Программа терапии первичного неосложнённого энуреза у детей и подростков

Введение. В научную литературу термин энурез впервые введён в 1774 г. J. I. Petit.

Согласно МКБ-10 неорганический энурез (F98.0) – это непроизвольное мочеиспускание у ребенка старше 5 лет. Когда называют этот диагноз, чаще всего имеют в виду первичный

ночной энурез, который проявляется мочеиспусканием во сне, наблюдается у ребенка с самого рождения и не сопровождается симптомами каких-либо нарушений органического или психического характера. Позднее (или вторичное) начало обычно проявляется в возрасте 5— 7 лет.

В настоящее время выделяются первичная, вторичная и смешанная формы энуреза. До последнего времени при описании нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей широко использовались классификации Н. Е. Савченко – В. А. Мохорта (1984) и М. Д. Джавад-заде – В. М. Державина (1989). В настоящее время в России применяется классификация В. И. Морозова, А. А. Ахунзянова (2000) [1]. Помимо того, выделяют истинное и ложное недержание мочи. Классификация истинного недержания мочи за рубежом разработана P. Abrams (2002) [14].

По данным В. М. Делягина (2009), в Российской Федерации энурез занимает четвертое место (после умственной отсталости, миопии и плоскостопия) среди основных причин освобождения призывников от службы в армии [7].

На сегодняшний день, по скромным подсчётам, выделяется более 250 методов лечения энуреза.

Из современных физиотерапевтических средств следует отметить способ лечения ночного энуреза у детей с помощью магнитной стимуляции [15]. К концу курса лечения у 63,6 % пациентов было отмечено снижение частоты эпизодов ночного энуреза более чем на 50 %. Благодаря неинвазивности процедуры, отсутствию болевых ощущений и необходимости специальной подготовки к процедуре магнитная стимуляция хорошо переносилась детьми младшей возрастной группы.

В настоящее время для проведения процедур магнитной стимуляции нервно-мышечной стимуляции тазового дна в мировой клинической практике наиболее широко используют аппараты NeoControl (США), «M-Cube» (Корея), «QRS» (Лихтенштейн). В нашей стране также имеются отечественные разработки с аналогичными характеристиками и лечебными возможностями, к числу таких устройств относится Авантрон (ООО НПФ «Реабилитационные технологии»; регистрационное удостоверение РЗН 2014/1900 от 03.09.2014) [8].

В России также успешно применяется метод транскраниальной стимуляции. Согласно результатам Ю. М. Райгородского и др. [13], на основе данной методики было пролечено 64 ребёнка с ночным энурезом. Авторы делают заключение, что с купированием симптомов основного заболевания одновременно наблюдались нормализация психовегетативных реакций, сна и настроения, улучшение успеваемости в школе. Кроме того, авторы указывают, что при применении транскраниальной стимуляции не наблюдалось побочных действий [13].

В 1876 г. В. Я. Данилевский одним из первых высказал предположение о воздействии коры больших полушарий на деятельность внутренних органов. Теорий развития ночного энуреза было предложено множество, однако уже тогда было выдвинуто предположение, что кортиковисцеральные нарушения, обусловливающие развитие заболевания, имеют различную природу, а их последствия приводят к дистрофическим изменениям тканей мочевого пузыря, обусловливая ночное недержание мочи [6]. Согласно мнению многих исследователей [9, 16], энурез находится в прямой взаимосвязи от неблагоприятных социально-экономических факторов, в частности от плохих материальных условий, неправильного типа психического и физического воспитания, травмирования психики, вредных влияний социальной среды, среди которых немаловажное значение имеет семейный фактор (ссоры и конфликты между родителями, их развод).

В. М. Бехтеревым (1894) описаны хорошие результаты при лечении энуреза от проведения гипноза [3]. Н. О. Воскресенский (1909) [5], С. Д. Артамонов (1931) [2] предложили в терапии энуреза также пользоваться гипнозом. И. П. Брезгунов (1982) применял аутогенную тренировку [4]. Для детей до 12 лет, как считает автор, формула не должна быть сложной.

По данным Б. И. Ласкова и А. Я. Креймера [10], в ходе исследований выявлено, что заболевание появляется после психической травмы (24,6 %), в результате перенесенных инфекционных (15 %), соматических (13,8 %) заболеваний. Некоторая часть из них обнаруживается в связи с неблагоприятными бытовыми условиями (3,5 %), а также в связи с обстоятельствами, которые могли повлечь за собой астени-зацию организма (переутомление, перенапряжение, недостаточное питание). Авторы пришли к выводу о том, что патогенетическая основа энуреза заключается в неправильно сформировавшемся стереотипе условнорефлекторной регуляции функции мочеиспускания во время сна.

Психологическая травматизация считается одной из основных причин развития энуреза у детей дошкольного возраста и подростков. Развод родителей, агрессивное поведение родителей, неблагоприятные условия жизни, насмешки со стороны сверстников могут привести к развитию стойкого недержания мочи. Общеизвестна и другая важная причина – семейная предрасположенность. Риск возникновения заболевания у ребенка составляет 77 % в случае, если энурез был у обоих родителей, 44 % – если ночным недержанием страдал один из родителей.

Рефлекторная деятельность мочевого пузыря, согласно современным электрофизиологическим данным, регулируется корой головного мозга (парацентральная долька), а также субкортикальными структурами (таламус, гипоталамус). Контроль коры над субкортикальными центрами устанавливается к 3—5 годам [11, 12].

Цель исследования – разработка нового эффективного и безопасного метода лечения энуреза у детей.

Результаты исследования . Самые первые практические исследования начаты в 2001— 2004 гг. на базе психолого-педагогического центра «Семь ключей». Продолжены в психоневрологическом учреждении ООО «Клиника психического здоровья» до 2014 г. Результатом практических изысканий явилось получение патента РФ на изобретение № 2539368 от 02.12.2014 г. «Способ лечения энуреза».

С начала 2001 г. нами пролечено 102 ребёнка в возрасте от 5 до 17 лет с первичным неосложнённым энурезом. Основными причинами повышенной тревожности и плохого настроения респонденты называли нарушение коммуникативного взаимодействия, а именно: семейные конфликты (44 – 43,13 %), конфликты в дошкольном и школьном учреждениях (49 – 48,03 %), развод родителей (9 – 8,84 %).

С целью установления достоверных отличий в терапии энуреза между основной и контрольными группами нами было решено провести психометрическое исследование. Всем обследуемым психометрическое исследование проведено на старте и финише исследования.

В контрольной группе дети получали лечение ноотропными препаратами и точечный массаж по В. С. Ибрагимовой. В основной группе эти мероприятия были дополнены специально разработанной психотерапевтической программой и фитотерапией.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью системы статистического пакета SPSS (версия 17). Сравнение групп проводилось с помощью критериев Вилкоксона (t) и Манна-Уитни. Различия считали достоверными при p<0,05.

Использовали экспериментально-психологические методики: Шкалу Цунга для самооценки депрессии, тест нервно-психической адаптации по Гуревич И. Н. (табл. 1).

Как показано в таблице 1, как в основной группе (41,68±9,46 и 33,34±6,74) (p≤0,001), так и в контрольной группе (42,64±10,48 и 38,06±10,87) отмечено достоверное уменьшение тяжести депрессивных расстройств (p≤0,001), что объясняется адекватно проводимой терапией. При сравнении показателей теста нервно-психической адаптации установлено, что в основной группе наблюдается достоверное повышение уровня психического здоровья (33,64±10,54 и 26,12±9,14) (p≤0,001). В то же время в контрольной группе подобной динамики не зарегистрировано (31,42±7,46 и 31,31±7,66) (p>0,05).

Таблица 1

Сравнение средних показателей самооценки депрессии по Шкале Цунга, по Тесту нервно-психической адаптации пациентов с ночным диурезом

Показатель, баллы	Основная группа (n=30)		Контрольная группа (n=30)		Критерий U-Манна-Уитни
	начальные	конечные	начальные	конечные	начальные	конечные
Шкала Цунга	41,68± 9,46	33,34± 6,74***	42,64± 10,48	38,06± 10,87***	0,46	0,003**
Тест НПА	33,64± 10,54	26,12± 9,14***	32,41± 7,46	31,31± 7,66	0,62	0,09*

Примечание . * – p>0,05, ** – p≤0,01, *** – p≤0,001, НПА – тест нервно-психической адаптации в адаптации И. Н. Гуревич.

Как известно, повторные травматические события, протекающие по типу макрострессоров (физическая утрата объекта привязанности, развод родителей) и микрострессоров (разнообразные межличностные конфликты), приводят к формированию затяжных психогенно обусловленных расстройств настроения – невротических депрессий. Пациенты с невротической депрессией и их родители на поздних сроках обращались к специалистам, в результате чего формировался стойкий неорганический энурез (F98.0).

На первом плане чаще всего проявлялся субдепрессивный или субдепрессивнотревожный фон настроения. В клинической картине расстройств доминировали патохаракте-рологические нарушения в виде обостренной застенчивости, робости. В то же время часто имели место эмоциональная несдержанность, вспыльчивость, аффективная неустойчивость, ипохондричность, приобретающая в ряде случаев сверхценный характер.

Исследование микросоциального окружения по данным анамнеза показало, что воспитание в полной семье выявлено у 91,16 % (n=93) больных, лишь 8,84 % (n=9) указывали на один из вариантов воспитания в неполной семье. Нормальные формы воспитания в раннем детстве отмечены в 20,6 % (n=21) случаев, воспитание по типу гиперопеки – в 19,8 % (n=20), в условиях повышенной моральной ответственности – в 15,6 % (n=16), в атмосфере гипоопеки по типу «золушки» – в 33,3 % (n=34), обстановка хронических семейных скандалов на фоне алкоголизации родителей наблюдалась в 10,7 % (n=11) случаев.

Обсуждение. Предлагаемый способ терапии первичного неосложнённого энуреза осуществляется следующим образом. В первую очередь необходима первичная консультация невролога и уролога. После исключения органических заболеваний ребёнок направляется к психотерапевту-практику.

Проанализировав анамнез и выявив эмоциональное состояние пациента, специалист знакомит взрослого, сопровождающего маленького пациента, с психотерапевтической программой лечения. Она включает в себя, прежде всего, рациональную психотерапию и направлена на достижение психологического равновесия пациента для исключения конфликтных ситуаций дома, как между взрослыми, чтобы не травмировать психику ребенка. Со стороны родителей следует исключить моральное и физическое унижение ребенка, а наоборот – в разумных пределах помогать ребенку в осуществлении его желаний. В свою очередь ребёнок должен выполнять поручения в оказании помощи в посильной работе по дому (уборка, мытье посуды и пр.). В ближайшем окружении, а также в детском или школьном учреждении должны быть исключены конфликтные ситуации (ссоры и драки). Исключаются активные игры перед сном с 19.00 до 21.00 часов, просмотры фильмов, передач и чтение детской литературы, вызывающих у ребенка страх, беспокойство, а наоборот, читаются спокойные рассказы. Рекомендуется соблюдение режима сна и бодрствования с отходом ко сну не позднее 22 часов.

Исключаются переохлаждение, сидение на снегу, на холодных ступенях и камнях, так же как и противоположное – купание в горячих ваннах и в бане, температура воды должна составлять оптимально удобную для человеческого организма (быть тёплой).

Для повышения самооценки ребёнка в течение лечебного курса рекомендуется называть его по имени и отчеству, прежде всего в самом близком, родственном окружении. В дошкольном или школьном учреждении, среди ровесников этого делать не обязательно (тем не менее все пункты вышеуказанной программы следует соблюдать неукоснительно, иначе эффективность лечения резко снижается).

Обязательно соблюдение водного режима, которое достигается обеспечением ограничения в жидкой еде и питье с 17.00 до 19.00 часов, а после 19.00 часов их исключением до следующего завтрака. Однако в первые 2—3 дня терапии для более мягкого перехода в терапии энуреза в вышеуказанное время допустим прием, помимо твёрдой пищи, либо одного апельсина, либо полстакана свежеотжатого сока моркови. Во избежание эпизодов энуреза рекомендуется будить ребенка спустя 2 часа его ночного сна, примерно в 24.00, ежедневно, в течение всего курса (3,5—4 месяца). Целью начального этапа терапии является постоянная тренировка обратной связи «головной мозг – позывы мочевого пузыря». Таким образом, ориентирован данный пункт программы на переобучение в рамках когнитивной терапии.

В полусонном состоянии ребёнок с помощью взрослых поглаживает место проекции мочевого пузыря по часовой стрелке и повторяет вслед за взрослым формулу словесного внушения: «Чтобы мой мочевой пузырёк слушался мой головной мозг. Чтобы постель у меня была всегда сухая. Чтобы у меня было всё хорошо, прекрасно и замечательно». Т. е. в данном случае приоритетны элементы суггестии и аутосуггестии.

Следует обратить внимание на то, что частица «не» в утверждении не используется, что с психологической и психотерапевтической точек зрения является весьма эффективным и действенным пунктом программы.

Нашими наблюдениями установлено, что ночные мочеиспускания в подавляющем большинстве случаев совершаются детьми в положении лёжа на спине. В связи с вышеупомянутым фактом нами предложен следующий этап лечебной программы. Перед отходом ко сну ребёнка необходимо опоясать полотенцем с большим узлом таким образом, чтобы ребёнок спал только на боку или на животе. Узел не должен смещаться и находиться в строго фиксированном положении за спиной у ребёнка.

В терапии энуреза в дневное время также используется аутогенная тренировка. Анамнестически доказано, что дети во всех своих бедах с недержанием мочи винят мочевой пузырь. Поэтому вводится следующее внушение: «Прости меня, мой мочевой пузырёк, за то, что я ругаю тебя. Давай жить дружно». Проводить аутогенную тренировку необходимо три раза в день (утром, в обед и перед ужином), в завершение проводится внушение тремя фразами, о которых уже говорилось выше.

Такой режим соблюдается в течение всего курса лечения (3,5—4 месяца) и преследует собой основополагающую цель – становление стойкого лечебного плато, в основе которого лежит формирование условно-рефлекторного механизма обратной связи между головным мозгом и функционированием мочевого пузыря.

В течение первых 2 месяцев рекомендован настой тысячелистника, а в следующие 2 месяца настой золототысячника и зверобоя, эти фитонастои оказывают положительное воздействие на сфинктер мочевого пузыря, удерживающий урину, способствуя его большему сокращению.

Согласно традиционной восточной (китайской) медицине, воздействием на точки акупунктуры мы добиваемся устранения энергетических закупорок и свободного течения энергии «ци» по всем задействованным в процессе лечения энергетическим каналам. В ходе исследования нами установлено, что применение рефлексотерапии является пусковым лечебным моментом в терапии энуреза.

В первые 10 дней воздействуют на биологически активные точки в течение 3—5 минут легким надавливанием пальцев рук с вращением по часовой стрелке в замедляющемся ритме.

Практика применения способа предложена В. С. Ибрагимовой (1988) и состоит в чередовании двух групп точек по чётным и нечётным дням [27]. Первая группа БАТ массируется в нечётные дни: 1) VG19 – в положении сидя со слегка наклоненной головой; 2) VC6 – в положении лежа на спине; 3) VC3 – в положении лежа на спине, расслабившись; 4) RP9 – в положении сидя с вытянутыми ногами, массировать одновременно с обеих сторон; 5) E36 – в положении сидя с вытянутыми ногами, массировать одновременно с обеих сторон; 6) P7 – в положении сидя, рука лежит на столе, массировать поочередно справа и слева; 7) F2 – в положении сидя с согнутыми в коленях ногами, массировать одновременно с обеих сторон; 8) R2 – в положении сидя с согнутыми в коленях ногами, массировать одновременно с обеих сторон; 9) V28 – в положении лежа на животе с подложенной под него подушкой, массировать одновременно с обеих сторон. Вторая группа БАТ массируется в чётные дни: 1) VG12 – в положении лежа на животе с подложенной под него подушкой; 2) VC5 – в положении лежа на спине, расслабившись; 3) VC3 – в положении лежа на спине, расслабившись; 4) RP6 – в положении сидя с согнутыми в коленях ногами, массировать одновременно с обеих сторон; 5) P9 – в положении сидя, рука лежит на столе, массировать поочередно справа и слева; 6) F3 – в положении сидя с согнутыми в коленях ногами, массировать одновременно с обеих сторон; 7) R6 – в положении сидя с согнутыми в коленях ногами, массировать одновременно с обеих сторон; 8) V6 – в положении сидя с согнутыми в коленях ногами, массировать одновременно с обеих сторон; 9) V21 – в положении лежа на животе с подложенной под него подушкой, массировать одновременно с обеих сторон.

В завершение приводим клинические примеры терапии энуреза.

Пример 1. Пациент В., 12 лет. Неоднократно обращался по поводу энуреза к невропатологу по месту жительства. Принимал ноотропы в средних терапевтических дозах, однако лечение было безуспешным. На приеме выяснилось, что старший брат часто его задирает, обижает, в результате чего пациент нервничает, переживает, в эти ночи случались эпизоды энуреза. С братом, родителями и ближайшим окружением ребёнка проведена разъясняющая психотерапия. Установлен водный режим, назначена точечная терапия. В ходе лечения уже на второй день отмечен положительный эффект – постель была сухая. Программа для взрослых и ребёнка выполнялась безукоризненно, траволечение в течение 3,5 месяцев. По итогам комплексного лечения достигнуто полное устранение эпизодов ночного энереза.

Пример 2. Пациентка К., 6 лет. За помощью обратилась впервые, ранее нигде не лечилась. Со слов родителей, мочится под себя во время сна в детском саду и ночью дома. В ходе детального опроса выяснилось, что девочку обижают более сильные и крупные сверстницы в группе, ребёнок из-за этого переживает, нервничает. С этими девочками и их родителями проведена психотерапевтическая беседа. Установлен водный режим, разъяснена психологическая программа для ребенка и родителей, назначена точечная терапия и траволечение. Уже на пятый день был отмечен положительный эффект на фоне создания для ребёнка спокойной и благоприятной атмосферы. Спустя 3 недели после нормализации психологический микроклимата в группе отмечено полное выздоровление.

Пример 3 . Пациентка С., 7 лет. Мочится под себя с 5 лет. Мать девочки неоднократно обращалась к детскому неврологу по месту жительства, однако проводимое медикаментозное лечение было безуспешным. В ходе опроса выяснилось, что в течение последних трех лет семья проживает с отчимом, который относится пациентке грубо, иногда обижает физически («воспитывает ремнём, сеткой»). Со слов матери, девочка сильно переживает, плачет в подушку, в течение 3 последних лет мочится в постель. На семейной психотерапии отчиму в доступной форме была разъяснена причина энуреза пациентки. Были озвучены психологические программы для взрослых и ребёнка, назначена точечная терапия, траволечение, введён водный режим. Спустя 1,5 месяца после лечения констатирована стабильная ремиссия.

Отслеживая результаты проведённого лечения спустя полгода, нами констатировано, что 98 % (99 чел.) детей с неорганическим энурезом пролечены полностью, достигнута стойкая ремиссия, у 2 % (3 чел.) результат был неопределённый.

Таким образом, в ходе клинических исследований (2001—2014) разработана когнитивная психотерапевтическая программа, включающая рациональную и семейную психотерапию, аутотренинг, суггестию. Статистически доказана эффективность метода, снижается уровень невротической депрессии (p≤0,001). По тесту НПА в основной группе наблюдается достоверное повышение уровня психического здоровья (p≤0,001).

Апробированы и введены в практику рефлексотерапия по В. С. Ибрагимовой и программа траволечения. Установлены возрастные границы терапии детей с первичным неосложнённым энурезом вышеуказанным способом, составившие от 5 до 17 лет. Показано, что в подавляющем числе случаев (98 %) использование данного метода привело к стойкой ремиссии, заново сформировался стереотип условно-рефлекторной регуляции функции мочеиспускания. Предложенный способ лечения не имеет противопоказаний, не требует особых экономических затрат, в силу своей безопасности может использоваться у детей дошкольного и школьного возрастов.