Прогнозирование развития депрессивного расстройства с хроническим течением

Хронические депрессии считают «современным вызовом» для психиатрии [1], так как они отличаются высокой распространённостью в различных популяциях. На их долю приходится до 30% среди депрессивных расстройств [2, 3, 4, 5], приводят к существенному нарушению социального и профессионального функционирования, нетрудоспособности и снижению качества жизни пациентов [3]. Хроническое течение депрессив- ных расстройств (ДР) требует больших экономических затрат и значительно увеличивает использование ресурсов здравоохранения в связи с частыми госпитализациями [3, 6, 7, 8], высоким суицидальным риском [3, 9, 10]. Хронические депрессии отличаются высоким уровнем коморбид-ных психических расстройств [2, 3, 4, 5, 6, 9, 10], большей длительностью заболевания и большим количеством ранее перенесенных депрессивных эпизодов [2, 5, 8, 11].

Показано, что депрессивный эпизод имеет продолжительность более 2 лет у 25% пациентов [12], более 10 лет – у 7% [13]. Лишь 48% пациентов с ДР выздоравливают в течение первого года, у 33% сохраняется депрессивная симптоматика, а спустя 5 лет у 12% отмечается хроническое течение [14]. Рецидивы депрессии у пациентов с хроническими ДР по окончании терапии в течение 6 месяцев регистрировались в 37%, в течение 12 месяцев – в 50% наблюдений [15].

В МКБ-10 (1994) депрессивный эпизод с хроническим течением не выделяется. В американской классификации психических расстройств DSM-IV-TR (2000) хроническое течение большого депрессивного расстройства определялось при сохранении симптомов заболевания на протяжении 2 и более лет. В DSM-V (2013) в один диагноз «стойкое депрессивное расстройство (дистимия)» включено несколько хронических депрессивных состояний с длительностью 2 и более лет, включая дистимию с наложением (или без) больших депрессивных эпизодов, хроническую большую депрессию и рекуррентную большую депрессию без восстановления между эпизодами заболевания [16].

Ранее отечественными авторами разрабатывались модели прогнозирования течения ДР: 1) способ прогнозирования течения депрессивных реакций на основании иммунологического и гормонального обследования пациента [17]; 2) способ прогнозирования риска рекуррентности в клиническом течении ДР после проведения антидепрес-сивной терапии с оценкой теста осознавания времени [18]; 3) способ прогнозирования терапевтически резистентных депрессий при эндогенных психических заболеваниях с учетом показателей лейкоцитарной формулы клинического анализа крови и определения количественного содержание фосфолипидов в цельной крови [19].

До настоящего времени остаются дискуссионными вопросы о факторах, определяющих хроническое течение ДР, подчеркивается, что причинно-следственная связь является многофакторной [20]. У пациентов взрослого возраста с юношескими хроническими эндогенными депрессиями в анамнезе критерием прогностической оценки является наличие в структуре депрессии психопатопатоподобных расстройств, расцениваемое как прогностически неблагоприятный признак [21].

Депрессии невротического уровня отличаются полиморфизмом и проявляются единым синдромом аффективных и других психопатологических расстройств. В картине затяжных депрессий астенический и тоскливый аффекты доминируют над тревожным и астенотревожным. В формировании затяжного течения участвуют клинические, социально-психологические и биологические факто- ры: психопатологически отягощенная наследственность, церебрально-органическая недостаточность, определенные личностные особенности, одиночество, позднее начало депрессии, длительные психогении в сфере интерперсональных семейных отношений или массивные острые психогении. Дистимическая и тревожная акцентуации свидетельствуют о конституциональной предрасположенности к ДР. При затяжных депрессиях используются неадаптивные стратегии преодоления стресса (избегание и реже поиск социальной поддержки) [22].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать способ прогнозирования развития депрессивного расстройства с хроническим течением, основанный на оценке совокупности факторов, влияющих на риск его возникновения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В общую исследовательскую (n=310) выборку включены пациенты с верифицированным диагнозом депрессивного эпизода (F32) (далее ‒ ДЭ), рекуррентного депрессивного расстройства (F33) (далее ‒ РДР) по МКБ-10, возраст манифеста заболевания приходился на интервал 25-55 лет. Основная (n=92) группа состояла из 84 женщин и 8 мужчин с текущим хроническим ДЭ длительностью более 2 лет. В группу (n=218) сравнения входили пациенты с РДР без затяжного и хронического течения со средней длительностью депрессивного эпизода 5,4±2,2 месяца, так же как и в основной группе, женщины преобладали над мужчинами (188 против 30).

Обследованные пациенты находились на стационарном и амбулаторном лечении в отделениях пограничных состояний и дневном стационаре Иркутской областной клинической психиатрической больницы № 1, Иркутского областного психоневрологического диспансера. В исследование не включались лица с наличием в анамнезе маниакальных и гипоманиакальных состояний, с установленным биполярным характером течения аффективного расстройства (F30, F31). Кроме того, критерием исключения было наличие в анамнезе или в текущем психическом статусе критериев МКБ-10 для диагностики органических психических расстройств (F00-F09), психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ (F10–F19), шизофрении, шизотипического и бредового расстройства (F20-F29), умственной отсталости (F70–F79), тяжелой соматической патологии.

Основные методы исследования: клиникопсихопатологический (с использованием интервьюирования, клинико-динамического наблюдения, сбора анамнестических сведений, анализа амбулаторных карт и медицинских карт стационарного больного) и клинико-катамнестический.

Обследование родственников первой степени родства пробанда было проведено клиникогенеалогическим методом.

Статистическая обработка материала проводилась с применением программы Microsoft Office Excel 2007, программы StatSoftStatistica 6 и выполнена совместно с доцентом И.М. Михалевич, заведующим кафедрой педагогических и информационных технологий ИГМАПО – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Многомерному статистическому анализу подвергнут 251 признак по каждому пациенту. Для разработки прогностической модели использовался линейный дискриминантный анализ, который позволил выполнить расчет вероятности принадлежности индивидуума к одной из двух или более групп или состояний (например, состояния А и В). Каждое из двух определяемых состояний характеризуется следующими признаками: Хij, где i=1, 2, 3…m – порядковый номер признаков, j=0, 1, 2 …..к – градация признаков (степень выраженности того или иного признака и его цифровая кодировка). Для каждого пациента свойственны определенное значение Хij и конкретная точка в m-мерном пространстве признаков, а каждому состоянию соответствует своя область А и B. Метод линейного дискриминантного анализа позволяет разделить эти области и определить пространство, проекция на которое максимально разделяет точки, относящиеся к различным состояниям А и B. Проекцию разделяющей линии можно определить с помощью двух дискриминантных функций.

FA(Xij)=∑ai *Xij+CA i=1

FB(Xij)=∑bi *Xij+C i=1

где a i , b i (i=1, m) – коэффициенты,

CA и CB – константы дискриминантных функций.

В случае если FA>FB, то обследуемый относится к состоянию А, при FB>FA – к состоянию В. То есть вероятным рассматривается то состояние, дискриминантная функция которого является наибольшей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Разработана математическая модель прогнозирования развития хронического течения депрессивного расстройства [23]. Прогностическая модель основана на дискриминантном анализе факторов риска, включая наследственную отягощен-ность психическими заболеваниями (расстройства настроения, шизофрения, алкоголизм, расстройства личности), наличие факторов резидуальноорганического поражения (перинатальная патология, тяжело протекающие инфекции детского возраста, перенесенные нетяжелые черепномозговые травмы) и сопутствующей цереброваскулярной патологии (дисциркуляторная энцефалопатия 2-й стадии), неблагоприятный ранний детский опыт (смерть родителя, воспитание в неблагополучной семье, физическое и сексуальное насилие), семейный статус (вдовство), премор-бидные особенности личности (гармоничные или негармоничные), наличие актуальных пролонгированных психотравмирующих ситуаций, постепенный темп начала депрессивного эпизода, резистентность к ранее проводимой адекватной психофармакотерапии.

Задачей прогнозирования явилось выявление пациентов с риском развития хронического течения депрессивного расстройства. Набор факторов риска и их градация представлены в таблице 1.

Т а б л и ц а 1 . Совокупность основных факторов риска, используемых для прогнозирования развития хронического течения депрессивного расстройства

Фактор риска развития депрессивного расстройства с хроническим течением	Градация
Неблагоприятный ранний детский опыт	0 ‒ нет, 1 ‒ есть	Х1
Продолжение трудовой деятельности	0 ‒ нет, 1 ‒ есть	Х2
Вдовство	0 ‒ нет, 1 ‒ есть	Х3
Наследственная отягощенность психическими заболеваниями	0 ‒ нет, 1 ‒ есть	Х4
Факторы резидуально-органического поражения головного мозга	0 ‒ нет, 1 ‒ есть	Х5
Сосудистая патология головного мозга	0 ‒ нет, 1 ‒ есть	Х6
Гармоничные преморбидные личностные особенности	0 ‒ нет, 1 ‒ есть	Х7
Длительность додиагностического периода с момента появления аффективных нарушений, месяцы	указать	Х8
Длительность заболевания от манифеста, лет	указать	Х9
Пролонгированные психотравмирующие ситуации	0 ‒ нет, 1 ‒ есть	Х10
Постепенный (до нескольких месяцев) темп начала депрессивного эпизода	0 ‒ нет, 1 ‒ есть	Х11
Резистентность к ранее проводимой адекватной психофармакотерапии	0 ‒ нет, 1 ‒ есть	Х12

На основании результатов дискриминантного анализа определена прогностическая ценность факторов риска и выведены линейные дискриминантные уравнения (приведены далее):

F1 =-2,769+0,238X1-0,495X2+0,249X3+ 0,236X4+0,142X5+0,381X6-0,689X7+0,507X8-

0,304X9+0,849X10+1,252X11+0,703X12

F2 =-0,629-0,1X1+0,209X2-0,105X3-0,1X4-0,06X5-0,161X6+0,291X7-0,214X8+0,128X9-0,358X10-0,529X11-0,297X12 где Х1,2 …12 – стандартизированные величины градации факторов риска.

Величины градации факторов риска были стандартизированы по формуле:

X cm = XX)

Si где i – факторы от 1 до 12, Хi – среднее значение, Si – стандартное отклонение.

Диагностическая точность модели дискриминантного анализа составила 90,3% (были использованы данные анализа 310 пациентов, включенных в исследовательскую выборку).

Среднее значение и стандартное отклонение величин градаций факторов риска приведены далее в таблице 2.

Т а б л и ц а 2. Среднее значение и стандартное отклонение величин градаций факторов риска развития депрессивного расстройства с хроническим течением

Фактор риска развития депрессивного расстройства с хроническим течением	Среднее значение	Стандартное отклонение
Неблагоприятный ранний детский опыт	0,226	0,419
Продолжение трудовой деятельности	0,377	0,486
Вдовство	0,119	0,325
Наследственная отягощенность психическими заболеваниями	0,361	0,481
Факторы резидуально-органического поражения головного мозга	0,361	0,481
Сосудистая патология головного мозга	0,106	0,309
Гармоничные преморбидные личностные особенности	0,329	0,471
Длительность додиагностического периода с момента появления аффективных нарушений, месяцы	21,858	34,655
Длительность заболевания от манифеста, лет	7,161	7,007
Пролонгированные психотравмирующие ситуации	0,542	0,499
Постепенное начало депрессивного эпизода	0,41	0,493
Резистентность к ранее проводимой адекватной психофармакотерапии	0,171	0,377

В дискриминантных уравнениях F1 и F2 суммируются константа дискриминантного уравнения и произведение величин градаций факторов риска в стандартизованном виде на их дискриминантные коэффициенты. В результате получаются две оценочные функции: F1 и F2. При абсолютной величине F1, превышающей абсолютную величину F2, прогнозируют высокий риск развития хронического течения депрессивного расстройства, а при величине F2, превышающей или равной величине F1, прогнозируют низкий риск развития депрессивного расстройства с хроническим течением.

В обучающей выборке, включавшей 23 пациента, правильное прогнозирование развития хронического течения депрессивного расстройства выполнено с точностью 87,0% (в соответствии с данными анализа 23 пациентов).

Подтвержденная в нашем исследовании роль наследственной отягощенности психическими заболеваниями в повышении риска хронического течения депрессии описана и других авторами [1, 9, 24]. Продемонстрированная в нашей собственной работе взаимосвязь между неблагоприятным ранним детским опытом и хроническим течением депрессивного расстройства была показана ранее в аналогичных исследованиях [25], в частности среди женщин с депрессией при сексуальном или физическом насилии в детстве [26].

Преморбидные «невротические личностные черты» и коморбидные депрессии расстройства личности рассматривались авторами как предикторы хронического течения депрессии [1, 16]. В нашем исследовании лишь наличие гармоничных преморбидных личностных особенностей снижает риск развития хронического депрессивного расстройства. Влияние негативных жизненных событий и текущих межличностных проблем на развитие хронического течения депрессии отмечалось исследователями ранее [2, 24], в том числе приводились данные, что первый эпизод депрессии у лиц с хронической депрессией чаще развивался после смерти значимого близкого [5], пациенты чаще сообщали о потере супруга или разводе [4]. Нами не обнаружено гендерных различий в риске возникновения хронического течения депрессивного расстройства, на что ранее указывали другие авторы [27]. Выполненный нами статистический анализ не показал значимого влияния на развитие хронической депрессии ряда факторов, приведенных ранее в литературных источниках, таких как молодой [2, 22] или более старший [4, 5] возраст больного, ранний возраст начала болезни [4, 6, 10], тяжесть депрессии [2], большая продолжительность предыдущих эпизодов [2, 22], неблагоприятный социальноэкономический статус и низкий уровень образования [4], проживание в сельских районах [4].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основе выделенных факторов формирования хронического течения депрессивного расстройства возможно определить группы пациентов с депрессией и высоким риском хронического течения для последующего проведения специальных профилактических и терапевтических мероприятий. Существенную роль в улучшении клинического и социального прогноза в отношении данной категории пациентов может играть коррекция управляемых факторов хронического течения, таких как своевременная диагностика депрессивных состояний с минимизацией додиагно-стического периода от момента появления аффективных нарушений до установки правильного диагноза, коррекция проявлений резидуальноорганического поражения и сосудистой патологии головного мозга, психотерапевтическая помощь при негативном воздействии психотравмирующих ситуаций, в том числе при неблагоприятном раннем детском опыте, особенно среди лиц с негармоничными преморбидными личностными особенностями, среди вдов и вдовцов.