Прогнозирование исхода эндоваскулярных вмешательств у пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий. Можем ли мы предсказать результат?

Чрескожные вмешательства по поводу хронических окклюзий коронарных артерий (ХОКА) у больных ишемической болезнью сердца являются одной из технически трудных областей для интервенционных кардиологов. Хроническая окклюзия коронарных артерий — это отсутствие антеградного кровотока по коронарной артерии (кровоток TIMI 0) на протяжении более 3 мес. [1]. Данный тип поражений сосудов сердца выявляют у 18–52% пациентов при диагностической коронарографии [2–4]. Важно отметить, что ХОКА оказывает значительное влияние на тактику лечения и является фактором, определяющим выбор медикаментозной терапии или аортокоронарного шунтирования [4]. Кроме того, результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при ХОКА значительно ниже по сравнению с вмешательствами при неокклюзирующих поражениях коронарных артерий. Так, метаанализ 65 исследований, опубликованных с 2000 по 2011 г., показал уровень ангиографического успеха 77% с частотой больших сердечно-сосудистых событий 3,1% [5]. Однако в последние годы внедрение новых методик реканализации, таких как ретроградная реканализация через коллатеральные сосуды, и совер- шенствование эндоваскулярного инструментария позволили повысить показатели успеха ЧКВ при хронических окклюзиях коронарных артерий до 90% в отдельных опытных центрах [6–8]. По современным данным, успешная реканализация окклюзии снижает необходимость в последующем аортокоронарном шунтировании и улучшает прогноз, функцию левого желудочка и качество жизни пациентов [9–11].

Несмотря на это частота выполнения чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с ХОКА остается низкой. Это можно объяснить несколькими причинами. Первая — спорные показания к ЧКВ при хронических окклюзиях коронарных артерий. С одной стороны, окклюзия — относительно стабильное состояние с умеренными клиническими проявлениями. С другой стороны, пациенты с нереваскуляризированными ХОКА имеют худшие результаты, чем пациенты с неокклюзирующими поражениями или реваскуляризированными окклюзиями [12]. Несмотря на большое количество ретроспективных данных, отсутствуют рандомизированные исследования, подтверждающие преимущества реваскуляризации ХОКА. Вторая причина связана с обеспокоенностью клиницистов по поводу безопасности процедуры, а также

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

большим количеством расходного материала при данных вмешательствах. Третья причина заключается в низких показателях успеха среди операторов, не специализирующихся на реканализации хронических окклюзий коронарных артерий, и неспособности предсказать результат процедуры.

В большинстве исследований сообщали, что увеличение возраста окклюзии, наличие кальция, плоская форма культи, чрезмерная извитость сосудов, длина окклюзии, наличие боковой ветви в области культи, мостовидные коллатерали, а также отсутствие визуализации дистального русла влияют на возможность успешной реканализации ХОКА [13–16]. Тем не менее такие факторы следует пересмотреть в свете текущих улучшений и изменений в методах лечения ХОКА. Кроме того, различный вклад факторов требует тщательной количественной оценки с использованием адекватных статистических методов [13].

Наличие простой клинической и ангиографической шкалы для прогнозирования результата процедуры поз- волило бы операторам быстро оценивать соотношение риска и пользы чрескожного коронарного вмешательства, а также привело бы к улучшению отбора пациентов для эндоваскулярных вмешательств и увеличению частоты успешных реканализаций [17].

В статье представлен обзор шкал для прогнозирования исходов реканализации хронических окклюзий коронарных артерий, рассмотрены их преимущества и недостатки. Изложены потенциальные выгоды внедрения данных шкал в клиническую практику, и оценена возможность их применения в современных условиях.

Как шкалы могут улучшить результаты чрескожных коронарных вмешательств при хронических окклюзиях коронарных артерий?

Во-первых, результаты можно улучшить за счет дополнительного анализа коронарограммы. Сфокусированный анализ коронарограмм имеет решающее значе-

Шкалы для прогнозирования исходов эндоваскулярных вмешательств при хронических окклюзиях коронарных артерий

Параметр J-CTO (2011) CL (2015) Progress-CTO (2016) ORA (2016) Переменные, n 5 6 4 3 Пациенты, n 494 1 657 781 1 073 Успех, % 88,6 (реканализация проводником) 72,5 (успех процедуры) 92,9 (технический успех) 91,9 (технический успех) Клинические предикторы возраст ≥75 лет + предшествующее аортокоронарное шунтирование + перенесенный инфаркт миокарда + предшествующая безуспешная попытка реканализации + Ангиографические предикторы плоская форма культи + + + (неопределяемая культя) устьевое поражение выраженный кальциноз + + + выраженная извитость + + длина окклюзии ≥20 мм + + окклюзия определенного сосуда + (не передняя нисходящая артерия) + (огибающая артерия) коллатеральные сосуды + (интервенционные) + (по Рентропу >2) ние для понимания особенностей целевого поражения и разработки плана процедуры. Основное внимание при этом следует уделить проксимальному участку окклюзии (отчетливая или неопределяемая проксимальная культя), длине и характеристике (извитость, кальцификация) окклюзии, дистальному руслу окклюзированного сосуда, а также состоянию коллатеральных сосудов [18]. Анализ ангиограмм по одной из шкал может повысить успех процедуры (таблица).

Во-вторых, результаты можно улучшить путем определения подходящих поражений для эндоваскулярных вмешательств. Подобные шкалы имеют практическое значение для операторов с небольшим опытом, которые могут отложить более сложные окклюзии на начальных этапах практики, в то время как опытные операторы способны добиться высоких показателей в проблемных случаях: технический успех в регистре PROGRESS-CTO у пациентов со сложными окклюзиями (J-CTO score >3) составил 89,9% [19].

В-третьих, не существует четких рекомендаций относительно выбора метода эндоваскулярной реканализации, поэтому современные шкалы можно использовать для определения оптимальной методики чрескожного коронарного вмешательства. ЧКВ при хронических окклюзиях коронарных артерий могут быть непредсказуемыми, и некоторые простые поражения бывают сложными для реканализации и наоборот. В целом сложные поражения, вероятно, потребуют больше времени и более частого использования передовых стратегий реканализации, таких как ретроградный подход и методика re-entry [19, 20].

В-четвертых, четкая стратегия реваскуляризации при ХОКА позволит прогнозировать время процедуры и подготовить расходные материалы, тем самым улучшить результаты вмешательства и минимизировать риски.

Шкала J-CTO

J-CTO является единственной шкалой, подвергшейся внешней проверке за рамками собственного исследования, а также первой шкалой для прогнозирования исходов эндоваскулярных вмешательств при ХОКА. Шкалу J-CTO разработали Morino Y. с соавт. [13], для того чтобы предсказать вероятность успешной реканализации окклюзии проводником в течение 30 мин. Один балл назначают за каждый из независимых предикторов: плоскую форму культи, наличие кальция, извитость поражения >45°, длину окклюзии ≥20 мм (рисунок), предшествующую неудачную попытку реканализации, в соответствии с которыми ХОКА классифицируют как легкую, среднюю, трудную и очень трудную (J-CTO, баллы 0, 1, 2 и ≥3 соответственно). Хотя в дальнейшем она показала прогностическую способность в отношении успеха процедуры в многоцентровом регистре PROGRESS-CTO [19], в ряде исследований продемонстрирована низкая калибрационная и дискриминационная способность данной шкалы предсказывать успех процедуры [20, 21]. Возможно, это связано с тем, что ретроградную стратегию реканализации использовали в значительном проценте случаев (26,9%). Однако такая методика требует много времени. И в данном исследовании только 8,3% пациентов, подвергшихся ретроградной реканализации окклюзии, достигли первичной точки исследования, что могло оказать значительное влияние на определение предикторов неуспеха.

К ограничениям данной шкалы относится то, что J-CTO была изначально направлена на прогнозирование эффективности процедуры (вероятность успешной реканализации окклюзии проводником в течение 30 мин), а не на успех процедуры, который является более важной клинической точкой. Использование такой переменной, как предшествующая неудачная попытка реканализации, сомнительно, поскольку зависит от опыта предыдущего оператора и технического обеспечения центра, в котором выполняли вмешательство.

Шкала PROGRESS-CTO

В регистре Prospective global registry for the study of chronic total occlusion intervention (PROGRESS-CTO) исследователи сообщили об эффективности и безопасности гибридного подхода при реканализации ХОКА [22]. Гибридный подход, основанный на состоянии проксимальной покрышки окклюзии, качестве дистального русла и пригодности коллатеральных сосудов, позволяет оператору начинать как с антеградной, так и ретроградной стратегии и быстро переключаться между ними в течение одной процедуры [18]. В исследовании разработали модель прогнозирования технического успеха (шкала PROGRESS-CTO) при использовании данного подхода. Шкала состоит из четырех ангиографических переменных: неопределяемой проксимальной культи (1 балл), умеренной/тяжелой извитости (1 балл), окклюзии огибающей артерии (1 балл) и отсутствия «интервенционных» коллатералей (1 балл) [17].

Данная шкала имеет ряд преимуществ по сравнению со шкалой J-CTO. Во-первых, шкала PROGRESS-CTO является более простой, так как в ней используют

A

C

Ангиографические предикторы шкалы J-CTO: A — плоская форма культи; B — наличие кальция; C — извитость поражения >45°; D — длина окклюзии ≥ 20 мм

Angiographic predictors of J-CTO scale: А – flat stump, B – calcium presence, C – lesion tortuosity>45°, D – occlusion length ≥ 20 mm

4 предиктора вместо 5, как в шкале J-CTO. Она включает основные предикторы успеха гибридного подхода, который получает более широкое распространение среди эндоваскулярных хирургов. Однако при сравнении двух шкал авторы выявили, что обе модели имеют схожую прогностическую точность, с лучшей дискриминационной способностью J-CTO в группе с низкими баллами (0–1) [17].

Потенциальное ограничение шкалы PROGRESS-CTO — определение «отсутствие интервенционных коллатералей», которое является субъективным и зависит от опыта оператора. Даже среди лучших операторов только 70–80% попыток проведения проводника и микрокатетера через коллатерали успешны [23]. Кроме того, если оператор не может преодолеть коллатераль, то он может определить ее как неинтервенционную.

Низкое число неудачных процедур (7,1%) в группе создания могло ограничить мощность одно- и многофакторного анализа ввиду малочисленности наблюдений.

Шкала CL

У пациентов, которым проводили первично антеградную реканализацию окклюзии, Алессандрино с соавт. [24] разработали шкалу CL, которая включает как клинический, так и ангиографический предикторы: предыдущее аортокоронарное шунтирование (+1,5), предшествующий инфаркт миокарда (+1), выраженный кальциноз (+2), длина ХОКА >20 мм (+1,5), хроническую окклюзию коронарных артерий не передней нисходящей артерии (+1), плоскую форму культи (+1). Шкала CL направлена на прогнозирование успеха процедуры (технический успех процедуры при отсутствии значимых осложнений на госпитальном этапе). В зависимости от баллов от 0 до 1, >1 и <3, ≥3 и <5, и ≥5 определены группы с высокой, промежуточной, низкой и очень низкой вероятностью успеха чрескожных коронарных вмешательств при ХОКА соответственно. Данная шкала является наиболее сложной из существу- ющих. Расчет баллов в ней усложнен большим количеством предикторов (6) и дробностью их значений.

Частота успеха процедуры составила 72,5%, что значительно ниже, чем в других исследованиях, на основании которых разработаны шкалы (88,6% в J-CTO, 92,9% в PROGRESS-CTO, 91,9% в ORA). Эти данные свидетельствуют о важности ретроградной методики реканализации в достижении положительных технических результатов у пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий. Следовательно, данную шкалу можно применять в центрах, где ретроградный или гибридный подход пока не получили развития.

Шкала ORA

Galassi R.A. с соавт. разработали шкалу ORA для прогнозирования неуспеха процедуры: O — устьевое поражение (1 балл); R — коллатеральный кровоток по Рентропу <2 (2 балла); A — возраст ≥ 75 лет (1 балл) [20]. Данная модель разделяет процедуры на 4 группы сложности: легкую (0), промежуточную (1), сложную (2) и очень сложную (3 или 4) с соответствующим понижением показателей технического успеха. Эта простая и легко запоминаемая шкала продемонстрировала удовлетворительные калибрационные и дискриминационные свойства для прогнозирования технического неуспеха с использованием как антеградной, так и ретроградной методик реканализации ХОКА [25]. В данном исследовании все вмешательства проводил опытный оператор, выполняющий более 100 ЧКВ при ХОКА ежегодно. Однако, например, в США более 75% хирургов выполняют менее 10 эндоваскулярных вмешательств при хронических окклюзиях [26], следовательно, эти результаты нельзя применять ко всему сообществу эндоваскулярных хирургов. Тем не менее представленные данные охватывают 10-летний период, который может быть связан с различными уровнями практических знаний в области хронических окклюзий коронарных артерий.

Заключение

Шкалы для прогнозирования результатов эндоваскулярных вмешательств при ХОКА, безусловно, помогают врачу в оценке возможности реканализации окклюзии коронарным проводником, вероятности успеха процедуры и даже клинического исхода. Однако то, что в каждой новой шкале используют отличные от других предикторы, говорит о недостаточном уровне понимания процессов формирования ХОКА, а также отсутствии единой модели прогнозирования результатов ЧКВ при хронических окклюзиях коронарных артерий. Таким образом, необходимы дальнейшие разработка и проверка такой шкалы, которая могла бы не только достоверно предсказать исходы чрескожных коронарных вмешательств с использованием современных методик среди групп пациентов с различными типами поражений, но и позволила бы определить оптимальную стратегию реканализации. В такой ситуации внешняя и проспективная проверка будет иметь решающее значение для подтверждения точности и применимости полученной шкалы.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.