Прогнозирование исходов хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки



КЛИНИЧЕСКИЕИССЛЕДОВАНИЯ

Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, В.П. Леонов*

E-mail: balakshin@mail.tomsknet.ru

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск;

* Томский государственный университет

Осложненные формы гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ОГВЗПМ) характеризуются длительным прогрессирующим течением, наклонностью к рецидивам, высокой частотой поли-органных осложнений и являются одной из основных причин инвалидизации и гибели женщин в возрасте максимальной социальной активности [1-3].

Диагноз гнойной инфекции гениталий своевременно устанавливают лишь в 31,5% случаев [4]. Сложность диагностики определяется многообразием клинических проявлений ОГВЗПМ (пиосаль-пингс, пиовар, гнойное тубоовориальное образование), которые, в свою очередь, отражают вовлечение в патологический процесс различных систем всего организма. Выбор объема оперативного вмешательства у этой тяжелой группы больных представляется сложным. Общепризнанной остается позиция радикального удаления матки и придатков как полная хирургическая санация очага инфекции и единственный путь к выздоровлению [1]. При этом вследствие операции эти пациентки утрачивают не только репродуктивную функцию, но и лишаются яичников, что ведет к раннему проявлению болезней старения и, следовательно, порождает не только медицинские, но и социальные проблемы [1, 3].

В связи с этим целью настоящего исследования было изучить прогнозирование исходов хирургического лечения у больных с тяжелыми формами ГВЗПМ, поступивших в гинекологический стационар по скорой помощи.

Дизайн исследования: открытое контролируемое рандомизированное исследование в параллельных группах. Проведен анализ исходной клинической картины и особенностей течения заболевания у 706 пациенток в возрасте от 14 до 72 лет, поступивших в гинекологическое отделение областной клинической больницы (ОКБ) в экстренном порядке с различными клиническими формами: разлитым (137) и отграниченным перитонитом на фоне тубоовари-альных образований придатков матки (411), пельвио-перитонитом на фоне гнойного сальпингита (158). Средний возраст – 34,10±4,18 года. Всем пациенткам проведено обследование: анамнез, объективное и бимануальное, ректовагинальное, клинико-лабораторное (ОАК, ОАМ, биохимические, коагулограмма), рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, консультирование хирурга и терапевта. Как показал анализ, возможности для выполнения органосберегающих и радикальных операций лапаротомным и лапароскопическим доступами в каждой группе были различными. С помощью уравнения логит-регрессии показано влияние разработанного комплекса консервативной терапии при различных клинических формах. При этом у больных с разлитым и отграниченным перитонитом установлено преимущество введения антибиотика путем инкубации клеточной массы крови в сравнении с традиционным методом (p<0,0001). Им же показано назначение инфузионно-трансфузионной терапии с антиагрегантами и антикоагулянтами в лечебных дозах, так же как и экстракорпоральных методов детоксикации, в том числе баротерапии и УФО крови. У больных при пельвиоперитоните показано явное преимущество лимфотропного введения антибиотика наряду с экстракорпоральными методами детоксикации.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.1.3 и SPSS 16. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. Проводилась проверка на нормальность распределения фактических данных с использованием критериев Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Для сравнения центральных параметров групп использовались непараметрические методы. Для количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего, для оценки взаимосвязи качественных признаков – анализ парных таблиц сопряженности и логистическая регрессия.

У больных при ОГВЗПМ была построена модель логистической регрессии выполнения радикальных и органосохраняющих операций. В результате пошагового отбора выявлены предикторы, вошедшие в уравнение логит-регрессии по прогнозированию всех вариантов операций. На первом этапе были отобраны потенциальные предикторы после анализа взаимо- связей между качественными признаками с помощью таблиц сопряженности (8385 таблиц) и между всеми парами признаков. Ряд признаков был отобран в результате проверки статистических гипотез о равенстве средних значений каждого из 203 количественных признаков путем сравнения подгрупп образованных градациями качественных признаков при параметрическом и непараметрическом методах. Из

Таблица 1

Набор предикторов логистической регрессии для прогноза радикального объема хирургического вмешательства – удаления матки и придатков с обеих сторон