Прогнозирование развития полиорганной дисфункции при острой хирургической абдоминальной патологии

Введение. Индекс прогнозирования интенсивности системной воспалительной реакции (ИИСВР) зарекомендовал себя с положительной стороны, и после его разработки активно применяется в практической деятельности [1].

В дополнение к расчету ИИСВР предложено использовать оценку количества моноцитов, точнее - их видового соотношения.

Всем известно, что моноциты играют важную роль в иммунологическом ответе организма при развитии инфекций (в т.ч. специ- фических бактериальных), онкологического процесса, аутоиммунных заболеваний, стресса, а также при оперативных вмешательствах (в т.ч. и травмах) и др.

После триггерирования иммунной системы провоспалительные цитокины участвуют в запуске и поддержании патогенетических механизмов развития полиорганной дисфункции [2]. Необходимо учитывать, что летальность при тяжелых острых абдоминальных хирургических заболеваниях, сопровождающихся полиорганной дисфункцией, достигает 60 %. Кроме того, более 50 % больных умирает от нарастающей полиор-ганной недостаточности в первые 14 дней заболевания.

Моноциты подразделяются на несколько подвидов: классические, не классические и переходные, что зависит от аффинитета их рецепторного аппарата. Особый интерес представляет способность моноцитов к выработке провоспалительных интерлейкинов [3, 4], факторов, активирующих фагоцитоз, и одного из самых главных компонентов, интересующих современное медицинское сообщество, – пресепсина (ПСП). Особенностью последнего является то, что, в отличии от других белков, таких как прокальцитонин и СРБ, он начинает продуцироваться моноцитами уже в первые часы развития патологических процессов, требующих активного фагоцитоза, что имеет большое значение для ранней диагностики септических осложнений [5–8].

Интерес к популяциям моноцитов обусловлен в первую очередь тем, что их жизненный цикл составляет от 24 ч до 3 сут и при развитии триггерного процесса в организме происходит быстрая смена данных клеток, включая их субпопуляции, что имеет значение при патологических воспалительных реакциях, на которые возможно воздействовать различными методиками детоксикации [9, 10] и поддерживающей терапии [11, 12].

Цель исследования. Разработать эффективный метод прогнозирования развития сепсиса и его возможных тяжелых осложнений в виде полиорганной дисфункции.

Материалы и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование 60 лиц в возрасте от 18 до 70 лет (45,2±3,6 года): 34 (56,67 %) мужчин и 26 (43,33 %) женщин. Участники были разделены на 3 группы по 20 чел. в каждой. Всем пациентам выполнено оперативное вмешательство на органах брюшной полости лапаротомным и малотравматичным (лапароскопическим) доступом как в плановом, так и в экстренном порядке.

В первой (контрольной) группе оперативные вмешательства были плановыми и включали лапароскопическую холецистоэктомию, паховое грыжесечение, закрытие колостомы, резекцию дивертикулов толстого отдела кишечника.

Хирургическое лечение больных второй и третьей групп выполнялось экстренно в следующем объеме: лапаротомия – адгезио-лизис, наложение тонко-толстокишечного анастомоза, ушивание дефектов стенки полого органа, санация и дренирование брюшной полости; пациенткам гинекологического профиля выполнена экстирпация матки без придатков.

Во вторую группу включены лица, у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдалось развитие осложнений основной патологии в виде местного перитонита без органной дисфункции.

Третья группа состояла из пациентов, у которых в послеоперационном периоде развивалась органная дисфункция различной степени, требующая протезирования витальных функций (искусственная вентиляция легких, заместительная почечная терапия, вазопрессорная поддержка).

Время между развитием болезни и поступлением больных (второй и третьей групп) в стационар составило 30,2±1,5 ч.

В каждой группе определяли ИИСВР, предложенный профессором А.П. Власовым с соавт. [1], соотношение моноцитов периферической крови, уровень прокальцитонина, пре-сепсина.

При значениях ИИСВР до 0,84 включительно риск развития осложнений минимален либо отсутствует, течение хирургической патологии носит благоприятный характер; показатели от 0,85 до 1,39 свидетельствуют о повышенном риске развития осложнений в ходе прогрессирования основного заболевания; при достижении индексом величины 1,40 и выше имеет место высокая вероятность развития осложнений из-за тяжелого течения основной патологии и декомпенсации.

В норме около 85 % моноцитов являются классическими; на неклассические и переходные формы приходится 15 %. Соотношение последних составляет примерно 62:38.

С учетом гендерных различий уровней моноцитов в периферической крови были приняты следующие усредненные нормы: общее количество – 950 кл./мкл (верхняя граница нормы); классические – 810 кл. (85 %); неклассические – 84 кл. (9,3 %), переходные – 56 кл. (5,7 %).

Статистическая обработка материала произведена с помощью коэффициентов Стьюдента (t), корреляции (r), хи-квадрат (χ2). Статистическая значимость определялась согласно требованиям к исследованиям в медицине (р<0,05).

Результаты и обсуждение. Клинико-лабораторными исследованиями установлено, что в гемограмме пациентов первой группы сдвигов в моноцитарном сегменте не отмечалось, процентное соотношение субпопуляций оставалось в пределах нормы.

Значения индекса прогнозирования интенсивности системной воспалительной реакции у большинства пациентов (70 %) в первые сутки после операции были низкими (табл. 1). У 30 % больных в этот период индекс был повышенным – среднее значение составляло 1,09, в середине наблюдения таких лиц было уже 20 %, при этом показатель уменьшался до 0,94.

Таблица 1

Table 1

Динамика показателей, применяемых для комбинированного прогнозирования развития осложнений при острой абдоминальной хирургической патологии

Dynamics of parameters used for combined prediction of complications in acute abdominal surgical pathology

Норма Norm	Группа Group	Этапы исследования после хирургического вмешательства Postoperative study stages
		1-е сут Day 1			3-и сут Day 3			5-е сут Day 5
Прокальцитонин Procalcitonin
<0,05 нг/мл <0.05 ng/mL	Диапазон Range	0,5–2	>2	>10	0,5–2	>2	>10	0,5–2	>2	>10
	1	11	2	0	5	0	0	0	0	0
	2	1	12	7	10	2	8	13	4	3
	3	4	10	6	5	6	9	3	7	10

Норма Norm	Группа Group	Этапы исследования после хирургического вмешательства Postoperative study stages
		1-е сут Day 1						3-и сут Day 3						5-е сут Day 5
Количество моноцитов переходного типа Intermediate monocyte count
56 клеток	1	N						N						Подсчет не производился Not determined
	2	61 (N при соотношении всех форм) 61 (N for the total ratio of all subsets)						61 (N при соотношении всех форм) 61 (N for the total ratio of all forms)						58 (N при соотношении всех форм) 58 (N for the total ratio of all forms)
	3	70 (+25 % от верхней границы принятого референсного значения) 70 (+25 % above the upper limit of the accepted reference range)						77 (+37,5 % от верхней границы принятого референсного значения) 77 (+37.5 % above the upper limit of the accepted reference range)						67 (+19,65 % от верхней границы принятого референсного значения) 67 (+19.65 % above the upper limit of the accepted reference range)
ИИСВР 77 (+37,5 % от верхней границы принятого референсного значения) Integral Systemic Inflammatory Response Index 77 (+37.5 % above the upper limit of the accepted reference range)
≤0,84	Диапазон Range	≤0,84		0,85– 1,39		≥1,40		≤0,84		0,85– 1,39		≥1,40		≤0,84		0,85– 1,39		≥1,40
	1	14 (70 %)		6 (30 %)		0		16 (80 %)		4 (20 %)		0		19 (95 %)		1 (5 %)		0
	2	2 (10 %)		13 (65 %)		5 (25 %)		1 (5 %)		16 (80 %)		3 (15 %)		7 (35 %)		11 (55 %)		2 (10 %)
	3	2 (10 %)		6 (30 %)		12 (60 %)		0		5 (25 %)		15 (75 %)		0		2 (10 %)		18 (90 %)
Органная дисфункция Organ dysfunction
Отсутствие None	Вид Type	ССН CVI	ДН RI		ОПН ARF		ЭнН EnI	ССН CVI	ДН RI		ОПН ARF		ЭнН EnI	ССН CVI	ДН RI		ОПН ARF		ЭнН EnI
	1	0	4		0		0	0	1		0		0	0	0		0		0
	2	6	3		1		2	1	3		1		1	1	1		0		0
	3	9	20		4		12	11	17		9		10	15	17		13		18

Примечание. ССН – сердечно-сосудистая недостаточность, ДН – дыхательная недостаточность, ОПН – острая почечная недостаточность, ЭнН – энтеральная недостаточность.

Note. CVI – Cardiovascular insufficiency, RI – Respiratory insufficiency, AKI – Acute kidney injury, EnI – Enteral insufficiency.

У 4 больных данной группы после операции наблюдалась одышка, которая была купирована назальной инсуффляцией увлажненного О 2 в первые сутки после хирургического вмешательства.

Незначительное увеличение ИИСВР и развитие дыхательной недостаточности были прямо связаны с объемом и травматичностью оперативного вмешательства (гигантская послеоперационная вентральная грыжа), а также наличием алиментарно-конституционального ожирения.

Несомненно, полученные в данной группе результаты обусловлены не только тем, что операции выполнены в плановом порядке, но и проведением предоперационной профилактики гнойно-септических осложнений (ГСО).

Во второй группе гематологическая картина также носила относительно стабильный характер: соотношение всех форм моноцитов находилось в пределах нормы. При этом уровень прокальцитонина указывал на риски возникновения ГСО с начала наблюдения. На фоне проводимой многокомпонентной терапии нормализация содержания данного маркера отмечена на завершающем этапе. Высокие значения данного показателя в этой группе имели место менее чем у 20 % наблюдаемых.

Со стороны нарушения витальных функций в этой группе чаще всего наблюдалось развитие сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности в первые сутки. Ассоциировано это с послеоперационным болевым синдромом (пациентам выполнялась лапаротомия по причине острой кишечной непроходимости, острого панкреатита с развитием ферментативного перитонита) и относительной гиповолемией. При купировании боли (в первую очередь наркотическими анальгетиками) и волемической нагрузки (в т.ч. пероральной регидратацией) на третьи сутки в данной группе отмечена положительная динамика.

ИИСВР свидетельствовал о повышенном риске развития осложнений (средний показатель составлял 1,21). К моменту завершения наблюдения прогрессирование отмечено менее чем у 10 % пациентов.

У пациентов третьей группы зарегистрирована иная динамика всех наблюдаемых признаков: биохимические маркеры с начала и до конца наблюдения указывали на развитие ГСО (высокий уровень прокальцитонина); в моноцитарном соотношении отмечалось увеличение количества переходных форм: их средний прирост составил 27,4 %, а максимальный - 37,5 % (отмечен на третьи сутки);

ИИСВР был выше 1,40, его среднее значение его в ходе исследования составило 1,54. В совокупности данные показатели являются признаком развития не только ГСО, но и полиор-ганной дисфункции.

Проявления полиорганной дисфункции, ее степень, тяжесть и длительность течения были различны у пациентов наблюдаемой группы.

Так, на начальном этапе лидирующее место занимала дыхательная недостаточность: индекс оксигенации (PaO 2 /FiO2) находился в диапазоне 100–200 (в 30 % случаев ниже 100), что свидетельствовало о развитии острого респираторного дистресс-синдрома (SpO 2 86 %) и вызывало необходимость протезирования функции внешнего дыхания путем искусственной вентиляции легких.

Сердечно-сосудистая недостаточность, требующая симпатомиметической поддержки, возникала вследствие циркуляции токсинов, оказывающих вазопаралитический и прямой кардиотоксический эффекты. При этом волемический компонент был исключен, что подтверждалось показателями центрального венозного давления (62,1±2,3 мм вод. ст.).

Почечная недостаточность проявлялась снижением диуреза до анурии, электролитными расстройствами (гиперкалиемия при уровне К+ в крови 6,5 ммоль/л и выше), увеличением содержания продуктов обмена азотистых веществ (уровень креатинина в крови выше 300 мкмоль/л, мочевины - выше 8,5 ммоль/л). Острая почечная недостаточность отмечалась в течение 48–96 ч после оперативного вмешательства.

Симптомами энтеральной недостаточности были парез кишечника, вздутие живота, длительная рвота или сброс по назогастральному зонду, продолжительность отделения экссудата по дренажам из брюшной полости и его большое количество.

Отмечено, что если в начале наблюдения превалировали дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, то уже начиная с третьих суток основную тяжесть заболевания обуславливали почечная и энтеральная недостаточность.

Как было указано выше, одним из маркеров ранней «бури» в организме является увеличение концентрации пресепсина. Его химическое строение, молекулярная масса и скорость продукции на начальных этапах развития заболевания позволяют предположить, что данный белок спосо- бен оперативно отражать развитие септических осложнений и органной дисфункции.

Нами проведен сравнительный анализ нескольких параметров: соотношения форм моноцитов, уровня пресепсина и ИИСВР. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Table 2

Сравнительный анализ уровня пресепсина, количества переходных форм моноцитов и ИИСВР

Comparative analysis of presepsin levels, intermediate monocyte counts, and ISIRI

Показатель Parameter		Группа Group	Этапы наблюдения Follow-up stages
			При поступлении и 1-е сут после операции Upon admission and post-operative day 1	3-и сут после операции Post-operative day 3	5-е сут после операции Post-operative day 5
Пресепсин, пг/мл Presepsin, pg/mL		2	296,35±8,45	312,15±7,25	247,55±4,65
		3	400,60±6,35	432,85±5,60	507,45±6,75
Количество переходных форм моноцитов, кл. Intermediate monocyte count, cells		2	61	61	58 ед
		3	70	77	67
ИИСВР ISIRI	≤0,84	2	2 (10 %)	1 (5 %)	7 (35 %)
	1,85–1,39		13 (65 %)	16 (80 %)	11 (55 %)
	≥1,40		5 (25 %)	3 (15 %)	2 (10 %)
	≤0,84	3	2 (10 %)	0	0
	1,85–1,39		6 (30 %)	5 (25 %)	2 (10 %)
	≥1,40		12 (60 %)	15 (75 %)	18 (90 %)

Примечание. Уровень пресепсина в норме <200 пг/мл

Note. The normal presepsin level is <200 pg/mL.

Установлена прямая корреляционная связь между уровнями пресепсина и переходных форм моноцитов (r=0,69÷0,94, р<0,05).

Сопоставление лабораторных показателей, значений ИИСВР и клинической картины течения заболевания продемонстрировало, что в начале наблюдения увеличение содержания пре-сепсина с одновременным повышением ИИСВР во второй и третьих группах сочетались с клиническими проявлениями начинающейся полиор-ганной дисфункции, обусловленными не только развитием осложнений основного заболевания в раннем послеоперационном периоде, но и наличием септического процесса в организме.

В течение периода наблюдения за пациентами третьей группы отмечено значительное увеличение уровня пресепсина, а также ИИСВР (90 % наблюдаемых имели индекс более 1,40), которые сочетались с клиникой по-лиорганной дисфункции.

Отметим, что представители этой группы перенесли оперативное вмешательство по причине тяжелой патологии органов брюшной полости: травматическое повреждение кишеч- ника (кататравма, ДТП, огнестрельные и ножевые ранения). Части из них потребовалось также повторное оперативное вмешательство: релапаротомия, наложение лапаростомы.

Заключение. Таким образом, можно утверждать, что при ИИСВР, равном 1,40 и более, а также при доле переходных форм более 5,7 % от общего количества моноцитов, увели- чении содержания пресепсина более чем в 2 раза на ранних сроках после операции высока вероятность развития органной дисфункции. Своевременное прогнозирование органной дисфункции позволяет предпринять превентивные меры для ее предупреждения в виде различных способов экстракорпоральной детоксикации и метаболической терапии.