Программированные роды у пациенток с преэклампсией (гестоз) как альтернатива хирургическому вмешательству

PROGRAMMED BIRTH IN PATIENTS WITH PREECLAMPSIA (GESTOS)

GRABOWSKI V.M.a

City Clinical Hospital №1 them. NI Pirogov, Moscow, 119049, Russia

Summary: An alternative to cesarean section in modern medicine is increasingly becoming programmable childbirth or childbirth according to plan. The most common cause of programmed delivery on the part of the mother becomes gestosis - a serious complication of pregnancy, in which there is a disruption of the functions of vital organs and systems. In newborns after the programmed birth, in comparison with spontaneous, 4 times less often there are birth traumas (fracture of the collarbone, paresis of nerves, etc.); 2 times lower the frequency of asphyxia (oxygen starvation) and ischemic damage (decrease in blood flow) of the central nervous system. Careful natural delivery has acquired special significance in connection with the new possibilities of preparing the birth canal (cervix) for childbirth. Key words: preeclampsia, programmed delivery, pregnancy, cervix, delivery.

Преэклампсия – патологическое состояние, возникающее исключительно при беременности. Заболевание развивается после 20-22 недели гестации [1]. Несмотря на пристальное внимание к проблеме, точные причины патологии не установлены. Но современной медицине хорошо известны предрасполагающие факторы, наличие которых увеличивает риск ее развития.

За последние 10 лет частота преэклампсии возросла в 2 раза [5].

Увеличилось количество экстрагенитальной патологии у пациенток – некоторые заболевания в 3-4 раза (АГ, например). Появились в сочетании спреэклампсией такие состояния как ЭКО и наследственные тромбофилии.

За последние 10 лет изменилось соотношение преэклампсии в зависимости от паритета – увеличилась частота у первородящих и снизилась у повторнородящих.

Плодовые и неонатальные осложнения преэклампсии [5]:

• 1.    Плодовые. Перинатальная смертность достигает 1830‰, антенатальная гибель в – 70% случаев, в основном за

счет плацентарной недостаточности и ее последствий. Перинатальная заболеваемость – 640-780‰ [5].

• •    Плацентарная недостаточность: задержка роста плода, хроническая гипоксия.

• •    Асфиксия: некротический энтероколит.

• •    Недоношенность: гипотермия, гипогликемия, РДС-синдром, сепсис.

• 2.    Неонатальные ранние.

• 3.    Неонатальные поздние:

• •    Респираторные заболевания.

• •    Церебральный паралич.

• •    Задержка умственного развития.

• •    Нарушения слуха и зрения.

• •    Приобретенные заболевания: гипертония, диабет, инсульт.

Этиология и патогенез преэклампсии

Заболевание полиэтиологичное, и не имеет единой патогенетической концепции, однако известно, что раннему

гестозу предшествует неполноценная миграция трофобласта, когда отсутствует перестройка эндо и миометральных сегментов маточно-плацентарных артерий с последующим нарушением формирования плаценты и развитием ее локальной гипоксии, что приводит к несоответствию объемов кровотока с формирующейся массой плаценты. Также к подобному исходу может привести изначальное нарушение маточной гемодинамики без нарушения плацентации при экстрагенитальной патологии матери – это характерно для позднего гестоза [15].

При наличии осложнений гестационного периода, угрожающих здоровью матери и плода – прогрессирующее течение гестоза, плацентарная недостаточность – формируются показания для досрочных индуцированных родов, необходимость которых, по показаниям со стороны матери или плода, составляет около 20%.

Планируемые роды позволяют сохранить здоровье тем малышам, у которых при дальнейшем сохранении беременности имелась угроза жизни из-за воздействия различных факторов: перенашивания, гестоза, хронической плацентарной недостаточности, резус-конфликта, мало- и многоводия.

У новорожденных после программируемых родов, по сравнению со спонтанными, в 4 раза реже возникают родовые травмы (перелом ключицы, парез нервов и пр.); у них в 2 раза ниже частота асфиксии (кислородного голодания) и ишемического поражения (уменьшения кровотока) центральной нервной системы [1].

Подготовка шейки матки к плановым родам

Как известно, роды протекают в три этапа:

• I.    подготовка родовых путей, раскрытие, размягчение и укорочение («созревание») шейки матки;

• II.    период изгнания плода (непосредственно роды);

• III.    последовый период, во время которого отходит послед – «детское место».

Начало родовой деятельности знаменуется появлением схваток - регулярных сокращений мускулатуры матки и шейки матки, подготавливающих родовые пути. К началу родов шейка матки должна размягчиться и раскрыться до 10-12 см, чтобы малыш прошел беспрепятственно.

Наличие «зрелой» шейки матки является весьма важным моментом, который необходимо учитывать при проведении плановых родов. Ведь, если шейка матки не готова к родам, то стимулировать родовую деятельность (вводить окситоцин) нельзя, так как могут возникнуть осложнения [8]:

• -    нарушения сократимости матки;

• -    аномалии родовой деятельности;

• -    усугубление имеющейся плацентарной недостаточности;

• -    преждевременная отслойка нормально расположен-нойплаценты;

• -    гипоксия плода;

• -    родовые травмы.

Все перечисленные осложнения могут стать показаниями к экстренному оперативному родоразрешению. Следовательно, при планировании родов основным является подготовка шейки матки. Она может быть осуществлена разными способами: простагландиновым гелем, ламинариями и пр.

Самым современным методом является прием внутрь мифепристона (Mifepristone) – синтетического антигестагена. Препарат способствует «созреванию» шейки матки. Но, в отличие от всех остальных препаратов, не вызывает чрезмерной активности мышц матки (миометрия). Возможно его применение у беременных с воспалительными явлениями влагалища, когда использование других методов противопоказано.

Показания к программируемым родам. Программируемые роды проводятся беременным, отнесенным в группу высокого риска по возникновению осложнений и не имеющим абсолютных показаний к плановому кесареву сечению. Планировать роды исключительно по желанию не следует. Ведь все существующие медицинские препараты, ускоряющие «созревание» шейки матки, воздействуют не только на организм матери, но и на плод.

Показаниями к программируемым родам являются состояния, при которых дальнейшее сохранение беременности представляет риск для жизни и здоровья как матери, так и малыша [2]:

• -    переношенная беременность (40-41 недель);

• -    гестоз легкой и средней степени тяжести;

• -    плацентарная недостаточность;

• -    общие заболевания почек, сердца, легких; сахарный диабет; гипертензия (повышенное давление);

• -    воспаление плодовых оболочек (хориоамнионит);

• -    задержка роста, гибель плода; несовместимые с жизнью аномалии развития;

• -    резус-конфликт, легкая форма гемолитической болезни плода.

Однако стоит отметить, что программируемые роды, как роды через естественные родовые пути, имеют свои ограничения. Противопоказаниями к их планированию являются:

• -    анатомически узкий таз (размеры плода намного превышают размеры таза матери);

• -    рубец на матке;

• -    полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном ее предлежании;

• -    деформации таза и половых органов;

• -    неправильное положение плода: поперечное, косое или тазовое;

• -    предлежание и выпадение пуповины;

• -    острая гипоксия плода;

• -    дородовое излитие околоплодных вод;

• -    гестоз тяжелой степени (преэклампсия, эклампсия);

• -    нарушение свертывающей системы крови и лечение антикоагулянтами;

• -    печеночная и почечная недостаточность; тяжелые общие заболевания сердца и легких;

• -    тяжелые формы гемолитической болезни плода;

• -    внутриутробное переливание крови;

• -    рак шейки матки;

• -    индивидуальная непереносимость мифепристона;

• -    острые воспалительные процессы различной локализации;

• -    недоношенная беременность (менее 37 недель);

• -    порфирия (наследственное нарушение пигментного обмена), анемия;

• -    длительная терапия кортикостероидами [3].

Помимо высокой степени риска возникновения осложнений, программируемые роды не показаны беременным с незрелыми родовыми путями и отсутствием положительного результата подготовки шейки матки к родам в течение 5-7 дней. Во всех перечисленных случаях выполняется кесарево сечение.

Программируемые роды: методика проведения. Если у беременной имеются показания к плановым родам, то ее госпитализируют заранее. В стационаре проводится общепринятое клиническое, лабораторное и ультразвуковое обследование будущей мамы. Необходим динамический контроль состояния плода и сократительной активности матки. Для выработки тактики ведения программированных родов перед родами оцениваются:

• -    степень риска возникновения осложнений, а также угрозы здоровья мамы и малыша,

• -    «зрелость» шейки матки,

• -    состояние фето-плацентарного комплекса (при помощи ультразвукового исследования, допплерометрии).

Для подготовки шейки матки к родам женщина принимает 1 таблетку (200 мг) мифепристона внутрь. Через 24-48 часов практически у половины беременных развивается спонтанная родовая деятельность. Если этого не произошло, через 24 часа беременная принимает вторую таблетку мифепристона. Вся схема проводится в стационаре под наблюдением медицинского персонала.

В результате двухдневной подготовки мифепристоном у 90% рожениц шейка матки достигает необходимой «зрелости», и самостоятельно развивается родовая деятельность. При ее отсутствии в течение 48-72 часов после второй таблетки подготовку к родам продолжают простагландинами, а при «зрелой» шейке матки проводят вскрытие плодного пузыря (амниотомию).

Возможные осложнения при использовании мифепристона:

• -    аномалии родовой деятельности,

• -    слабость родовых сил,

• -    обострение инфекций матки и мочевыводящих путей в послеродовом периоде,

• -    субинволюция (замедление обратного развития) матки.

Врач наблюдает за развитием родовой деятельности. При необходимости стимулирует ее путем дозированного вве- дения окситоцина через инфузомат. Обязательным компонентом при проведении программируемых родов являются строгий аускультативный, кардиотокографический и допплерометрический контроль [1].

Тактика ведения новорожденного определяется после оценки его состояния педиатром в родзале. Дополнительного лабораторного и функционального обследования детей после программируемых родов чаще всего не требуется.

Программируемые роды – это возможность для беременных с высоким рисом возникновения осложнений самостоятельно родить здорового малыша.

Выводы

Опыт показывает, что в результате плановых родов у пациенток с высоким риском осложнений в подавляющем большинстве случаев рождаются здоровые малыши, снижается частота родовых травм, кислородного голодания, нарушений со стороны нервной системы новорожденного. Метод программированных родов позволяет снизить риск акушерских осложнений в родах и в послеродовом периоде у матери. При плановых родах реже бывают слабость родовой деятельности, травмы промежности, а также снижается процент кесарева сечения.

Преимущества программированных родов:

• -    психологическая подготовленность матери к предстоящим родам;

• -    роды осуществляются в дневное время, что более удобно и для самой роженицы и для медперсонала;

• -    возможность установить тщательное наблюдение за каждым этапом родов;

• -    сокращается длительность родов.

Недостатки:

• -    такие роды могут вызвать неправильное вставление головки плода;

• -    в процессе родов могут быть нарушения сократительной деятельности матки;

• -    после родов большая вероятность развития гипотонии матки.

Однако при программированных родах значительно чаще, чем при спонтанных, отмечается бурная родовая деятельность, роды бывают быстрыми и стремительными. Программированные роды представляют собой вмешательство в естественный процесс, поэтому в некоторых случаях может наблюдаться нарушение адаптации новорожденного. Самой тяжелой формой этого осложнения является нарушение дыхания из-за недостаточного запаса в легких фактора, обеспечивающего полноценный обмен кислородом и углекислым газом между кровью и воздухом. Также встречаются нарушения функции кишечника, почек, нервной системы, зрения. Кроме того, существует опасность избыточной стимуляции окситоцином при слабости родовой деятельности, при этом может возникнуть отслойка плаценты или даже разрыв матки. Такое случается при длительной стимуляции, несоответ- ствии размеров головки плода размерам таза, индивидуальной реакции на препарат.

Таким образом, если программируемые роды проводятся по строгим показаниям со стороны матери или плода, данный способ родоразрешения является более безопасным, чем спонтанные роды, а зачастую даже становится альтернативой кесареву сечению.

Весь процесс подготовки к программируемым родам и само родоразрешение находятся под контролем специалиста. Наличие допплерометрического, кардиотокографического и аускультативного контроля – обязательные условия. У рожденного ребенка педиатр проводит тщательную оценку состояния его здоровья, по которой врачи будут выстраивать дальнейшую тактику ведения новорожденного.