Прогностическое значение острого повреждения почек у больных инсультом

Введение. Острое повреждение почек (ОПП) осложняет течение инсульта у 11,6– 31 % больных [1–4]. Летальность и инвалидизация после инсульта остаются на достаточно высоком уровне, несмотря на вектор здравоохранения, направленный на снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний [5–7]. Инсульт является третьей по значимости причиной инвалидности в мире [8, 9], поэтому большой интерес вызывают факторы, влияющие на инвалидность, и возможности их коррекции. Наличие ОПП взаимосвязано с неблагоприятным прогнозом у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая инсульт [10–13]. Так, развитие ОПП у больных с инсультом ассоциируется с увеличением летальности [1, 2, 14], сроков стационарного лечения [12, 13, 14], инвалидизации [1, 13, 15] и экономических затрат здравоохранения [13, 15]. При этом остается неясным влияние тяжести ОПП на отдаленные исходы инсульта.

Цель исследования. Определение влияния острого повреждения почек у больных инсультом на годовую выживаемость.

Материалы и методы. Проведено нерандомизированное открытое проспективное исследование в параллельных группах. Критерии включения и исключения представлены в дизайне исследования на рис. 1. В работу вошло 272 пациента с инсультом, госпитализированных в отделение неврологии для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения Тольяттинской городской клинической больницы № 2 им. В.В. Баныкина. Среди них было 143 (53 %) мужчины и 129 (47 %) женщин. Средний возраст больных составил 66,7±11,6 года. Ишемический инсульт выставлен у 220 (81 %) больных, геморрагический – у 52 (19 %).

Клиническая характеристика больных с инсультом представлена в табл. 1, неврологическая характеристика больных с ишемиче- ским и геморрагическим инсультами – табл. 2 и табл. 3 соответственно.

Пациенты, госпитализированные в отделение для лечения больных с ОНМК / Patients admitted under the care of a stroke unit N = 329

Пациенты с инсультом, умершие в течение первых суток / Stroke patients who died within 24 hours N = 9

Пациенты с инсультом c невизуализированным очагом ишемии по MCKT/MPT / Stroke patients with an ischemic site non-determined by MSCT / MRI N = 25

Пациенты с инсультом, переведенные в нейрохирургическое отделение в течение 48 часов / Stroke patients transferred to the neurosurgical unit within 48 hours N =9

Пациенты с инсультом, в сочетании с острым коронарным синдромом, терминальной стадией почечной недостаточности, тяжелыми нарушениями функции печени, онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией стадии СПИД, беременностью / Stroke patients with concurrent conditions (acute coronary syndrome, end-stage renal disease, severe liver dysfunction, cancer, HIV/AIDS, pregnancy)

N = 14

Пациенты, включенные в исследование / Patients included in the study

№272

Диагностика ОПП по критериями KDIGO, 2012 / Diagnosis of AKI according to KDIGO, 2012

Анализ летальность в течение 12 месяцев/12-month mortality analysis

№216

Рис. 1. Дизайн исследования

Fig. 1. Research design

Характеристика больных с инсультом

Таблица 1

Table 1

Characteristics of stroke patients

Показатели Parameters	Больные инсультом, n=272 Stroke patients, n=272
Пол: мужчины, n (%) / men, n (%) женщины, n (%) / women, n (%)	143 (53) 129 (47)
Средний возраст, лет Mean age, years	66,7±11,6
Артериальная гипертензия в анамнезе, n (%) History of arterial hypertension, n (%)	265 (97,4)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) History of myocardial infarction, n (%)	46 (17)
Инсульт в анамнезе, n (%) History of stroke confirmed by CT, n (%)	71 (26)

Показатели Parameters	Больные инсультом, n=272 Stroke patients, n=272
Транзиторная ишемическая атака в анамнезе, n (%) History of transient ischemic attack, n (%)	19 (7)
Сахарный диабет, n (%) Diabetes mellitus, n (%)	49 (18)
Хроническая сердечная недостаточность до госпитализации, n (%) Chronic heart failure before hospitalization, n (%) -    стадия I / stage 1 -    стадия II / stage 2 -    стадия III / stage 3 -    стадия IV / stage 4	153 (63) 29 (10,7) 107 (39) 36 (13) 1 (0,4)
Фибрилляция предсердий, n (%) Atrial fibrillation, n (%)	123 (45)
Индекс коморбидности Чарлсон, баллов (M±SD) Charlson comorbidity index, points (M±SD)	5,1±2,0

Таблица 2

Table 2

Неврологическая характеристика больных c ишемическим инсультом

Neurological characteristics of ischemic stroke patients

Показатели Parameters	Больные с инсультом, n=220 Stroke patients, n=220
Подтип по ТОАST, n (%) / Subtype by TOAST, n (%) - атеротромботический / atherothrombotic - кардиоэмболический / cardioembolic - лакунарный / lacunar -    другой этиологии / other etiology -    неуточненный / unspecified	68 (31) 81 (36,8) 2 (0,9) 4 (1,8) 65 (29,5)
Локализация очага, n (%) / Focus site, n (%) -    пСМА / rMCA -    лСМА / lMCA -    пСМА+лСМА / rMAC+lMCA -    ВББ / VBI	98 (44,5) 92 (41,8) 11 (5) 19 (8,6)
Шкала NIHSS, баллов (Me, ИКР) / NIHSS scale, points (Me, IKR)	9 [5–18]

Таблица 3

Table 3

Неврологическая характеристика больных с геморрагическим инсультом

Neurological characteristics of hemorrhagic stroke patients

Показатели Parameters	Больные инсультом, n=52 Stroke patients, n=52
Локализация очага / Focus site: -    правая гемисфера, n (%) / right hemisphere, n (%) -    левая гемисфера, n (%) / left hemisphere, n (%) -    задняя черепная ямка, n (%) / posterior cranial fossa, n (%) -    субарахноидальное кровоизлияние, n (%) / subarachnoid hemorrhage, n (%)	22 (42,3) 20 (38,5) 4 (7,7) 6 (11,5)
Шкала NIHSS, баллов, (Me, ИКР) / NIHSS scale, points (Me, IKR)	14 [5–23]

Инсульт диагностировали согласно рекомендациям Европейской инсультной организации (ESO, 2008) [16], Американской инсультной ассоциации (ASA) [17] и приказа Минздравсоцразвития России № 584-н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».

Очаг инсульта был нейровизуализирован во время госпитализации или при аутопсии у всех больных. Патогенетический вариант ишемического инсульта определялся в соответствии с критериями TOAST (TrialofOrg 10172 in Acute Stroke Treatment) [18].

Острое повреждение почек диагностировали и классифицировали согласно «Рекомендациям KDIGO» (Kidney Disease: Improving Global Outcomes Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury, 2012) [19].

При снижении креатинина сыворотки в ходе госпитализации по сравнению с креатинином при поступлении диагностировано догоспитальное ОПП. При развитии ОПП в стационаре диагностировано госпитальное ОПП.

Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали и классифицировали согласно «Рекомендациям KDIGO» (2012) [20]. Хроническую сердечную недостаточность (ХСН) диагностировали и классифицировали согласно рекомендациям Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского общества терапевтов (2013) [21]. Данные о наличии ХБП и ХСН получены из амбулаторной карты.

Выраженность неврологического дефицита при поступлении и динамика восстановления оценены с использованием шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [22]. На момент выписки выделяли легкую степень тяжести состояния (менее 7 баллов по шкале NIHSS), среднюю степень (от 7 до 14 баллов по шкале NIHSS) и тяжелую (более 14 баллов по шкале NIHSS) [23].

Летальность у больных с инсультом в период стационарного лечения составила 20,6 %. Срок проспективного наблюдения за больными с инсультом, выписанными из стационара, составил 1 календарный год. В ходе ис- следования проанализирована годовая летальность больных с учетом наличия ОПП и в зависимости от типа инсульта.

Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica v. 10,0. Проверка гипотез о виде распределения проведена с помощью критерия Shapiro–Wilk. Достоверность различий между параметрами при нормальном распределении оценивалась по t-критерию Стьюдента для связанных и несвязанных переменных или по Mann–Whitny U-test. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде M±SD. Проведен однофакторный корреляционный анализ (Pearson или Spearmen). Для качественных признаков выполнен анализ таблиц сопряженности с использованием χ2 Пирсона (поправка Yates) и критерия Фишера.

Логистический регрессионный анализ использован для прогнозирования вероятности развития событий. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение Острое повреждение почек диагностировано у 89 (32,7 %) больных инсультом. Из стационара выписано 32 пациента с геморрагическим инсультом (7 с ОПП и 25 без ОПП), а также 184 – с ишемическим инсультом (52 с ОПП и 132 без ОПП).

За 12 мес. наблюдения за больными инсультом, выписанными из стационара, умерло 45 (20,8 %) пациентов. Годовая летальность у больных с инсультом была ассоциирована с ОПП в анамнезе: 26 (44 %) чел. с ОПП против 19 (12,1 %) без ОПП (χ²=27,7; p<0,001). Относительный риск (ОР) смерти в течение 12 мес. после перенесенного инсульта составил 3,7 (95 % ДИ 2,2–6,2, p<0,001) у больных с ОПП в сравнении с больными без ОПП.

Годовая летальность не была связана с тяжестью ОПП: 18 (48,6 %) чел. с 1 стадией и 8 (38,1 %) чел. со 2 стадией (χ²=3,84; p=0,43). Риск летального исхода в течение года после перенесенного инсульта выше у больных возрасте 75 лет и старше (ОР 3,8, 95 % ДИ 2,3– 6,3, p<0,001) по сравнению с пациентами младше 75 лет. Летальность больных с ОПП женского и мужского пола не различалась: 11 (47,8 %) и 14 (40,0 %) соответственно (χ²=0,4, р=0,5).

В течение 1-го года у больных с геморрагическим инсультом летальный исход развился у 2 (6,3 %) пациентов, у больных с ишемическим инсультом – у 43 (23,4 %). Выполнен анализ летальности в зависимости от типа инсульта и наличия ОПП (рис. 2). Годовая летальность у больных с ишемическим инсуль- том была ассоциирована с ОПП в анамнезе: 26 (50,0 %) чел. с ОПП, против 17 (19,5 %) без ОПП (χ²=28,7; p<0,001). У больных с геморрагическим инсультом такая закономерность не выявлена: 1 (16,7 %) чел. с ОПП против 1 (3,7 %) без ОПП (χ²=1,4; p=0,2).

• ■ Инсульт с ОПП / stroke with AKI

  

  Рис. 2. Острое повреждение почек, тип инсульта и годовая летальность

  
  

Fig. 2. Acute kidney injury, type of stroke, and 1-year mortality

С целью определения факторов, влияющих на годовую летальность, проведен многофакторный регрессионный анализ при ишемическом и геморрагическом инсульте. В качестве зависимой переменной была включена летальность. В табл. 4 представлены факторы, ассоциированные с летальным исходом в течение года после ишемического инсульта. Годовая летальность у больных после ишемического инсульта ассоциирована с возрастом 75 лет и старше, наличием до инсульта ХБП, ХСН II–IV функционального класса, сахарным диабетом 2 типа, ОПП во время госпитализации по поводу инсульта и тяжестью ин-

сульта не менее 7 баллов при выписке (шкала National Institutes of Health Stroke Scale).

Многофакторный регрессионный анализ у больных после геморрагического инсульта показал наличие прямой независимой связи между летальным исходом в течение года и возрастом 75 лет и старше, а также инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа. Независимая статистически значимая связь между ОПП, ХБП, ХСН II–IV функциональных классов в анамнезе и летальным исходом в течение года после геморрагического инсульта в многофакторном анализе не прослеживалась (табл. 5).

Таблица 4

Table 4

Результаты многофакторного регрессионного анализа по оценке прогностического влияния клинических параметров на годовую летальность у больных после ишемического инсульта

Results of multivariate regression analysis according to prognostic effect of clinical parameters on 12-month mortality in ischemic stroke patients

Note. Model determination coefficient (R2) =0.5.

Независимая переменная Independent variable	Зависимые переменные Dependent variables	β	t	p
Годовая летальность 12-month mortality	ОПП во время госпитализации AKI during hospitalization	0,5	6,3	<0,001
	NIHSS ≥7 баллов при выписке из стационара NIHSS ≥7 points at discharge from hospital	0,3	5,7	<0,001
	СД 2 типа Diabetes type 2	0,3	4,6	<0,001
	Возраст ≥75 лет Age ≥75 years	0,2	3,4	<0,001
	ХБП в анамнезе History of CKD	0,18	2,0	0,04
	ХСН II–IV ФК в анамнезе History of CHF II–IV FC	0,14	2,8	0,004

Примечание. Коэффициент детерминации модели (R2) равен 0,5.

Таблица 5

Table 5

Результаты многофакторного регрессионного анализа по оценке прогностического влияния клинических параметров на годовую летальность у больных после геморрагического инсульта

Results of multivariate regression analysis according to prognostic effect of clinical parameters on 12-month mortality in hemorrhagic stroke patients

Независимая переменная Independent variable	Зависимые переменные Dependent variables	β	t	p
Годовая летальность 12-month mortality	ОПП во время госпитализации AKI during hospitalization	-0,007	-0,04	0,96
	NIHSS ≥7 баллов при выписке из стационара NIHSS ≥7 points at discharge from hospital	0,2	0,8	0,4
	СД 2 типа Diabetes type 2	0,35	2,8	0,008
	Возраст ≥75 лет Age ≥75 years	0,16	2,2	0,03
	ХБП в анамнезе History of CKD	-0,01	-0,1	0,9
	Инфаркт миокарда в анамнезе History of myocardial infarction	0,76	4,2	<0,001
	ХСН II–IV ФК в анамнезе History of CHF II–IV FC	0,1	0,87	0,39

Примечание. Коэффициент детерминации модели (R2) равен 0,5.

Note. Model determination coefficient (R2) = 0.5.

Таким образом, острое повреждение почек влияет на годовую летальность независимо от возраста, ХСН II–IV ФК в анамнезе, тяжести инсульта по шкале NIHSS, наличия сахарного диабета 2 типа в анамнезе у больных с ишемическим инсультом, но не с геморрагическим.

По результатам нашей работы ОПП диагностировано у 32,7 % больных инсультом. По данным метаанализа, проведенного A. Zor-rilla-Vacaetal [2] в 2018 г., общий показатель распространенности ОПП для всех типов инсульта составил 11,6 %. Следует отметить, что в метаанализ вошли исследования, выполненные до выхода «Рекомендаций KDIGO» (2012) по диагностике и лечению ОПП [19], что могло повлиять на показатель частоты ОПП.

В нашей работе ОПП имело прогностическое значение для годовой летальности от всех причин у больных с ишемическим инсультом. Следует отметить, что в отличии от нашего исследования в работе F. Grosjean et al. ОПП не влияло на выживаемость в период наблюдения 19,2 мес. [1]. Однако в исследовании S. Srisilpa et al. ОПП и пожилой возраст были независимыми предикторами летального исхода в течение 3 мес. у больных с ишемическим инсультом [25]. По результатам многоцентрового исследования больных с геморрагическим инсультом и высоким артериальным давлением ОПП было связано с более

высокими показателями смертности или инвалидности через 3 мес. [26].

Только в одном исследовании изучалась взаимосвязь между ОПП после инсульта и отдаленными сердечно-сосудистыми событиями. Вероятность сердечно-сосудистого события в течение 10-летнего периода была выше в группе с ОПП. Кроме того, вероятность 10-летней смертности увеличивалась с тяжестью ОПП [27].

По нашим данным, риск смерти в течение 12 мес. не зависел от тяжести ОПП в анамнезе, что не совпадает с результатами работы G. Tsa-galisetal [27]. Однако исследование G. Tsaga-lisetal было проведено до выхода «Рекомендаций KDIGO» (2012). Таким образом, в исследование не вошли больные с нетяжелым ОПП (1 стадия по KDIGO).

Заключение. Острое повреждение почек, развившееся в остром периоде инсульта, повышает годичную летальность у больных с ишемическим инсультом, но не с геморрагическим. Риск летальности выше у больных 75 лет и старше, гендерных различий не наблюдается. Определение вклада ОПП в прогноз больных с инсультом поможет обеспечить более точную детализацию факторов риска, прогнозирование исходов и в результате будет способствовать формированию оптимальных диагностических и терапевтических стратегий, применимых для данных пациентов.