	5	62,5

Примечание *р < 0,05

Повышение портального давления выше 200 мм водн. ст. увеличило частоту послеоперационной печеночной недостаточности до 62,5% по сравнению с уровнем давления менее 200 мм водн. ст. (р < 0,05).

Полученные данные согласуются с результатами T. Kanematsu et al., которые на основании муль-тивариационного анализа выявили, что в условиях портального давления не выше 200 мм водн. ст. выполнение обширных резекций (лобэктомия, трисегментэктомия) вызывает послеоперационные явления печеночной недостаточности (повышение уровня билирубина, увеличение протромбинового индексав 22%). При повышении портального давления более 200 мм водн. ст. печеночная недостаточность развивалась после лобэктомии в 50% и при трисегментэктомии и меньшем объеме – в 33%. Однако наш анализ показал более существенные изменения.

При многофакторном регрессионном анализе указанных выше интраоперационных показателей были получены несколько иные результаты, которые приведены ниже (табл. 8).

Таблица 8