Прогностическое значение объективного обследования больных с внутрисуставными переломами пяточной кости

Пяточная кость – самая большая среди костей стопы. Около 5 % от всех переломов костей скелета человека и до 60 % от общего числа переломов костей предплюсны приходится на её долю [1–4], до 92 % из них являются внутрисуставными [1, 5, 6].

По данным различных источников, хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних ко- нечностей (ХОЗАНК), приводящими к нарушениям в микроциркуляторном русле, в Российской Федерации (РФ) страдает до 3 % трудоспособного населения, а с учётом «доклинической» формы их численность может быть в четыре раза больше [7–9].

Табакокурение, приводящее к ХОЗАНК, среди лиц трудоспособного возраста РФ зарегистрировано у

• 50,9 % мужчин и до 14,3 % женщин [10]. При этом ряд исследователей указывает на отрицательное воздействие табакокурения на заживление ран [11].

Для выражения тяжести ишемии нижних конечностей нами использована рабочая классификация хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК) R. Fontaine (1954) – А.В. Покровского (1979) [8].

В настоящее время известно об использовании травматологами-ортопедами методов объективного определения степени нарушения кровотока в нижних конечностях, которые позволяют сделать аргументированный выбор конкретной методики лечения пациентов с рассматриваемой патологией и определить вероятность развития осложнений со стороны мягких тканей в области хирургического вмешательства [12]. Однако до настоящего времени эти способы не нашли широкого применения в многопрофильных стационарах.

Отказ от использования хирургических доступов, обеспечивающих выполнение открытой анатомичной репозиции и стабильно-функциональной внутренней фиксации костных отломков, в пользу минимально инвазивных вмешательств или консервативного лечения вследствие опасности воспалительных, а затем и инфекционных осложнений, влечет за собой раннее развитие артроза подтаранного сустава и необходимость в последующем его артродезировании [6, 13].

Для оценки риска развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у пострадавших с закрытыми внутрисуставными переломами пяточной кости, наряду с данными анамнеза, состояния кожного покрова, результатов компьютерной томографии, наличия вредных привычек и заболеваний периферических сосудов, было предложено включать

МАТЕРИАЛЫ

Материалом проводимого исследования послужил анализ наблюдений 69 пациентов с закрытыми внутрисуставными переломами пяточной кости на фоне ХОЗАНК, табакокурения, а также сочетания этих факторов. Всем пациентам был выполнен расширенный латеральный доступ к пяточной кости с последующей открытой репозицией и внутренней фиксацией (open reduction and internal fixation – ORIF) с костной аутопластикой. Все пострадавшие были прооперированы хирургами с опытом оперативного лечения переломов пяточной кости более 10 лет. Всем пациентам при поступлении выполнено комплексное клинико-инструментальное обследование, направленное как на определение характера и морфологии перелома пяточной кости, так и на целенаправленное изучение состояния регионарного кровотока нижних конечностей. С этой целью протокол обследования был дополнен комплексом специализированных инструментальных методик, включавшим дистанционную инфракрасную поли-позиционную термометрию (ДИПТ) с определением проксимально-дистального градиента (ПДГ); посег-ментарную манометрию с определением лодыжечноплечевого индекса (ЛПИ) и транскутанную оксиметрию (ТрОк). При выполнении ТрОк по достижении «плато» определяли компенсаторные возможности микроциркуляторного русла путём выполнения ортостатических проб (ОртПр) с поднятием нижней ко- в предоперационное исследование ультразвуковое допплеровское сканирование (УЗДС) сосудов нижних конечностей [14, 15]. Однако УЗДС является «операторозависимым методом», требующим специальных навыков. Таким образом, сравнение сведений при выполнении УЗДС нижних конечностей, полученных разными специалистами, будет затруднено. Объём выполняемой диагностической программы не дает достоверной информации о состоянии микроциркуляции, т.е. состоянии тканевого метаболизма.

Е.Н. Щурова с соавт. (2011) указывают на транскутанную оксиметрию как на метод, имеющий высокую диагностическую ценность для пациентов травматологического профиля, позволяющий прогнозировать развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [16].

Проведена оценка состояния кровообращения области предполагаемого хирургического доступа у профильных пациентов с оценкой результатов физикального и инструментального методов исследования [17]. Однако отсутствие параметрических критериев, определяющих объём диагностических исследований при лечении пострадавших с внутрисуставными переломами пяточной кости на фоне ХОЗАНК, связанными с риском развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, определяют целесообразность настоящего исследования.

Целью проводимого исследования явилось повышение точности прогнозирования характера заживления послеоперационной раны при остеосинтезе внутрисуставных переломов пяточной кости из расширенного латерального доступа на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей различной этиологии, табакокурения и сочетания этих факторов.

И МЕТОДЫ нечности (1-ая ОртПр) и опусканием её ниже уровня кровати (2-ая ОртПр). Для изучения регионарного кровотока использовали ЛПИ – цифровой тонометр AND UA-787; ДИПТ – инфракрасный термометр «Sensitec» NF3101; ТрОк – систему мониторинга ТСМ – 4/40 «Radiometer». Критериями исключения из исследования являлись наличие трофических язв, гнойных заболеваний, экскориации кожи, эпидермальных пузырей, не эпителизировавшихся к предполагаемому моменту операции; сахарный диабет; алкоголизм, наркомания, психические заболевания; возраст моложе 35 лет или старше 60 лет; ХАННК III и IV стадии по R. Fontaine – А.В. Покровскому; наличие иной соматической патологии, в том числе в стадии обострения, являющейся противопоказанием к проведению оперативного вмешательства вследствие высокого операционно-анестезиологического риска; выполненные ранее оперативные пособия после перелома пяточной кости; беременность и лактация; продолжение курения на этапах проведения исследования; политравма; отсутствие у пациента признаков ХОЗАНК, курения и сочетания этих факторов в анамнезе.

На проведение исследования было получено положительное заключение независимого Этического комитета при ВМедА имени С.М. Кирова № 163 от 30.06.2015. Исследования проводились в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, участвующих в биомедицинских исследованиях на людях» (в редакции 2013 года). Получено письменное информированное согласие от всех лиц, включённых в исследование. Материалы исследования формализованы по общепринятым принципам и сведены в матрицу данных с использованием табличного процессора Excel 13.0 пакета Microsoft Office.

Статистический анализ выполнялся в пакетах программ STATISTICA for Windows и IBM SPSS Statistics 22. При статистической обработке данных с целью разработки способов прогнозирования возникновения осложнений после остеосинтеза пяточной кости, а также нуждаемости в проведении повторного хирургического вмешательства был использован математико-статистический метод пошагового дискриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В качестве закономерного результата изучения особенностей характера заживления операционной раны после ORIF пяточной кости из расширенного латерального доступа на фоне ХАННК мы рассмотрели математиче скую многомерную модель прогнозирования возникновения ближайших о сложнений. Для этого нами был использован дискриминантный анализ [18], позволяющий классифицировать объекты к одному из классов по отобранному набору признаков.

В дискриминантную модель была включена группа самых информативных признаков, чья информативность была оценена методом однофакторного дисперсионного анализа. Проведена экспертная оценка признаков, а также апробированы различные модели, отличающиеся наборами признаков [19].

Зарегистрированные в нашем исследовании показатели были измерены в количественной и порядковой шкале. Результаты дисперсионного анализа для прогнозирования возникновения осложнений после ORIF представлены в таблице 1.

При оценке результатов дисперсионного анализа были отобраны следующие показатели с наибольшим вкладом в дисперсию, а также те, которые имеют статистически значимую связь с возникновением осложнений в ближайшем послеоперационном периоде: с показателями базального значения уровня кислорода ТрОк (F = 24,699; p < 0,0001), уровня кислорода при 1-ой ОртПр (F = 40,408; p < 0,0001), плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр (F = 29,754; p < 0,0001), уровень кислорода 2-ой ОртПр (F = 31,453; p < 0,0001), разница уровней кислорода между базальным значением и 2-ой ОртПр (F = 15,084; p < 0,0001), плато уровня кислорода после 2-ой ОртПр (F = 28,350; p < 0,0001), а также с возрастом пациента на момент госпитализации (F = 7,311; p < 0,01), результаты ПДГ (F = 8,605; p < 0,01), ЛПИ (F = 10,434; p < 0,01), разница уровней кислорода между базальным значением и 1-ой ОртПр (F = 4,121; p < 0,05).

По результатам дискриминантного анализа окончательная модель прогнозирования возникновения осложнений после ORIF включала 7 показателей (табл. 2).

Таблица 1

Вклады показателей в дисперсию показателя вероятности возникновения осложнений после ORIF

Показатель	Обусловленная влиянием контролируемого фактора дисперсия	Обусловленная неконтролируемыми факторами дисперсия	F-критерий Фишера	Уровень значимости F-критерия Фишера, р
voz	333,6	3285,0	7,311	0,008547
rtr	4,9020	41,0185	8,6046	0,004495
abi	0,30896	2,13191	10,434	0,001865
torb	801,30	2336,16	24,6958	0,000004
toll	1144,658	2039,558	40,4084	0,000000
dtll	30,532	533,414	4,1212	0,046044
ponk	1418,58	3432,78	29,7537	0,000001
pall	2226,79	5097,33	31,4534	0,000000
dtrp	356,517	1701,767	15,08384	0,000226
pfin	1638,65	4161,72	28,3496	0,000001

Где: voz – возраст пациента на момент госпитализации, полных лет; rtr – ПДГ, ºС; abi – ЛПИ, отн. ед.; torb – базальные значения уровня кислорода при ТрОк, мм рт. ст.; toll – уровень кислорода при 1-ой ОртПр, мм рт. ст.; dtll – разница уровней кислорода между базальным значением и 1-ой ОртПр, мм рт. ст.; ponk – плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр, мм рт. ст.; pall – уровень кислорода 2-ой ОртПр, мм рт. ст.; dtrp – разница уровней кислорода между базальным значением и 2-ой ОртПр, мм рт. ст.; pfin – плато уровня кислорода после 2-ой ОртПр, мм рт. ст.

Таблица 2

Показатели, включённые в модель прогнозирования возникновения осложнений после ORIF

Показатель	Значение F-критерия	Уровень значимости показателя (p0)
rtr	0,236	0,30
abi	3,481	0,29
toll	2,690	0,21
ponk	7,190	0,07
pall	0,190	0,03
dtrp	0,740	0,14
pfin	21,067	0,08

Были получены следующие линейные классификационные дискриминантные функции:

F1 = -99,7797 + 28,8609*rtr + 93,4742*abi - 0,1600*toll -1,0444*ponk + 1,3016*pall - 2,0030*dtrp + 1,6116*pfin,

F2 = -94,9773 +29,4140*rtr +102,4331*abi - 0,4991*toll -0,3221*ponk +1,4669*pall - 2,2658*dtrp + 0,4620*pfin.

Функция F1 соответствует группе пациентов без осложнений после ORIF, функция F2 – пациентов с осложнениями после ORIF.

Полученная модель прогнозирования возникновения осложнений после ORIF статистически значима (критерий F (7,66) = 22,07; p0 < 0,00001).

В полученной дискриминантной модели самыми информативными для прогнозирования варианта возникновения осложнений после ORIF оказались показатели плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр ТрОк (p0 < 0,07) и уровень кислорода 2-ой ОртПр ТрОк (p0 < 0,03).

С целью прогнозирования возникновения осложнений после ORIF у пациента рассчитывают ПДГ после проведения ДИПТ. Далее проводят посегментарную манометрию с определением ЛПИ и ТрОк. По результатам ТрОк измеряют уровень кислорода при 1-ой ОртПр, плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр, уровень кислорода 2-ой ОртПр, разницу уровней кислорода между базальным значением и 2-ой ОртПр, плато уровня кислорода после 2-ой ОртПр. Затем, используя полученные значения, рассчитывают линейные классификационные дискриминантные функции по вышеприведенным формулам.

На следующем этапе сравнивают выявленные значения двух дискриминантных функций. На принадлежность пациента к соответствующей группе больных без осложнений или с осложнениями после ORIF перелома пяточной кости на фоне ХАННК указывает та функция, значение которой оказывается больше.

Качество дискриминантной модели оценено методом «складного ножа» дискриминантного анализа (табл. 3).

Таблица 3

Оценка качества рассчитанной дискриминантной модели

Показатель	Значение, %
Чувствительность	95,83
Специфичность	98,00
Эффективность	97,30
Уровень ложноотрицательных ответов	4,17
Уровень ложноположительных ответов	2,00

Значение эффективности полученной модели в 97,3 % доказывает высокую степень вероятности прогнозирования возникновения осложнений после ORIF пяточной кости.

Канонический анализ позволил получить каноническую линейную дискриминантную функцию (КЛДФ) с уровнем статистической значимости p₀< 0,001 (критерий χ ² - 82,63; df = 7). Оценена факторная нагрузка КЛДФ (табл. 4).

Таблица 4

Факторная нагрузка канонической функции

Показатель	Каноническая функция
rtr	-0,228036
abi	0,176761
toll	0,608104
ponk	0,514241
pall	0,711757
dtrp	0,550586
pfin	0,726307

КЛДФ рассчитывается по следующей формуле: КЛДФ = -0,69566 - 0,17158*rtr - 2,77896*abi + 0,10517*toll - 0,22406*ponk - 0,05126*pall + 0,08155*dtrp + 0,35659*pfin.

Данную каноническую функцию можно интерпретировать как фактор плато уровня кислорода после 2-ой ОртПр, так как она имеет наиболее тесную корреляционную связь с вышеуказанной канонической функцией (rxy = 0,73).

Анализ координат центроидов групп, матрицы факторной нагрузки классификационных переменных и коэффициентов канонической линейной дискриминантной функции выявил ряд факторов, свидетельствующих о высокой вероятности развития осложнений после ORIF, таких как высокое значение ПДГ, плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр, уровня кислорода 2-ой ОртПр, а также низкие значения уровня кислорода при 1-ой ОртПр, разницы уровней кислорода между базальным значением и 2-ой ОртПр, плато уровня кислорода после 2-ой ОртПр.

Для оценки риска развития осложнений после ORIF рассчитанное значение КЛДФ сравнивают с критическими значениями КЛДФ. КЛДФ менее -1,05 свидетельствует о высоком риске развития осложнений после ORIF; относительный риск (ОР), вычисленный после анализа матрицы наблюдений, выявлен при значении 29,8. В случае, если КЛДФ от -1,05 до 2,18, риск возникновения осложнений после ORIF умеренный (ОР = 20,9). Минимальный риск (ОР = 0,03) – при значениях КЛДФ более 0,42.

Для прогнозирования развития гнойных осложнений после остеосинтеза пяточной кости из расширенного латерального доступа на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и выполнения повторного хирургического вмешательства (ПХВ) была разработана дискриминантная модель прогнозирования нуждаемости в ПХВ.

Затем была оценена информативность каждого признака методом однофакторного дисперсионного анализа для отбора в группу наиболее информативных, которые будут включены в дискриминантную модель. Кроме этого была выполнена экспертная оценка признаков, а также апробированы различные модели с отличающимися наборами признаков.

Показатели, собранные в данном исследовании, измерялись как в количественной, так и порядковой шкале. На основании дисперсионного анализа определён вклад показателей в прогнозирование возникновения осложнений после ORIF пяточной кости (табл. 5).

При анализе результатов дисперсионного анализа были отобраны следующие показатели с наибольшим вкладом в дисперсию, а также те, которые имеют статистически значимую связь с возникновением нуждаемости в проведении ПХВ. Наиболее тесная связь выявлена с показателями базального уровня кислорода при ТрОк (F = 41,254; p < 0,0001), уровня кислорода при 1-ой ОртПр (F = 62,323; p < 0,0001), плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр (F = 44,569; p < 0,0001), уровня кислорода при 2-ой ОртПр (F = 85,380; p < 0,0001), разницей уровней кислорода между базальным значением и 2-ой ОртПр (F = 51,091; p < 0,0001), плато уровня кислорода после 2-ой ОртПр (F = 88,907; p < 0,0001). Несколько менее значимы такие показатели как ПДГ (F = 8,764; p < 0,01) и ЛПИ (F = 5,266; p < 0,05).

По результатам дискриминантного анализа окончательная модель прогнозирования возникновения осложнений после ORIF включала 7 показателей (табл. 6).

Таблица 5

Вклады показателей в дисперсию показателя вероятности ПХВ

Показатель	Обусловленная влиянием контролируемого фактора дисперсия	Обусловленная неконтролируемыми факторами дисперсия	F-критерий Фишера	Уровень значимости F-критерия Фишера, р
rtr	4,9830	40,9375	8,7640	0,004158
abi	0,16635	2,27451	5,266	0,024665
torb	1142,85	1994,60	41,254	0,000000
toll	1477,41	1706,81	62,3232	0,000000
ponk	1854,86	2996,50	44,569	0,000000
pall	3973,41	3350,71	85,380	0,000000
dtrp	854,325	1203,958	51,09100	0,000000
pfin	3204,92	2595,46	88,907	0,000000

Таблица 6

Показатели, включённые в модель прогнозирования возникновения нуждаемости в ПХВ

Показатель	Значение F-критерия	Уровень значимости показателя (p0)
rtr	0,264	0,61
abi	0,062	0,80
toll	8,574	0,005
ponk	2,560	0,11
pall	1,983	0,16
dtrp	3,003	0,09
pfin	0,152	0,70

Были получены следующие линейные классификационные дискриминантные функции:

F1 = -97,8556 + 29,7001*rtr + 101,6612*abi - 0,0459*toll -0,1662*ponk + 1,0880*pall-1,8754*dtrp + 0,5974*pfin,

F2 = -94,5315 + 29,2303*rtr + 100,7026*abi - 0,5313*toll -0,5118*ponk + 1,5190*pall-2,2998*dtrp + 0,6757*pfin.

Функция F1 соответствует группе пациентов, не требующих ПХВ, функция F2 – пациентов, требующих ПХВ.

Полученная модель прогнозирования нуждаемости в проведении ПХВ статистически достоверна (критерий F (7,66) = 6,232; p0 < 0,00001).

В полученной дискриминантной модели самым информативным показателем прогнозирования нуждаемости в проведении ПХВ оказался уровень кислорода первой ортопедической пробы (p0 < 0,01). Этот показатель имеет наибольшие отношения внутригрупповой и межгрупповой дисперсий.

С целью прогнозирования возникновения осложнений после ORIF у пациента рассчитывают ПДГ после проведения ДИПТ. Далее проводят посегментар-ную манометрию с определением ЛПИ и ТрОк. После определения базального уровня кислорода выполняют ОртПр, измеряя и фиксируя уровень кислорода на этапах проведения при 1-ой ОртПр, плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр, уровень кислорода 2-ой ОртПр, разницу уровней кислорода между базальным значением и 2-ой ОртПр, плато уровня кислорода после 2-ой ОртПр. После этого, используя значения, полученные из результатов анализа, рассчитывают классификационные линейные дискриминантные функции (КЛДФ) по вышеуказанным формулам.

Затем сравнивают расчетные значения двух дискриминантных функций. Функция, значение которой оказывается больше, указывает на принадлежность пациента к соответствующей группе больных, не нуждающихся или нуждающихся в ПХВ после ORIF пере- лома пяточной кости на фоне хронических нарушений кровообращения нижних конечностей (Патент РФ на изобретение № 2657945).

Для оценки качества рассчитанной дискриминантной модели использовался метод «складного ножа» дискриминантного анализа (табл. 7).

Таблица 7

Оценка качества рассчитанной дискриминантной модели

Показатель	Значение, %
Эффективность	93,24
Специфичность	87,50
Чувствительность	94,83
Уровень ложноположительных ответов	12,5
Уровень ложноотрицательных ответов	5,17

Эффективность полученной модели составила 93,24 %, что доказывает высокую степень вероятности прогнозирования нуждаемости в ПХВ после ORIF пяточной кости. Результатом канонического анализа явилась КЛДФ с уровнем статистической значимости p₀< 0,001 (критерий χ ² – 34,76; df = 7) (табл. 8).

Таблица 8

Факторная нагрузка канонической функции

Показатель	Каноническая функция
rtr	-0,425224
abi	0,468259
toll	0,921488
ponk	0,790722
pall	0,812994
dtrp	0,563001
pfin	0,771839

Данную каноническую функцию можно интерпретировать как фактор уровня кислорода при 1-ой ОртПр, так как она имеет наиболее тесную корреляционную связь с вышеуказанной канонической функцией (rxy = 0,92).

КЛДФ рассчитывается по следующей формуле:

КЛДФ = -2,92032 + 0,24117*rtr + 0,49211*abi +

0,24917*toll + 0,17745*ponk - 0,22125*pall +

0,21787*dtrp - 0,04021*pfin.

Анализ координат центроидов групп, матрицы факторной нагрузки классификационных переменных и коэффициентов канонической линейной дискриминантной функции выявил, что в пользу высокой вероятности нуждаемости в ПХВ свидетельствуют высокие значения уровня кислорода 2-ой ОртПр и плато уровня кислорода после 2-й ОртПр, а также низкие значения ПДГ, ЛПИ, уровня кислорода при 1 ой ОртПр, плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр и разницы уровней кислорода между базальным значением и 2-ой ОртПр.

Для оценки риска выполнения ПХВ после ORIF пяточной кости рассчитанное значение КЛДФ сравнивают с критическими значениями КЛДФ. При значении КЛДФ, меньшем -1,53, риск нуждаемости в ПХВ высок. Рассчитанный по результатам оценки имеющейся матрицы наблюдений ОР составил 25,8. Минимальный риск нуждаемости в ПХВ – при значениях КЛДФ более 0,42 (ОР = 0,03). При значениях КЛДФ в интервале от -1,53 до 0,42 – риск умеренный (ОР = 4,8).

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на широкое внедрение методов объективного обследования состояния периферического кровообращения, ряд авторов [14] продолжает рекомендовать мнемонические шкалы для выбора лечебной тактики при переломах пяточной кости и прогнозе осложнений, основанные на физикальном обследовании и антропологических данных.

Неудовлетворённость таким подходом побудила ряд исследователей к выработке критериев определения тактики лечения дискриминантным анализом и созданию прогностической модели [15]. Однако в качестве признаков дискриминантной модели эти авторы выбрали показатели СОЭ, гемоглобина, интерпретации УЗДС, показатели систолического артериального давления и другие характеристики, крайне далекие от объективной оценки периферического кровотока, а наблюдения не были дифференцированы по характеру травмы и последующему вмешательству.

Наиболее близко в выработке параметрических критериев подошли исследователи [12], указывающие на эффективность транскутанной оксиметрии. Прогностическая эффективность транскутанной оксиметрии была изучена достаточно подробно, но не исследовалась прицельно в отношении закрытых внутрисуставных переломов пяточной кости и проигрывает в прогностической эффективности моделям, включающим и другие параметры, кроме последней.

Проведение исследования с использованием транскутанной оксиметрии, дистанционной инфракрасной полипозиционной термометрии и посег-ментарной манометрии позволило провести дисперсионной анализ в отношении 69 пациентов с 74 закрытыми внутрисуставными переломами пяточной ко сти, которым выполнен внутренний остеосинтез, и получить 2 модели: первая – с уровнем статистической значимости p₀< 0,001 ( χ ² – 82,63; df = 7), с прогностической эффективностью 97,3 %, позволяющая прогнозировать развитие воспалительных и гнойных о сложнений в ближайшем послеоперационном периоде; вторая – с уровнем статистической значимости p₀< 0,001 ( χ ² –34,76; df = 7) с прогностической эффективностью 93,24 %, позволяющая определять вероятность развития в ближайшем послеоперационном периоде осложнений, требующих ПХВ.

ВЫВОДЫ

Предложенный способ прогнозирования развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после внутреннего остеосинтеза пяточной кости позволяет на основании вычисления ПДГ, ЛПИ и проведения ТрОк с высокой эффективностью (97,3 %) оценить риск развития осложнений. Предложенная дискриминантная модель прогнозирует нуждаемость в повторных хирургических вмешательствах с эффективностью 93,24 %, определяя целесообразность оперативного лечения с применением расширенного латерального доступа.