Программы реабилитации, реализуемые в государственных реабилитационных центрах

П о данным статистики, результатам социологических исследований в ходе ежегодного мониторинга наркоситуации [1; 5], потребление психоактивных веществ (ПАВ) достигло критического уровня, и дальнейшее усиление существующих тенденций может вызвать необратимые последствия.

Специфической особенностью клиники болезней наркологического профиля является наличие у больных в течение длительного времени предрасполагающих факторов, которые привели к "дебюту" заболевания и которые могут явиться причинами срыва или рецидива болезни. Тяжелые соматические расстройства и смертность, сопутствующие этой патологии, низкий процент ремиссий формируют тенденцию накопления патологии. В связи с этим медико-социальная реабилитация больных ал- коголизмом и наркоманией является одним из приоритетных направлений наркологии.

Наркологические реабилитационные учреждения для осуществления специализированной реабилитационной помощи больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией начали создавать в Российской Федерации в соответствии с приказом Минздрава России от 18 марта 1997 г. N№ 76 "О наркологических реабилитационных центрах". Таким образом, реабилитационное направление в наркологии имеет весьма молодую историю, что и обусловливает отсутствие единого понятийного поля, нет единых методологических подходов и технологий и, соответственно, единой концепции оказания помощи пациентам наркологического профиля. Отсутствуют и четкие показания и ограничения к применению у наркозависимых того или иного вида психотерапевтического воздействия.

К примеру, в Москве и Санкт-Петербурге, как и в Красноярске, курс стационарной реабилитации в государственном наркологическом реабилитационном центре составляет 2 месяца, а в Екатеринбурге – 6 месяцев. Различны и требования к объемам выполненных пациентами достижений.

Реабилитация в наркологии – это комплексное воздействие, направленное на восстановление физического, психического и духовного здоровья зависимого пациента, его личностного и социального статуса, способности полноценно быть в обществе без употребления ПАВ.

В качестве критериев оценки эффективности реабилитационной программы специалисты предлагают рассматривать:

– завершение или прерывание лечебнореабилитационной программы (ЛРП);

– продолжительность пребывания в ЛРП;

– продолжительность терапевтических ремиссий;

– улучшение качества жизни (улучшение медико-социального статуса, стабилизация материального состояния);

– число и долю больных, вовлеченных в работу групп само- и взаимопомощи (АН и АА и др.).

Принципы реабилитации:

– комплексность и единство медицинских, психологических и социальных методов работы;

– дифференцированность больных по уровню реабилитационного потенциала, возрасту, полу, тяжести психической, соматической, личностной и духовной патологии, степени социальной дезадаптации;

– мультидисциплинарность (бригадность – совместная работа врача психиатра-нарколога, психолога, специалиста по социальной работе, консультанта по химической зависимости и др.);

– преемственность периодов и этапов ЛРП;

– долгосрочность;

– самостоятельность (отсутствие опеки).

Особенностью оказания медико-социальной помощи пациентам наркологическо- го профиля является то, что успех или неудача всех усилий реабилитационной бригады в значительной степени определяется готовностью пациента отказаться от употребления ПАВ и признанием им личной ответственности за успешную реабилитацию, т.е. уровень личной мотивации.

Доказано, что длительность ремиссии находится в прямой зависимости от длительности пребывания в лечебно-реабилитационном процессе. Мы говорим не в учреждении, а "в процессе", так как процесс реабилитации может быть растянут на годы. Это зависит от индивидуальных психофизических особенностей зависимого. Очень важно при этом, чтобы после первого этапа медицинской реабилитации у выздоравливающего всегда была возможность обращения к специалисту (психологу, психотерапевту, консультанту по химической зависимости) в радиусе шаговой доступности. После программы медико-социальной реабилитации в 30-40% наступают годовые ремиссии.

У подавляющего большинства наркоза-висимых лиц рецидив болезни возникает в течение 3 месяцев после выписки из наркологического реабилитационного стационара. Основной причиной рецидива заболевания является устойчивость неблагоприятных психических состояний в течение длительного периода времени и возвращение в прежнюю социальную среду. В связи с этим специалисты рекомендуют по возможности сменить круг общения и место жительства. На практике мы сталкиваемся с тем, что это проблематично в связи с установленным регламентом обращения за социальной помощью. Институт постоянной регистрации по месту жительства в данном случае становится препятствием к получению временного льготного проживания в учреждениях социальной защиты и при обращении в службу занятости.

В целом лечебно-реабилитационный процесс условно разделен на взаимосвязанные периоды:

– предреабилитационный (консультативный, диагностический, лечебный);

– реабилитационный;

– постреабилитационный (профилактика срывов и рецидивов).

Собственно реабилитационный период состоит из трех последовательных этапов:

– адаптационного (от 2 до 4 недель);

– интеграционного (от 1 до 2,5 месяцев);

– стабилизационного (от 3 до 21меся-цев);

– постреабилитационного (профилактический, сугубо амбулаторный). На этом этапе усилия специалистов направлены на профилактику срывов и рецидивов заболевания у больных, завершивших программу реабилитации в амбулатории или стационаре (центре).

На каждом из них необходима включенность в круг специалистов-медиков разных специальностей.

Эффективность лечебно-реабилитационной помощи в основном оценивается по продолжительности ремиссий, и на сегодняшний день нам сложно говорить о корректности ее показателей. Имеющаяся система диспансерного наблюдения зависимых пациентов не дает нам полной картины процента трезвости пациентов, прошедших курс медицинской реабилитации. Еще более сложно выявить процент ремиссий у пациентов негосударственных реабилитационных учреждений. Информация об эффективности их работы никем не проверяется, она лишь декларируется.

К слову об отсутствии единых методологических подходов, технологий можно сказать, что центры реабилитации акцентируются в своей работе либо на психофармакотерапии, либо на психотерапевтических методах, либо на трудотерапии.

В настоящее время в России получили распространение несколько моделей реабилитации, используемых в различных реабилитационных учреждениях:

– миннесотская модель (12-шаговая реабилитационная программа) в условиях наркологических стационаров и амбулаторий [6];

– модель терапевтических сообществ (классическая и модифицированная) в стационарном и амбулаторном вариантах (мо-нары, общины и др.) [4];

– модель "духовной" реабилитации – реабилитационное направление в структуре различных конфессий;

– смешанные, эклектические модели (амбулаторный и стационарный вариант), основанные на сочетании первых двух моделей с элементами народной медицины и конфессиональным подходом, где первостепенное внимание уделяется психологической и социальной поддержке, а также трудовой занятости пациентов;

– модель семейных клубов трезвости;

– модель комплексной гуманитарной программы реабилитации;

– модель медико-социальной реабилитации наркологических больных. [2]

С 9 сентября 2013 г., согласно приказу КГБУЗ "Красноярский краевой наркологический диспансер N№1" от 3 сентября 2013 г. N№150/1-орг в городе Красноярске по улице Пархоменко, д. 2 начало работу отделение "Наркологический реабилитационный центр". На бесплатное лечение принимаются все желающие начать жить трезво.

Программа реабилитационного процесса в отделении основана на базе программы "12 шагов". По сути, мы применяем синтез психотерапевтических практик, трудотерапии, занятий спортом и социального сопровождения. Несмотря на это, программа проста, она учит любви к себе и к близким людям.

Этапы программы:

• I.    Адаптационный – продолжительностью до 7 дней.

Цель адаптационного периода: снижение уровня тревоги и страхов, связанных с новыми условиями.

Задачи:

• 1)    обеспечение постоянного наблюдения младшим медицинским персоналом;

• 2)    индивидуальное консультирование психолога, специалиста по социальной работе;

• 3)    беседа с консультантом по химической зависимости, наставничество;

• 4)    формирование "мотивации на лечение" – "Почему я здесь?";

• 5)    введение пациента в групповой процесс.

• II.    Основной – продолжительностью до 45 дней.

Цели основного этапа:

• 1)    формирование критического отношения к болезни, преодоление "отрицания";

• 2)    формирование социально и личностно значимых установок (уважение личности, семейных и духовных ценностей);

• 3)    осознание собственных дефектов характера и замена их достоинствами и духовными принципами;

• 4)    обретение веры, в то, что выздоровление возможно.

Задачи:

• 1)    создание безопасной среды (нет наркотиков, нет агрессии);

• 2)    доверительные, партнерские отношения персонала и пациентов;

• 3)    четкое разделение функциональных обязанностей персонала (цель у всех – общая, а формы и методы работы различные);

• 4)    методическое обеспечение реабилитационного процесса (литература, тематическое видео-, аудиосопровождение).

Химическая зависимость – это хроническое, постоянно прогрессирующее и смертельное заболевание, поражающее био-психо-социо-духовные аспекты человеческой жизни.

Блоки основного этапа:

• а)    медицинский блок: осмотр узкими специалистами, физиотерапия, ЛФК и прочее;

• б)    информационный блок: лекционный материал исключительно по темам выздоровления, тематическая литература, лекции для созависимых членов семьи, спикер-ские собрания, на которых успешно выздоравливающие выпускники делятся своим опытом поддержания трезвости и адаптации в социуме, знакомство с группами самопомощи анонимных наркоманов и анонимных алкоголиков, общение с выпускниками религиозных реабилитационных центров необходимо для восполнения духовной составляющей человека. Встречи проходят под наблюдением консультанта по химической зависимости и дежурной медицинской сестры. Во время общения гостям запрещено рекламировать свой центр

реабилитации и приглашать в него резидентов из числа пациентов отделения.

• в)    терапевтический блок представлен в трех направлениях:

  – работа по "шагам" 12-шаговой программы выздоровления, ведущий группы – консультант по химической зависимости (2 раза в неделю).

Цели:

• 1)    формирование идентификации пациента с другими участниками группы;

• 2)    снижение уровня отрицания;

• 3)    признание себя зависимым;

• 4)    признание своей зависимости в трезвой жизни;

• 5)    видение болезни на примерах из собственной жизни;

• 6)    формирование четкого терапевтического запроса для групповой терапии – со специалистами;

  – терапевтические группы: ведущий группы – медицинские психологи, психотерапевты (2-3 раза в неделю): тренинги, арт-терапия.

Цели:

• 1)    в зависимости от выявленной проблематики проводится исследование проблем, связанных с семейным воспитанием, формированием зависимого поведения в детстве (проблемы, связанные с насилием в семье и в социуме);

• 2)    выработка навыков приспосабливаться к переменам;

  – самоанализ – ведущий группы – дежурный консультант по химической зависимости (ежедневно).

Цели:

• 1)    углубленное изучение самого себя, коррекция чувств, мыслей, действий;

• 2)    пациент получает инструменты, с помощью которых он может останавливать болезнь на любом ее этапе.

• III.    Заключительный этап – продолжительность 7 дней.

Цели заключительного этапа:

• 1)    усиление установок на трезвость;

• 2)    создание личной программы дальнейшего выздоровления.

Постреабилитационная программа.

Цель: оказание помощи выпускникам при социальной адаптации:

• –    создание атмосферы единства, доверия и взаимопомощи;

• –    снижение уровня тревоги, связанной с адаптацией;

• –    помощь в планировании в трезвой жизни (план на неделю).

Задачи:

• 1)    обучение нехимическим способам решения проблем;

• 2)    помощь в построении конструктивных отношений в семье и обществе;

• 3)    закрепление здоровых привычек, полученных в реабилитации, и формирование новых;

• 4)    совместные спортивные и культурные мероприятия;

• 5)    совместная благотворительная деятельность;

• 6)    волонтерская работа в отделении реабилитации, а также в других отделениях ККНД (мотивационная работа с пациентами).

В апреле 2014 г. у наших пациентов, которым необходимо продолжить выздоровление по нашей программе, появилась возможность выздоравливать в реабилитационном центре Фонда реабилитации зависимых людей "Возрождение", который является одним из первых в России, успешно организовавшим свою деятельность в рамках государственно-частного партнерства. Благодаря поддержке министерства социальной политики Красноярского края, для жителей Красноярска и Красноярского края появилась возможность пройти полный курс реабилитации от наркотической и алкогольной зависимости и курс ресоциализации на безвозмездной основе (бесплатно). Реабилитационный центр существует на базе КГБУ "Тинской психоневрологический интернат". Подробную информацию о нем можно найти в Интернете, набрав в строке поиска: лечение-нар-комании-красноярск. рф

Кроме перечисленных выше методик, применяемых в нашем центре, сегодня мы проводим большую работу с созависимыми – родители, супруги и взрослые дети как наших пациентов, так и пациентов других отделений КГБУЗ "Красноярский краевой наркологический диспансер N№ 1". Кроме этого на лекции приходят и члены семей зависимых выздоравливающих в центре "Возрождение". В лекционном зале установлен скайп: parhomenko131, поэтому все желающие имеют возможность прослушать лекции дистанционно. Адрес скайпа можно также найти в презентационном материале нашего центра на сайте КГБУЗ "Красноярский краевой наркологический диспансер N№1": http://kknd1. ru.

У нас работает телефон доверия: 8908200-27-56. Дежурный персонал проинструктирован о правилах беседы с обратившимися.

Наши специалисты постоянно повышают свою квалификацию. Мы участвуем в городских и краевых форумах и конференциях, посвященных проблеме алкогольной и наркотической зависимости. Кроме этого наши медицинские сестры и консультанты по химической зависимости имеют возможность получать дополнительные знания и опыт на сессиях, устраиваемых в реабилитационных центрах соседних регионов (Иркутск, Новосибирск).

В качестве методик по социализации и адаптации к проявлению эмоций без употребления ПАВ мы проводим товарищеские встречи по футболу с представителями других наркологических реабилитационных центров.

Разработаны и систематически распространяются презентационный материал о нашем отделении и памятки для выпускников о поддержании трезвости.

Предпринимаемые нами усилия позволяют повысить качество реабилитационной работы, снизить рецидив и дать надежду нуждающимся наркозависимым на достойное возвращение в социум.

Таким образом, мы опытным путем внедряем в государственные структуры здравоохранения и социальной защиты новое направление по реабилитации и ресоциализации зависимых от психоактивных веществ в рамках 12-шаговой программы выздоровления.