Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности на основе маркеров эндотелиальной дисфункции, децидуализации, апоптоза и клеточной пролиферации

¹Введение. Исследования последних лет показали, что единственным реальным путем профилактики тяжелых осложнений гестации, перинатальной патологии и смертности является своевременное прогнозирование, ранняя диагностика и коррекция патологического течения беременности [1].

Согласно современным представлениям, в формировании и функционировании фетоплацентарно-го комплекса важная роль отводится оптимальному влиянию взаимозависимых ангиогенных факторов, факторов роста и запрограммированной клеточной гибели, регуляторов биоактивности инсулиноподобных факторов роста в плаценте [2, 3]. Для разработки новых подходов к прогнозированию и диагностике плацентарной недостаточности (ПН) и степени ее тяжести у беременных женщин, основанных на комплексной динамической оценке эндотелиальной дисфункции, децидуализации стромальных клеток, таких общебиологических энергозависимых феноменах, как клеточная пролиферация и апоптоз, нами проведено проспективное обследование беременных женщин группы высокого риска по реализации тяжелых форм ПН в динамике гестации с последующим ретроспективным анализом полученных данных с учетом клинического течения беременности, перинатальных исходов и результатов морфологического исследования последа.

Цель исследования: оценить прогностические и диагностические возможности маркеров эндотелиальной дисфункции, децидуализации, апоптоза и клеточной пролиферации в отношении реализации плацентарной недостаточности различной степени тяжести.

Методы. Для решения поставленной цели с применением ранее разработанной прогностической шкалы факторов риска развития тяжелых форм ПН [4] была сформирована группа наблюдения, состоящая из 154 беременных женщин, которым в сроки 18-24 недели и 28-38 недель гестации проведено

определение в крови содержания маркеров эндотелиальной дисфункции (МЭД) – индекса цитотоксичности антиэндотелиальных антител (ИЦ АЭАТ) по технике перекрестной пробы с моноцитами [5], уровня общего IgE [6]; маркера децидуализации стромальных клеток (МД) – плацентарного альфа-1-микроглобулина (ПАМГ – плацентарный белок, характеризующий состояние материнской части плаценты, регулятор биоактивности инсулиноподобных факторов роста [3]); маркеров апоптоза (МА) – лимфоцитов с фенотипом CD95+ (FasR (CD95) – мембранный рецептор инициации апоптоза системы FasR – FasL [7, 8]) и фактора некроза опухоли альфа (ФНОб – «лиганд смерти» и провоспалительный цитокин семейства фактора некроза опухолей [9]); маркера клеточной пролиферации – фактора роста плаценты (ФРП – разновидность сосудисто-эндотелиального фактора роста [10]).

Уровень перекрестных антител к моноцитам и эндотелиальным клеткам (АЭАТ) в сыворотке крови беременных определялся по стандарту Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (США) – технике перекрестной пробы. Цитотоксическое действие сыворотки (ИЦ АЭАТ) оценивалось по следующей шкале: до 10% разрушенных клеток – результат отрицательный, 10-20% – слабоположительный, 20-50% – положительный, 50-100% – резко положительный [5]. Идентификацию лимфоцитов с фенотипом СД95+ осуществляли стандартным методом иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов человека, меченных FITSFab-фрагментами антимыши-ных иммуноглобулинов. Относительное количество СД95+лимфоцитов определяли на проточном цитометре BectonDickinsonFACSCalibur. Уровни общего IgE, ПАМГ, ФНОб и ФРП в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов [6]. Гистологические срезы плацент изучали светооптически и телеметрически с помощью видеокамеры ССД-КОСОМ-КСС-310РД и светового микроскопа NiconALPHAPHOT-2-YS2-H

(Japan). Всем беременным в динамике гестации проводилось ультразвуковое сканирование по трансабдоминальной методике на аппарате «PhilipsTangens» с цветовым допплеровским картированием [11].

Сроки обследования были выбраны с учетом того, что первый триместр и начало второго триместра характеризуются выраженными сосудистыми повреждениями, связанными с формированием гемохориального типа плацентации, ростом и дифференцировкой русла кровообращения плода (фе-тализация плаценты), совершенствованием поверхностных структур синтициотрофобласта, инвазией цитотрофобласта в спиральные артерии. В этот период физиологической беременности происходят значительные адаптационные процессы во всех звеньях регуляции (иммунной, эндокринной, нервной и других систем), что создает серьезные трудности в интерпретации показателей гомеостаза [2].

Период с 18-й по 24-ю неделю характеризуют стабилизация маточно-плацентарной системы, замедление роста матки, некоторое снижение активности компенсаторных и защитных реакций организма, иммунной системы здоровой беременной женщины. На этом фоне фиксация отклонений от физиологического течения гестации («нормы беременности») более доступна и очевидна. Имеется возможность проведения персонифицированных профилактических мероприятий [1]. Период с 28-й по 38-ю неделю выбраны в связи с тем, что на этом этапе ПН реализуется клинически и важна оценка степени ее тяжести, состояния плода. Необходимо продолжать превентивные мероприятия для снижения риска реализации тяжелых форм ПН, внутриутробного страдания плода [12].

Ретроспективно с учетом клинического течения беременности из 154 женщин были сформированы две группы сравнения: I группу составили 109 женщин с ПН; II группу 45 женщин с ПН в сочетании с гестозом и экстрагенитальной патологией.

Распределение беременных в зависимости от степени тяжести гестоза проводилось по шкале Goek и Г.М. Савельевой, рекомендованной МЗ СССР (1987). Во II группе сравнения гестоз диагностирован в 100% случаев (легкой степени – у 40 (88,9%) беременных; средней степени – у 5 (11,1%) беременных), причем сочетанный гестоз имел место у 31 (68,9%) женщины. Фоновые экстрагенитальные заболевания были представлены хроническим пиелонефритом (6 случаев – 13,3%), НЦД по гипертоническому и смешанному типам (14-31,1%), гипертонической болезнью (3-6,7%), сахарным диабетом (2-4,4%), хроническим бронхитом (6-13,3%).

Контрольную группу (III группа) составили 30 здоровых беременных женщин, обследованных в аналогичные I и II группам сравнения сроки. Для диагностики ПН в период гестации использовался алгоритм обследования, включающий УЗИ фетоплацентарно-го комплекса, УЗДГ кровотоков в маточных артериях и артерии пуповины, КТГ, результаты клинического обследования [11]. Ретроспективно уровни МЭД, МД, МА, ФРП в крови сопоставлялись со степенью тяжести ПН (компенсированная – КПН, субкомпен-сированная – СПН, декомпенсированная – ДПН), верифицированной морфологическим исследованием плаценты с учетом критериев, разработанных А.П. Миловановым [13].

Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере AMD Athlon II в среде Windows XP с использованием программы Microsoft Office Excel 2003, статистического паке- та Statistica 6.0 фирмы STATSOFT. Весь полученный числовой материал подвергался статистической обработке с заданной надежностью 95% или уровнем значимости (P) 0,05. Оценка значимости различий средних арифметических значений (M±д, где М – среднее арифметическое значение, д – сигмальное отклонение от М) проводилась с помощью критерия Стъюдента, возможность использования которого определялась критерием Фишера–Снедекора. Степень корреляционной связи оценивалась по величине коэффициента корреляции «r» по системе Кендалл: r<0,1 – связь отсутствует; 0,1≤r<0,3 – слабая степень связи; 0,3≤r<0,6 – умеренная степень связи; 0,6≤r<1,0 – сильная степень связи. Для расчета необходимого количества измерений (случаев) и получения достоверных результатов применялся метод математического планирования [14].

Для оценки прогностической и диагностической значимости предлагаемого диагностического комплекса были рассчитаны чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов, диагностическая точность методов прогнозирования и диагностики ПН. Чувствительность (Sn) – вероятность позитивного теста у лиц с наличием заболевания: Sn=TP/Д+ Ч 100, где TP – число истинно положительных ответов, Д+ – число истинно положительных и ложноотрицательных ответов. Специфичность (Pp) – вероятность отрицательного результата у лиц с отсутствием заболевания: Pp=TN/Д_ Ч 100, где TN – число истинно отрицательных ответов, Д – число ложноположительных и истинно отрицат_ельных ответов. Точность (Ex) – пропорция правильных результатов среди всех обследованных лиц: Ex= (TP+TN)/NЧ100, где N – число всех обследованных лиц. Прогностичность результатов оценивалась исходя из преваленса частоты признака в исследуемой группе пациентов: PV+=TP/ T+Ч100; PV =TN/T Ч100. Критерий PV+ напрямую показывает, на_ скольк_о велика вероятность болезни при положительных результатах исследования, а критерий PV – насколько велика вероятность отсутствия болезни_ при отрицательных результатах [14].

Результаты. С огласно полученным данным, ПН в группе высокого риска развития тяжелых форм ПН имела место в 100% случаев, причем КПН составила 15,6% (24 случая), СПН – 14,3% (22 случая), ДПН – 70,1% (108 случаев). Из 154 беременных группы высокого риска реализация СПН и ДПН составила 84,4% (130 беременных).

Результаты исследования МЭД, МД, МА, ФРП в сравниваемых группах в сроке 18-24 недели гестации представлены в табл. 1 и 3.

В середине II триместра гестации параметры ИЦ АЭАТ и общего IgE у беременных I группы достоверно отличаются от контроля (P<0,05) лишь при СПН и ДПН (см. табл. 1). Увеличение по сравнению с контролем ИЦ АЭАТ произошло в 2 раза для СПН и в 4 раза для ДПН, общего IgE в 1,2 раза для СПН и в 1,4 раза для ДПН.

Во II клинической группе в сроке 18-24 недели МЭД достоверно (P<0,05) отличаются от данных контрольной группы независимо от степени тяжести ПН (см. табл. 1). При этом более высокие показатели, достоверно отличающиеся от КПН (P<0,05), отмечены при ДПН: ИЦ АЭАТ выше в 4 и 1,6 раза, уровень IgE – в 1,4 и 1,2 раза соответственно данным контроля и по КПН.

Полученные данные по МЭД во II триместре беременности в сравниваемых группах можно интер- претировать следующим образом. Эндотелиальная дисфункция на ранних этапах беременности характерна для многих осложнений гестации (гестоза, ПН, ВЗРП, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, угрозы прерывания беременности) [1, 2, 8]. Вследствие этого МЭД у беременных с последующей реализацией ПН изолированно и на фоне гестоза достоверно отличались в обеих группах сравнения от контрольных значений. В данную закономерность не укладывается подгруппа I группы с КПН, что можно объяснить минимальными сосудистыми изменениями в данном сроке беременности.

В связи с отсутствием строгой специфичности в отношении изученных осложнений беременности (гестоз, ПН) МЭД для прогнозирования ПН следует применять лишь в комбинации с другими показателями. В некоторой степени исключение составляет ДПН как в сочетании с гестозом, так и без него, так как в сравниваемых группах МЭД достоверно не отличаются при реализации ПН данной степени тяжести (P<0,05) (табл. 1, 3): ИЦ АЭАТ – 35,7±4,0% и 38,5±3,9%; уровень IgE – 349±13 нг/мл и 356±11 нг/ мл – соответственно I и II клиническим группам.

Следовательно, уровень МЭД в крови беременных группы высокого риска по ПН достоверно изменяется во II триместре беременности, но применять их для прогнозирования ПН и ее тяжелых форм следует в комбинации с другими маркерами.

В 18-24 недели гестации содержание в периферической крови лимфоцитов с фенотипом CD95+, концентрации ПАМГ, ФНОб и ФРП у беременных достоверно не отличаются (P>0,05) между собой в сравниваемых клинических группах, но имеются достоверные (P<0,05) отличия с группой контроля (см. табл. 1, 3). Это указывает на то, что данные параметры являются специфичными для оценки состояния плаценты. Учитывая данное обстоятельство, применение изученных тестов может позволить прогнозировать ПН и ее тяжелые формы (СПН, ДПН), что важно при составлении индивидуальной программы превентивных мероприятий и контроля их эффективности (см. табл. 3). Комплексное тестирование на выделение группы высокого риска по тяжелым формам ПН обосновано тем, что в ранние сроки может преобладать то или иное патогенетическое звено развития данного осложнения беременности (нарушение ангиогенеза, децидуализации и регулирующего действия ростовых факторов, эндотелиальная дисфункция, нарушение процессов апоптоза, клеточной пролиферации и др.) [2, 9, 11].

Результаты исследования МЭД, МД, МА, ФРП в сравниваемых группах в сроке 28-38 недель гестации представлены в табл. 2 и 3. Учитывая неспецифич-ность показателей, характеризующих эндотелиальную дисфункцию у беременных женщин с осложненным течением гестации, проводили количественную оценку МЭД в отношении возможности диагностики тяжелых форм ПН (СПН, ДПН).

Анализ уровней ИЦ АЭАТ и общего IgE у беременных с ПН в III триместре гестации показал достоверные их отличия (P<0,05) независимо от степени тяжести ПН от данных контрольной группы: при КПН, СПН, ДПН ИЦ АЭАТ превышает контрольные значения соответственно в 1,6 , 2,4 , 3,6 раза; уровень общего IgE – в 1,2 , 1,3 , 1,6 раза (табл. 2, 3). При этом, несмотря на некоторую разницу между показателями I и II клинических групп (ПН без гестоза и в сочетании с гестозом), прослеживается четкая зависимость изученных показателей от степени тяжести ПН. Дан- ная закономерность, согласно полученным данным, позволяет оценивать степень эндотелиальной дисфункции у беременных с осложненным течением гестации (ПН, гестоз) и выделять группу беременных с тяжелыми формами ПН (для СПН характерны уровни ИЦ АЭАТ и общего IgE – 39,3±4,0% и 414±11 нг/мл; для ДПН – 60,1±6,9% и 509±31 нг/мл соответственно). Кроме того, изученные МЭД могут быть использованы для оценки эффективности профилактических и лечебных мероприятий. В III триместре физиологической и осложненной ПН беременности выявлены достоверные различия в содержании периферических лимфоцитов, экспрессирующих антиген активации запрограммированной клеточной гибели CD95 (см. табл. 2, 3).

Согласно полученным данным, содержание лимфоцитов CD95+ у беременных контрольной группы составило 21,9±2,1% (разброс 17–26%), что достоверно (P<0,05) отличается от их уровня в группах женщин с ПН: в I группе средний показатель составил 53,3±5,1% (разброс 30–70%), во II группе 57,1±5,2% (разброс 33-76%). При этом статистический анализ не выявил достоверных различий (P>0,05) между беременными с ПН без гестоза и ЭГП и беременными, у которых ПН развилась на фоне указанных осложнений. Данное обстоятельство указывает на связь повышения содержания лимфоцитов CD95+ с ПН, а не с другой патологией. Среднее значение показателя у беременных с ПН (I и II групп) составило 55,7±5,8% (разброс 30-76%). Содержание лимфоцитов с фенотипом CD95+ в зависимости от степени тяжести ПН представлено в табл. 2, 3.

Отмечено, что имеется сильная и средней силы положительная корреляционная связь между уровнем лимфоцитов CD95+ периферической крови беременных и степенью тяжести ПН: при компенсированной ПН средний уровень лимфоцитов составил 36,6±3,3% (r=0,66); при субкомпенсированной ПН – 52,6±3,5% (r=0,81); при декомпенсированной ПН – 68,5±3,8% (r=0,92). Различия между полученными значениями достоверны (P<0,05) во всех группах с ПН различной степени тяжести, при этом разброс показателей составил соответственно степени тяжести ПН 30-42; 47-58; 63-76%.

Выявление Fas антигена (CD95) на мембране иммунокомпетентных клеток, индуцированного цито- и синтициотрофобластом, свидетельствует о готовности клеток к апоптозу, их элиминации из организма в случае вступления в процесс запрограммированной клеточной гибели, что снижает иммунопатологические реакции иммунокомпетентных клеток на фето-плацентарный комплекс [8, 9].

Если уровень лимфоцитов, экспрессирующих Fas/ APO-1/CD95-рецептор, зависит от состояния цито- и синтициотрофобласта (плодовой части плаценты), индуцирующих апоптоз лимфоцитов [7, 8], то характер изменений в децидуальной оболочке (материнской части плаценты) можно оценить по содержанию ПАМГ в сыворотке крови беременных женщин [3].

Концентрация ПАМГ в III триместре осложненной ПН беременности свидетельствует о достоверных отличиях показателя при ПН, особенно при ее тяжелых формах, от данных по физиологической гестации: при КПН уровень МД превышает контрольные значения в 2,9 раза, при СПН – в 5,3 раза, при ДПН – в 6,5 раза. При этом отсутствие достоверных различий между I и II группами сравнения (P<0,05) указывает на специфичность данного маркера в отношении ПН (см. табл. 2).

Таблица 1

Содержание маркеров эндотелиальной дисфункции, дицидуализации, апоптоза и клеточной пролиферации у беременных групп сравнения в сроке 18-24 недели беременности (M±д)

Показатель	I группа – беременные с плацентарной недостаточностью различной степени тяжести (n=109)				II группа – беременные с плацентарной недостаточностью различной степени тяжести на фоне гестоза и экстрагенитальной патологии (n=45)				Группа контроля (n=30)
	КПН (n=15)	СПН (n=13)	ДПН (n=81)	среднее значение показателя (n=109)	КПН (n=9)	СПН (n=9)	ДПН (n=27)	среднее значение показателя (n=45)
ИЦ АЭАТ, %	12,1±3,6	18,6±3,9*	35,7±4,0*,**	30,2±4,3*	24,1±4,1*	29,2±3,3*	38,5±3,9*,**	33,7±4,2*	9,8±3,2
IgE, нг/мл	263±21	305±15*	349±13*,**	334±16*	299±13*	326±18*	356±11*,**	342±14*	251±22
ПАМГ, нг/мл	43,1±3,6 *	59,3±4,2 *,**	72,5±6,3 *,**	64,8±4,5 * (35-80)	46,2±3,8 *	63,5±4,4 *,**	78,1±6,9 ***	71,3±6,2 * (38-85)	14,6±3,2 (8-18)
Лимфоциты CD95+, %	27,4±2,3*	36,5±2,9*,**	47,1±3,1*,**	42,4±3,5* (25-50)	28,3±2,4*	39,7±2,8*,**	49,6±3,3*,**	44,1±3,9* (25-55)	19,1±1,8 (15-24)
ФНО-б, пг/мл	84±12*	126±14*,**	182±16*,**	153±15* (50-220)	98±12*	137±13*,**	223±17*,**	165±16* (55-250)	36±7 (20-45)
ФРП, пг/мл	331±15*	283±13*,**	250±14*,**	274±15* (230-347)	324±18*	273±13*,**	245±12*,**	263±16* (220-340)	382±21 (350-420)

П р и м еч а н и е : * – разница достоверна по сравнению с группой контроля (P<0,05); ** – разница достоверна по сравнению с КПН (P<0,05).

Таблица 2

Содержание маркеров эндотелиальной дисфункции, дицидуализации, апоптоза и клеточной пролиферации у беременных групп сравнения в сроке 28-38 недель беременности (M±д)

Показатель	I группа – беременные с плацентарной недостаточностью различной степени тяжести (n=109)				II группа – беременные с плацентарной недостаточностью различной степени тяжести на фоне гестоза и экстрагенитальной патологии (n=45)				Группа контроля (n=30)
	КПН (n=15)	СПН (n=13)	ДПН (n=81)	среднее значение показателя (n=109)	КПН (n=9)	СПН (n=9)	ДПН (n=27)	среднее значение показателя (n=45)
ИЦ АЭАТ, %	24,1±2,3*	35,2±3,1*	61,4±6,1*	57,1±6,8*	29,8±2,4*	45,7±5,5*	65,4±6,3*	58,6±7,2*	16,7±4,1
IgE, нг/мл	367±11*	402±9*	506±29*	475±21*	382±13*	429±17*	515±26*	481±19*	328±24
ПАМГ, нг/мл	69,2±4,1 *	124,6±9,5 *	153,5±12,7 *	146,7±12,4 * (60-165)	74,9±6,4 *	129,8±10,3 *	161,2±13,5 *	152,9±12,3 * (60-182)	23,7±4,1 (19-30)
Лимфоциты CD95+, %	34,1±2,7*	48,9±3,6*	65,2±3,9*	53,3±5,1* (30-70)	38,9±3,3*	56,7±3,9*	70,8±4,1*	57,1±5,2* (33-76)	21,9±2,1 (17-26)
ФНО-б, пг/мл	251±19*	787±95*	1230±110*	864±135* (200-1600)	287±22*	839±84*	1535±118*	928±140* (200-1700)	92±11 (50-150)
ФРП, пг/мл	308±17*	196±16*	149±12*	171±22* (134-325)	262±20*	173±12*	129±15*	182±19* (110-315)	353±18 (330-430)

П р и м еча н ие : * – разница достоверна по сравнению с группой контроля (P < 0,05).

Таблица 3

Среднее значение показателей маркеров эндотелиальной дисфункции, децидуализации, апоптоза и клеточной пролиферации у беременных с плацентарной недостаточностью различной степени тяжести

І и ІІ групп сравнения в сроках 18-24 и 28-38 недель беременности (M±д)

Показатель	КПН (n=24)		СПН (n=22)		ДПН (n=108)		Среднее значение показателя (n=154)
	18-24 нед .	28-38 нед.	18-24 нед .	28-38 нед.	18-24 нед .	28-38 нед.	18-24 нед .	28-38 нед.
ИЦ АЭАТ, %	17,2±3,1*	26,7±2,5*	25,3±3,4*	39,3±4,0*	36,9±4,2*	60,1±6,9*	31,4±4,5*	57,5±7,1*
IgE, нг/мл	286±11*	372±12*	312±14*	414±11*	351±18*	509±31*	337±15*	477±23*
ПАМГ, нг/мл	44,9±3,7*	72,3±6,2 *	62,1±4,3*	127,6±10,1 *	74,7±6,5*	158,3±13,2 *	68,7±5,9*	150,1±11,9*
	(35-49)	(60-85)	(50-67)	(92-140)	(68-85)	(141-182)	(35-85)	(60-182)
Лимфоциты	27,9±2,3*	36,6±3,3*	37,7±2,9*	52,6±3,5*	48,3±3,2*	68,5±3,8*	43,2±3,7*	55,7±5,8*
CD95+, %	(25-31)	(30-42)	(33-42)	(47-58)	(43-55)	(63-76)	(25-55)	(30-76)
ФНО-б,	90±13*	254±22*	131±14*	805±99*	202±18*	1423±125*	160±19*	912±123*
пг/мл	(50-112)	(200-350)	(116-147)	(650-950)	(160-250)	(1000-1700)	(50-250)	(200-1700)
ФРП,	328±16*	282±23*	280±14*	182±13*	248±13*	141±10*	270±16*	174±25*
пг/мл	(302-347)	(241-315)	(264-298)	(162-203)	(220-262)	(110-157)	(220-347)	(110-325)

П р и м еча н ие : * – разница достоверна по сравнению с группой контроля (P<0,05).

Корреляционный анализ между ПАМГ и уровнем лимфоцитов CD95+ показал наличие сильной и средней положительной корреляционной связи (r~ от 0,51 до 0,8), при этом чем больше степень тяжести ПН, тем выше корреляционная связь между показателями, характеризующими степень выраженности нарушений в материнской и плодовой частях плаценты. Выявленную сильную положительную корреляционную связь между ПАМГ и ИЦ АЭАТ (r от 0,71 до 0,85) можно объяснить тем, что нарушение формирования гемохориального типа плацентации, сопровождающегося «физиологическим повреждением» эндотелиальной оболочки спиральных маточных артерий и в случае осложненного течения гестации – аутоиммунным повреждением цитотоксическими антиэндотелиальными антителами (ИЦ АЭАТ), ведет к нарушению децидуализации материнской части плаценты и изменениям маточно-плацентарной гемоциркуляции [1, 2, 3, 5]. В работах многих исследователей [2, 8, 9] получены данные о влиянии цитокинов, и в частности цитокинов семейства ФНО, на процессы апоптоза и клеточной пролиферации. В связи с этим нами проведено изучение концентрации ФНОб в сыворотке крови беременных женщин при физиологическом и осложненном ПН течении беременности с последующим сопоставлением полученных результатов со степенью тяжести ПН и с данными по экспрессии Fas-антигена на лимфоцитах периферической крови.

Концентрация ФНОб в третьем триместре физиологической и осложненной ПН беременности представлена в табл. 2 и 3. Согласно полученным данным, концентрация ФНОб у беременных контрольной группы составила 92±11 пкг/мл (разброс показателя от 50 до 150 пкг/мл), что достоверно (P<0,05) отличается от концентрации «лиганда смерти» в группах женщин с ПН: в I группе средний показатель концентрации составил 864±135 пкг/мл (разброс от 200 до 1600 пкг/ мл), во II группе 928±140 пкг/мл (разброс от 200 до 1700 пкг/мл) (см. табл. 2). Среднее содержание цитокина у беременных I и II групп составило 912±123 пкг/ мл (разброс от 200 до 1700 пкг/мл) (см. табл. 3). Статистическая обработка результатов выявила достоверные различия (P<0,05) между группами беременных с физиологической гестацией и беременными с ПН (I группа) и беременными с ПН на фоне гестоза и ЭГП (II группа). Несмотря на десятикратное увеличение (по средним значениям см. табл. 3) в сыворотке крови ФНОб у женщин с ПН, нами не выявлено достоверных различий между I и II клиническими группами сравнения (P1-2>0,05), что указывает на связь данного показателя с ПН, а не с гестозом.

Концентрация ФНОб в сыворотке крови беременных в зависимости от степени тяжести ПН представлена в табл. 2, 3. В I и II группах сравнения при компенсированной ПН среднее содержание ФНОб составило 251±19 пкг/мл и 287±22 пкг/мл (P>0,05) соответственно; при субкомпенсированной ПН 787±95 пкг/мл и 839±84 пкг/мл (P>0,05) соответственно; при декомпенсированной ПН 1230±110 пкг/мл и 1535±118 пкг/мл (P>0,05) соответственно, то есть межгрупповых достоверных различий при одинаковой степени ПН выявлено не было. При этом разброс показателя при компенсированной форме ПН составил 200–350 пкг/мл; при субкомпенсированной ПН 650–950 пкг/ мл; при декомпенсированной форме ПН 1000-1700 пкг/мл (см. табл. 3).

Корреляционный анализ между содержанием ФНОб и уровнем лимфоцитов CD95+ в перифери- ческой крови беременных при ПН показал наличие средней положительной корреляционной связи между указанными показателями (r~ от 0,41 до 0,65). Сильная и средней силы положительная корреляция выявлена между концентрацией ФНОa и степенью тяжести ПН (r от 0,54 до 0,88). Однонаправленность изменений содержания МА (лимфоциты CD95+, ФНОб) в крови беременных женщин с различной степенью тяжести ПН и наличие положительной корреляционной связи между ними подтверждает заключение ряда исследователей [2, 9] о том, что цитокин семейства фактора некроза опухоли ФНОб оказывает регулирующее (индуцирующее) влияние на экспрессию Fas-антигена (СД95) и, возможно, может участвовать в запуске запрограммированной клеточной гибели не только системой ФНОR1-ФНОa, но и косвенно (через непрямые пути активации) системой FasR-FasL. Кроме того, достоверная разница в концентрации ФНОб в сыворотке крови беременных с различной степенью ПН дает возможность включить данный показатель в комплексную диагностику ПН и степени ее тяжести.

Клеточная пролиферация и запрограммированная клеточная гибель являются разнонаправленными процессами, определяющими судьбу конкретной клетки в клеточной популяции [2, 8, 10]. В связи с этим нами проведена оценка содержания в сыворотке крови беременных с физиологической и осложненной ПН беременностью ростового фактора, влияющего на пролиферацию и ангиогенез в плаценте, ФРП.

Данные о содержании ФРП (пкг/мл) в крови женщин с физиологической и осложненной ПН беременностью в III триместре гестации представлены в табл. 2 и 3. Средний показатель содержания ФРП при физиологической беременности в III триместре составил 353±18 пкг/мл (разброс от 330 до 430 пкг/ мл), что достоверно (P <0,05) отличается от уровня данного показателя в группах женщин с ПН: в I группе средний показатель составил 171±22 пкг/мл (разброс от 134 до 325 пкг/мл); во II группе 182±19 пкг/мл (разброс от 110 до 315 пкг/мл). Достоверной разницы (P>0,05) между беременными с ПН без гестоза и ЭГП и беременными, у которых ПН развивалась на фоне указанных осложнений, по концентрации ФРП выявлено не было. Отсутствие влияния гестоза на уровень ФРП в крови беременных (беременные II клинической группы) можно объяснить специфичностью данного ростового фактора для плацентарной ткани. Среднее значение показателя у беременных с ПН (I и II группы) составило 174±25 пкг/мл (разброс от 110 до 325 пкг/мл).

В зависимости от степени тяжести ПН средние показатели содержания ФРП в сыворотке крови у беременных в III триместре гестации распределились следующим образом: при компенсированной ПН показатель составил 282±23 пкг/мл; при субком-пенсированной ПН 182±13 пкг/мл; при декомпенсированной ПН 141±10 пкг/мл (P1-2<0,05; P2-3<0,05; P1-3<0,05). При межгрупповом анализе содержания ФРП у беременных с одинаковой степенью тяжести ПН достоверных различий выявлено не было (соответственно в I и II группах сравнения содержание ФРП при компенсированной ПН составило 251±19 пкг/мл и 287±22 пкг/мл (P>0,05); при субкомпенсированной ПН 196±16 пкг/мл и 173±12 пкг/мл (P>0,05); при декомпенсированной ПН 49±12 пкг/мл и 129±15 пкг/мл (P>0,05)). При этом разброс показателя при компенсированной ПН у беременных I и II групп составил от 241 до 315 пкг/мл; при субкомпенсированной ПН от 162 до 203 пкг/мл; при декомпенсированной ПН от 110 до 157 пкг/мл. Корреляционный анализ между содержанием ФРП и уровнем лимфоцитов СД95+ в периферической крови беременных при ПН показал наличие отрицательной корреляционной связи средней силы между указанными показателями (r=-0,42; -0,57; -0,69 соответственно КПН, СПН и ДПН). Отрицательная корреляционная связь слабой и средней силы выявлена между концентрациями ФРП и ФНОa при различных степенях тяжести ПН (r=-0,29; -0,43; -0,61 соответственно). Схожая закономерность получена и при корреляционном анализе между уровнями ФРП и ПАМГ (r=-0,39; -0,44, -0,55 соответственно), что свидетельствут о патогенетической связи ФРП и децидуального регулятора биоактивности инсулиноподобных факторов роста. Разнонаправленность изменений содержания МА, МД и ФРП в крови беременных женщин с различной степенью тяжести ПН и наличие отрицательной корреляционной связи между ними свидетельствуют о взаимообусловленности процессов клеточной пролиферации, децидуализа-ции и запрограммированной клеточной гибели при беременности и может служить патогенетической основой для разработки дополнительных лабораторных критериев прогнозирования и диагностики ПН и степени ее тяжести.

Показатели чувствительности, специфичности, предсказательной ценности положительного и отрицательного результатов, диагностической точности метода для изученных способов комплексного тестирования по выделению групп высокого риска реализации тяжелых форм ПН и диагностики ПН составили соответственно 91,0; 88,6;, 87,4; 86,6 и 87,1% (для прогнозирования); 93,9; 92,2; 90,4; 98,5 и 93,5% (для диагностики), что свидетельствует о высокой прогностической и диагностической значимости разработанных методов.

Обсуждение. В настоящее время практически отсутствуют данные о совокупности изменений в различных системах гомеостаза, которые обладали бы достаточно высокой прогностической ценностью [2]. В связи с этим перспективным направлением научных исследований, проводимых с целью поиска прогностических (диагностических) критериев развития ПН, а следовательно, и перинатальной патологии с ранних сроков гестации, является определение оптимального диагностического комплекса, составляющие компоненты которого отражали бы состояние основных систем, участвующих в формировании фетоплацентарного комплекса. Наиболее востребованными являются маркеры и их соотношения, определение которых возможно с использованием неинвазивных в отношении плодного яйца методов.

Проведенное исследование позволило систематизировать результаты динамической оценки ведущих патогенетических механизмов развития ПН. Объективизация количественных параметров, характеризующих степень активации сосудистого эндотелия, готовность к апоптозу иммунокомпетентных клеток, уровень провоспалительных цитокинов, ростовых факторов и белков беременности, регулирующих в плаценте процессы ангио- и васкулогенеза, воспалительные процессы, активность инсулиноподобных факторов роста, первую и вторую волны инвазии цитотрофобласта, позволила обосновать предикторную значимость ряда эндогенных биорегуляторов и сроки их количественной оценки. Полученные в ходе исследования данные показали, что сроки реализации и степень тяжести плацентарной недостаточности обусловлены началом и степенью дезадаптации эндотелиальной системы, активацией иммунопатологических реакций в плаценте, проявляющихся индуцированной трофобластом запрограммированной клеточной гибелью лимфоцитов, изменениями регуляции клеточной пролиферации и децидуализации стромальных клеток. Наличие корреляционной связи между маркерами эндотелиальной дисфункции, децидуализации, апоптоза и клеточной пролиферации указывает на тесную патогенетическую связь между нарушениями ангиогенеза, функций сосудистого эндотелия, иммунопатологическими и пролиферативными процессами у беременных с плацентарной недостаточностью. При этом выделенный комплекс диагностических показателей не является однородным в отношении их специфичности именно для оценки состояния плаценты. Так, МЭД (ИЦ АЭАТ, уровень IgE) могут изменяться у беременных женщин при акушерской и экстрагенитальной патологии, сопровождающейся повреждением эндотелия сосудистой стенки в различных органах (в том числе и фетоплацентарном комплексе) [1, 2, 13], поэтому для прогнозирования и диагностики ПН должны применяться в комбинации с другими показателями. МА (лимфоциты с фенотипом CD95+, ФНОa), ФРП, МД (ПАМГ), как показало исследование, являются специфичными для ПН и отражают степень нарушений различных компенсаторных и защитно-приспособительных функций фетоплацентарного комплекса.

Рассчитанные с помощью диагностических тестов клинической эпидемиологии чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов, диагностическая точность изученных способов прогнозирования и диагностики ПН показывают более высокую прогностическую и диагностическую значимость разработанных методов по сравнению с широко используемыми УЗИ, УЗДГ и КТГ [11], что, несомненно, позволяет рекомендовать их для включения в диагностический комплекс обследования беременных группы высокого риска по ПН.

Перспективы поиска новых критериев прогнозирования и диагностики ПН определены более широкими возможностями не абсолютных (относительных) значений тех или иных показателей, а предикторными индексами, отражающих состояние основных систем, участвующих в формировании фе-топлацентарного комплекса.

Выводы:

• 1.    Сроки реализации и степень тяжести ПН обусловлены началом и степенью дезадаптации эндотелиальной системы, активацией иммунопатологических реакций в плаценте, проявляющихся индуцированной трофобластом запрограммированной клеточной гибелью лимфоцитов, изменениями регуляции клеточной пролиферации и децидуализа-ции стромальных клеток. Наличие корреляционной связи между маркерами эндотелиальной дисфункции, децидуализации, апоптоза и клеточной пролиферации указывает на тесную патогенетическую связь между нарушениями ангиогенеза, функций сосудистого эндотелия, иммунопатологическими и пролиферативными процессами у беременных с ПН.

• 2.    Прогнозирование и ранняя диагностика тяжелых форм ПН могут осуществляться с применением мониторинга содержания в крови маркеров эндотелиальной дисфункции, плацентарных белков материнской оболочки плаценты, апоптоза и клеточной пролиферации. Во II триместре беременности про-

• гностически значимыми критериями в отношении декомпенсированной ПН являются повышение уровня ИЦ АЭАТ до 36,9±4,2 %, общего IgE – до 351±18 нг/мл, ПАМГ – до 74,7±6,5 нг/мл, лимфоцитов, экспрессирующих Fas/APO-1/CD 95-рецептор – до 48,3±3,2%, ФНОб – до 202±18 пкг/мл, понижение сывороточной концентрации ФРП – до 248±13 пкг/мл.