Прогнозирование нарушений гемостатического гомеостаза перед эндопротезированием тазобедренного сустава

Претромботическое состояние системы гемостаза (ПССГ), так называемая «тромботическая болезнь» - это состояние организма, характеризующееся повышенной наклонностью к внутрисосудистому свертыванию крови и тромбообразова-нию, обусловленной нарушениями регуляторных механизмов системы гемостаза или изменениями свойств и функционирования отдельных ее звеньев [1, 2, 4].

По данным Geno J. Merli (1999), тромбоз глубоких вен нижних конечностей при отсутствии профилактических мероприятий после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет 45-57 %, при переломах бедра – 36-60 %, после тотального эндопротезирования коленного сустава – 40-84 %.

Тромбоэмболия лёгочной артерии, которая вместе с тромбозом глубоких вен объединена в понятие венозного тромбоэмболизма, имеющего единые патогенетические корни, - нередкий исход венозного тромбоза [5]. На сегодняшний день остаются недостаточно изученными процессы взаимосвязи между изменениями коагуляционного потенциала и микроциркуляторными сдвигами в послеоперационном периоде [3].

Цель исследования. Выявление предрасполагающих факторов риска, клинических особенностей течения патологического процесса, поиск прогностических клинико-инструментальных и лабораторных критериев развития нарушений гемостатического гомеостаза у пациентов перед эндопротезированием тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 216 пациентов с кок-сартрозом III стадии, которым выполнена операция первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. В результате исследования произведено сопоставление двух групп пациентов: 1 группа (n=25) - пациенты с развившимися в послеоперационном периоде тромбоэмболическими осложнениями; 2 группа (n=191) - пациенты без тромбоэмболических осложнений. В результате проведенного анализа пациентов 1 и 2 групп установлено, что больные сопоставимы по способу операции, полу, но отличны по возрасту (р<0,05). В 1 группе было

40 % мужчин, 60 % женщин, средний возраст пациентов составил 58,9±7,3 года; во 2 группе – 38,2 % мужчин, 61,85 % женщин, средний возраст – 51,3±12,1 года. Больные были сопоставлены попо-лу (38,2 % и 61,8 % соответственно).

Медикаментозную профилактику начинали за 12 часов до оперативного вмешательства. Всем пациентам подкожно вводили эноксапарин натрия (Клексан ® ) в дозе 40 мг. Следующая инъекция выполнялась через 12 часов после операции, и далее в течение 3 недель послеоперационного периода в дозе 40 мг в сутки.

Наряду с клинической картиной оценивали показатели инструментального обследования (ультра- звукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей) и системы гемостаза.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов обеих групп наиболее частым диагнозом был диспластический коксартроз. В группе с ТЭО идиопатический коксартроз выявлен чаще, чем в группе без осложнений. Аналогичная тенденция установлена при оценке частоты (в 1,5 раза чаще) псевдоартроза шейки бедра как причина, обусловившая проведение эндопротезирования. Аваску-лярный некроз головки бедра в группе с осложнениями встречался в 4 раза реже, чем в группе без ТЭО.

В группе с ТЭО преобладали пациенты с различной степенью хронической венозной недостаточности нижних конечностей, заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В этой группе чаще, чем во 2-ой, встречались хронические заболевания гепатобилиарной системы, а также ожирение (в 2 раза).

С помощью параметров шкалы Harris проведена клинико-функциональная оценка состояния больных 1 и 2 групп на дооперационном этапе. Все пациенты перед операцией характеризовались одинаковыми показателями боли и степенью функционирования. Наряду с этим отмечено, что у пациентов с диспластическим коксартрозом и ревматоидным полиартритом более выражена деформация и контрактура в тазобедренном суставе. Для них характерна более тяжелая клиническая картина, что могло отразиться на степени травматичности оперативного вмешательства, увеличивая тем самым риск операционной агрессии и развития послеоперационных ТЭО.

При оценке состояния венозного русла пользовались клинической шкалой Международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР). До операции все клиникофункциональные показатели достоверно различались между группами. У 11 (44 %) пациентов 1 группы на дооперационном этапе присутствовали умеренные распирающие болевые ощущения в нижних конечностях, что превышало показатели во 2 группе почти в 2 раза. Умеренные (5 – 10 % окружности) отёки нижних конечностей наблюдались у 12 % пациентов 1 группы и у 3,7 % пациентов 2 группы. В анамнезе эти пациенты имели хроническую венозную недостаточность.

На дооперационном этапе осуществляли ультразвуковой мониторинг, в задачи которого входили обнаружение венозного тромбоза, топическая диагностика с выявлением проксимальной части тромба, оценка давности тромбоза, выявление возможных признаков флотации и степень его подвижности.

В результате проведённого дооперационного обследования достоверно выявлено, что у пациентов 1 группы в 2 раза чаще встречались признаки клапанной венозной недостаточности, чем у пациентов 2 группы (45 % и 19,1 % соответственно). Кроме того, у пациентов 1 группы в 10 % случаев встречались старые реканализованные тромбы и в 5 % случаев организованный окклюзирующий тромб, что свидетельствовало о поражении сосудов системы нижней полой вены и предрасположенности пациентов к тромбообразованию.

При изучении динамики показателей периферической крови у пациентов с ТЭО и без них отмечено, что концентрация гемоглобина, уровень эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов и СЭО, оцениваемые на дооперационном этапе, не имели достоверных различий между группами и укладывались в пределы физиологической нормы для данного региона.

Анализ показателей тромбоцитарного звена системы гемостаза у пациентов 1 группы показал, что на дооперационном этапе имелась тенденция к более низкому содержанию тромбоцитов по сравнению с пациентами 2 группы, но более высокая их агрегационная способность. Мы предполагаем, что данные различия могут стать одной из причин меньшей кровопотери в группе с ТЭО.

При оценке динамики протромбинового времени (ПТВ) наблюдалось его достоверное укорочение ещё на дооперационном этапе у пациентов 1 группы.

Показатель АЧТВ у пациентов 1 группы был достоверно короче на дооперационном этапе, чем у больных 2 группы (р=0,03), что свидетельствовало об активации внутреннего пути свёртывания у этих пациентов.

Таким образом, у пациентов 1 группы с развитием ТЭО в послеоперационном периоде перед операцией отмечали активацию внешнего и внутреннего пути свёртывания.

Показатель РФМК, отражающий интенсивность коагуляционного процесса, не имел межгрупповых различий. При оценке уровня маркёров тромбофилии на дооперационном этапе выявлены достоверные различия в концентрации Д-димера между группами с ТЭО и без них.

Группе пациентов с развившимися в послеоперационном периоде ТЭО уровень Д-димера был достоверно выше, чем во второй группе без ТЭО. Это может свидетельствовать о тромбофилическом состоянии в системе гемостаза у пациентов 1 группы ещё на дооперационном этапе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным анамнеза отмечалось, что у больных с диспластическим и идиопатическим коксартрозом чаще развивались ТЭО. Выявлено, что у пациентов с ТЭО в структуре сопутствующей патологии преобладали хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, патология сердечно-сосудистой системы, заболевания желудочно-кишечного тракта.

При оценке клинико-функционального состояния пациентов с ТЭО выявлено, что на доопера-ционном этапе для них была характерна более тяжелая клиническая картина, характеризовавшаяся выраженной деформацией и контрактурой в тазобедренном суставе, а также изменениями со стороны сосудов системы нижней полой вены.

В ходе проведенного лабораторного иссле- дования были определены достоверные гематологические и гемостазиологические показатели, определяющие претромботические сдвиги в тром- боцитарном и плазменном звеньях системы гемостаза у больных с ТЭО ещё на дооперационном этапе.