Прогнозирование риска и профилактика послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений при изолированных лапароскопических холецистэктомиях и симультанных операциях у гериатрических больных

Введение. Проблема послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений (ПЭГДК) в настоящее время является актуальной для гериатрической хирургии [1, 2, 3, 4]. Нашими предыдущими исследованиями впервые в отечественной гериатрической практике показаны роль и значение предоперационной ЭГДС и определения желудочной кислотности для прогнозирования риска и профилактики ПЭГДК [5, 6, 7]. Ибо при их возникновении прооперированный в плановом порядке пожилой пациент в этой ситуации нуждался в ур-гентной хирургической помощи. В этом плане представляется перспективным дальнейшее усовершенствование нашей методики прогнозирования риска и профилактики ПЭГДК с целью улучшения результатов оперативного лечения и качества жизни больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), ХКХ.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты наших исследований по прогнозированию и профилактике ПЭГДК у 1193 больных пожилого и старческого возраста, которые были разделены на три группы сравнения. В 1-ю группу сравнения вошли 357 больных с аденомой простаты (АП), прооперированные в СОКГВВ в течение 1995 – 1-го полугодия 2000 гг. (среди них 56 выполнены СО). Вторую группу сравнения составили 462 больных с АП, прооперированные в СОКГВВ в течение второго полугодия 2000 по 2005 гг. (среди них 46 выполнены СО). В третью группу сравнения вошли 374 гериатрических пациента, которым в период с 2006 по 2013 гг. выполнили изолированную ЛХЭ или СО. Возраст пациентов от 60 до 89 лет. Из них в возрасте от 60 до 75 лет 45,7 % больных, а от 75 до 89 лет – 54,3 %.

Больным третьей группы сравнения выполняли ЭГДС и хромогастроскопию с использованием витального красителя конго-рот. Он реагирует в молекуле соляной кислоты с ионом хлора и меняет свой красный цвет на черный [9]. Полученный результат эндоскопической пристеночной желудочной рН-метрии трактуют как анацидность, гипоацидность, нормоа-цидность, гиперацидность, а результаты хромогастроскопии как ахлоргидрия, гипохлоргид-рия, нормохлоргидрия, гиперхлоргидрия. Эти термины говорят об идентичном результате измерения желудочной кислотности, только подчеркивают, каким именно способом ее определяли [8, 9].

Рис.1. Контрольные точки для снятия значений рН во время эндоскопической пристеночной рН-метрии

Результаты хромогастроскопии трактуют следующим образом (рис. 2):

Рис. 2. Трактовка результатов хромогастроскопии

В предоперационном периоде больным 1-й и 2-й групп сравнения с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ проводили комплексную антисекреторную терапию Н2 блокаторами и препаратами протонной помпы. Больным третьей группы сравнения по показаниям применяли лишь препараты протонной помпы.

При обследовании и хирургическом лечении больных первой и второй групп сравнения учитывали клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [10] и рекомендации отечественных и зарубежных специалистов.

При этом изучали жалобы, анамнез заболевания, физикальные и лабораторные данные (включая концентрацию простатоспецифического антигена), проводили урофлоуметрию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по показаниям – КТ, рентгенографию органов грудной клетки. Больные консультированы терапевтом, неврологом, анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами. У каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, которые требовали предоперационной коррекции.

Оперативное лечение по поводу АП всем больным 1 и 2 групп сравнения выполняли урологи первой и высшей категории. Операция включала: вазорезекцию с двух сторон и чрезпузырную АЭ – одномоментно или в два этапа. ТУРП выполняли согласно Федеральным рекомендациям [10]. При симультанном варианте дополнительно выполняли одно или два оперативных вмешательства на наружных половых органах или по поводу паховых грыж.

Лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) по поводу ЖКБ, ХКХ больным 3 группы сравнения выполняли хирурги первой и высшей категории. При симультанном варианте дополнительно выполняли одно или два оперативных вмешательства по поводу паховых и послеоперационных грыжи и другой хирургической патологии.

В таблице 1 представлены сравнительные результаты эндоскопической пристеночной желудочной кислотности двумя методами.

Таблица 1

Сравнительные результаты эндоскопической пристеночной желудочной кислотности двумя методами

Эндоскопический метод определения желудочной кислотности	Всего пациентов	Результаты пристеночной желудочной секреции						Повышенная кислотность
		Ахлоргидрия (анацидность рН >5,0)		Гипо- и нормохлор-гидрия (гипо- и нор-моцидность рН = 1,9–5,0)		Гиперхлор-гидрия (гиперацидность рН < 1,9)
		n	%	n	%	n	%	р 1,2 < 0,01
1. С использованием аци-догастро-метра «АГМ-03»	462	32	7	282	61	148	32
2. Хромогастро-скопия	374	52	14,9	136	36,5	186	49, 6

При этом анацидность выявлена у 7 % больных 2-й группы сравнения и 14,9 % – у 3-й группы, гипо- и нормоцидность – у 61 % больных группы 2-й сравнения и 36,5 % – у 3-й, ги-перацидность у 32 % 2-й группы сравнения и 49,6 % – у 3-й (p < 0,01). Важно отметить, что метод хромогастроскопии выявил у наших больных повышенную желудочную секрецию на 17,6 % больше, чем при использовании ацидогастрометра «АГМ-03».

Сравнительная оценка метода определения желудочной кислотности с применением хромогастроскопии показала его очевидные преимущества по отношению к методу эндоскопической пристеночной желудочной рН-метрии с использованием ацидогастрометра «АГМ-

03» (табл. 2). Это обусловлено тем, что этот метод оказался простым, быстро выполнимым, высокоточным (p < 0,01) и экономически более выгодным.

Таблица 2

Сравнительная характеристика эндоскопических методов определения желудочной секреции и результаты пристеночной желудочной секреции у больных 2-й и 3 групп сравнения

Сравниваемые показатели	Методы определения желудочной кислотности
	Хромогастроскопия	Пристеночная рН -метрия с помощью аппарата «АГМ-03»
1. Технология выполнения	Прост в исполнении	Сложен в исполнении
2. Точность метода	Высокая точность, так как определяется пристеночная кислотность	Менее точен, так как на результат влияют примеси слизи, слюны и желчи
3. Выявление уровня повышенной желудочной кислотности	Повышенная желудочная кислотность выявлена у 49,6 % больных	Повышенная желудочная кислотность выявлена у 32 % больных
4. Стоимость расходных материалов на одно исследование (не включая эндоскопию)	22 копейки	21,7 рубля
5. Количество исследований за смену	Не ограничено	Ограничено наличием специальных зондов

У больных 1-й группы сравнения в 5,1 % клинических наблюдений возникли ПЭГДК, а у второй – в 0,6 %. При этом из категории плановых больных они переходили в категорию ур-гентных хирургических.

На основании клинико-лабораторно-эндоскопического обследования ПЭГДК в зависимости от объёма и интенсивности кровотечения были распределены по степени тяжести на умеренные (17) и массивные (3). Мы согласны с мнением И.И. Басытюка [11], что это позволяет определять тактику лечения – консервативную или оперативную.

На основании обследования 374 больных 3-й группы сравнения, нами был разработан принцип, а затем усовершенствованны метод и схема прогнозирования риска ПЭГДК у пожилых пациентов с ХКХ, нуждающихся в изолированной операции или СО (удостоверение на рационализаторское предложение № 029, утвержденное БРИЗ МУ «РЕАВИЗ» 17.07.2015 г.). Этот принцип базировался на решении проблемы многокритериальности, позволяющий разрозненные количественные показатели (данные хромогастроскопии) и качественные показатели (данные ЭГДС) выразить в баллах (табл. 3), а затем свести его в один обобщенный показатель [12].

По результатам хромогастроскопии учитывали лишь гиперхлоргидрию, которую оценивали в 1 балл. В итоге 186 больных с гиперхлогидрией (рН = 0,9–1,8) по степени риска ПЭГДК были распределены на четыре категории: маловероятная (1 балл), низкая (2 балла), средняя (3 балла), высокая (4 балла).

Таблица 3

Балльная оценка данных ЭГДС и хромогастроскопии

Приводим пример расчета балльной оценки и успешного лечения у больного с высоким риском ПЭГДК, которому была выполнена симультанная операция.

Больной С., 79 лет, и.б. № 2017, поступил в хирургическое отделение 25.7.07 г. с жалобами на боли в правом подреберье после употребления жирной пищи в последнии 1,5 года. При обследовании выставлены диагнозы: ЖКБ, ХКХ. Правосторонняя прямая вправимая паховая грыжа. Хронический пиелонефрит, активная стадия. Атеросклеротический кардиосклероз. ИБС. Н I. Экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз мозговых сосудов. ДЭП II ст. ЭГДС: кандидоз пищевода. Атрофический гастрит с множественными острыми эрозиями вокруг привратника (3 балла). При хромогастроскопии выявлена гиперхло-гидрия (1 балл). Суммарная прогностическая оценка 4 балла. Больной отнесен в группу с высоким риском ПЭГДК. После проведения в предоперационном периоде курса атисекретор-ной терапии ингибитором протонной помпы (омепразол) в течение 14 дней больному выполнена ЛХЭ и герниопластика с благоприятным исходом.

С учетом прогнозирования риска РПЭГДК нами разработана схема профилактики ПЭГДК у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, ХКХ (удостоверение на рационализаторское предложение № 037, утвержденное БРИЗ МУ «РЕАВИЗ» 17.07.2015 г.) (табл. 4).

Таблица 4

Схема профилактики ПЭГДК у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, ХКХ

Риск ПЭГДК	Интегральная балльная оценка	Препарат	Суточная доза, способ введения	Длительность лечения
Маловероятный	1 балл	Омепразол	20 мг (вечером)	3–5 дней до операции
Низкий	2 балла	Омепразол	20 мг (вечером)	5–7 дней до операции
Средний	3 балла	Омепразол	20 мг (утром) и 20 мг (вечером)	7–10 дней до операции и 3 дня после операции
Высокий	4 балла	Омепразол	20 мг (утром) и 20 мг (вечером)	10–14 дней до операции и 7 дней после операции

Проведенное исследование позволило нам разработать алгоритм лечебнодиагностической тактики у пожилых больных с ЖКБ, ХКХ (рис. 3), внедрение которого в гериатрическую практику позволит существенно улучшить результаты лечения этой категории пациентов.

Рис. 3. Алгоритм обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, ХКХ (СО – симультанная операция; ХГС – хромогастроскопия)

Выводы: 1. Сравнительная характеристика эндоскопических методов определения желудочной секреции показала преимущество хромогастроскопии по отношению к методу желудочной рН-метрии с использованием ацидогастрометра «АГМ-03». Приоритет этого метода состоял в точности метода, более высоком уровне показателя гиперхлоргидрии (соответственно 49,6 % и 32 %, p < 0,01); он оказался легко выполним и экономически более выгодным.

• 2.    Хромогастроскопия является методом «золотого стандарта» в селективном прецизионном определении кислотозависимых состояний у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, ХКХ.

• 3.    У больных первой группы сравнения в 5,1 % клинических наблюдений встречались ПЭГДК, а у второй – в 0,5 %. При этом из категории плановых урологических больных они переходили в категорию ургентных хирургических.

• 4.    Усовершенствованный метод прогнозирования риска ПЭГДК с использованием ЭГДС и хромогастроскопии у пожилых больных с ЖКБ, ХКХ позволил реализовать принцип дифференцированного подхода к эффективной их профилактике с применением ингибиторов протонной помпы, что имело выраженный клинический эффект – этого тяжелого осложнения у них не было (p < 0,05).

• 5.    Профилактика ПЭГДК у больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ, ХКХ должна стать такой же обязательной, как предупреждение сердечно-сосудистых, тромбоэмболических, легочных и гнойно-септических осложнений.