Проявления парадокса ожирения у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от тяжести систолической дисфункции миокарда: миф или реальность?

Автор: Седых Д.Ю., Герман А.И., Хрячкова О.Н., Кашталап В.В., Барбараш О.Л.

Журнал: Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины @cardiotomsk

Статья в выпуске: 2 т.35, 2020 года.

Бесплатный доступ

Цель: выявить связь общего ожирения с прогнозом у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) в течение 3 лет наблюдения в зависимости от тяжести постинфарктной систолической дисфункции миокарда.Материал и методы. Дизайн исследования основан на ретроспективном анализе данных трехлетнего наблюдения за пациентами из регистра острого коронарного синдрома города Кемерово в 2015 г. (n = 1366). В группах больных, перенесших ИМ с наличием и отсутствием общего ожирения (по индексу массы тела - ИМТ), в течение 3 лет наблюдения были оценены основные клинические исходы: смерть от всех причин, повторный инфаркт миокарда (ПИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализации по поводу нестабильной стенокардии (НС), декомпенсации сердечной недостаточности (СН) с учетом исходного значения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).Результаты. Общее ожирение, выявленное у 282 (32,2%) пациентов на момент ИМ, в течение 3 лет не оказывает неблагоприятного влияния на его исходы в общей группе больных ИМ, но ассоциируется в качестве фактора протективной направленности в отношении числа госпитализаций по поводу НС исключительно при ИМТ ≥35 кг/м2 . Дополнительная стратификация больных по показателю ФВ ЛЖ демонстрирует наличие парадокса ожирения у группы пациентов с ИМ и наличием общего ожирения, оцененного по ИМТ, и снижение систолической функции миокарда от 41 до 49%. Это проявилось в значимом снижении показателя смертности от всех причин в течение 3 лет наблюдения при исходно тяжелой систолической дисфункции при наличии общего ожирения по сравнению с пациентами с систолической дисфункцией с исходным ИМТ менее 30 кг/м2Заключение. Факт наличия общего ожирения не оказывает влияния на развитие неблагоприятного исхода в общей группе пациентов в течение 3 лет после ИМ, за исключением больных с тяжелой систолической дисфункцией, где максимальная частота общей смертности выявлена в группе без общего ожирения. Независимо от степени постинфарктной систолической дисфункции миокарда, ожирение может носить протективную направленность в отношении развития НС у пациентов с ИМТ, который превышает или равен 35 кг/м2 .

Еще

Инфаркт миокарда, прогноз, общее ожирение, индекс массы тела, фракция выброса левого желудочка, повторные сердечно-сосудистые события, смерть

Короткий адрес: https://sciup.org/149126182

IDR: 149126182 | DOI: 10.29001/2073-8552-2020-35-2-56-65

Текст обзорной статьи Проявления парадокса ожирения у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от тяжести систолической дисфункции миокарда: миф или реальность?

–65 УДК 616.127-005.8-06-056.257-02:616.124.2-008.64

Глобальная распространенность избыточной массы тела и ожирения, по данным Всемирной организации здравоохранения, продолжает увеличиваться: помимо ежегодного роста числа установленных диагнозов в отдельных развитых странах имеется тенденция к превышению числа лиц с ожирением над естественным приро- стом населения [1, 2]. Затраты системы здравоохранения США на одного пациента, связанные с заболеваниями, триггером которых выступает ожирение, непрерывно увеличиваются, достигая порядка 1 200 000 долларов в год; при этом наибольшая доля приходится на сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), эндокринную патологию и иные сопутствующие им осложнения [3].

Согласно метаанализу, оценившему прогноз пациентов с ожирением в США, Австралии и Западной Европе, было показано, что для таких больных характерен в целом более высокий уровень смертности, чем в популяции людей с нормальной массой тела [4]. Подобные утверждения неоднократно подвергались сомнениям в рамках крупных исследовательских проектов в силу методологической дифференциации в исходной оценке избыточного накопления жировой ткани, отсутствия деления ожирения по типу, а значит, и отсутствия учета степени неблагоприятного метаболического влияния подтипа ожирения на прогноз [5–7]. Концепция возможного существования протективного эффекта избытка массы тела на течение и исходы различных хронических заболеваний получила название «парадокса ожирения», а ее детальное изучение стало крайне важным вопросом современной медицины при разработке профилактических стратегий [8–12]. Изучение данного феномена с позиции влияния на прогноз представляется наиболее актуальным у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) при наличии/отсутствии постинфарктной систолической дисфункции.

В связи с этим целью настоящего исследования стало выявление связи общего ожирения с прогнозом у пациентов после перенесенного ИМ в течение 3 лет наблюдения в зависимости от тяжести постинфарктной систолической дисфункции миокарда.

Материал и методы

Исследование проведено согласно стандартам Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Дизайн основан на ретроспективном анализе наблюдательного регистра острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST города Кемерово в 2015 г. общей численностью 1366 пациентов. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Научно-исследовательского института комплексных проблем ССЗ.

В качестве критериев включения в исследование послужили: подписанное информированное добровольное согласие пациента; возраст от 18 до 75 лет; госпитализация с диагнозом ИМ с подъемом сегмента ST. Не включались пациенты при низкой ожидаемой продолжительности жизни (до одного года) ввиду наличия тяжелой сопутствующей соматической патологии; пациенты в возрасте до 18 и старше 75 лет, а также лица, отказавшиеся подписать информированное добровольное согласие. Общая выборка составила 875 человек, из которых, согласно распределению по индексу массы тела (ИМТ), 282 (32,2%) человека представили группу больных с ожирением: I степени – 195 (22,3%); II степени – 67 (7,7%); III степени – 20 (2,3%) человек; группу без ожирения – 593 (67,8%) человека: 4 (0,5%) с дефицитом массы тела, 179 (20,5%) – с нормальной, 410 (46,9%) человек – с избыточной массой тела. Основные исходные характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Первично в каждой из выделенных в зависимости от наличия или отсутствия ожирения по ИМТ групп выполнен анализ конечных точек в течение 3 лет после ИМ: смертей от всех причин, повторных ИМ (ПИМ), острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), нестабильных стенокардий (НС), декомпенсаций сердечной недостаточности (СН). Регистрация отдаленных исходов осуществлялась с использованием амбулаторной документации, выписных эпикризов, направлений на патологоанатомическое исследование, а также результатов телефонных контактов с пациентами и/или их родственниками.

Таблица 1. Клинико-анамнестические характеристики пациентов с инфарктом миокарда при поступлении в стационар в зависимости от наличия ожирения по индексу массы тела ( n = 875)

Table 1. Clinical and anamnestic characteristics of patients with myocardial infarction at admission to the hospital, depending on the presence of BMI-estimated obesity ( n = 875)

Показатели Indicators	Пациенты с ожирением, n = 282 Obese patients		Пациенты без ожирения, n = 593 Non-obese patients			^р
Показатели Indicators	n	%	n		%	^р
Средний возраст, лет Average age, years	65,1 + 1,2		60,2 + 2,0			0,035
Мужской пол Male gender	155	55,0	426	71,8		0,001
Гиперхолестеринемия Hypercholesterolemia	118	41,8	183	30,9		0,002
Артериальная гипертензия Essential hypertension	231	81,9	368	62,1		0,001
Сахарный диабет 2-го типа Type 2 diabetes mellitus	93	33,0	130	21,9		0,001
Фибрилляция предсердий Atrial fibrillation	42	14,9	101	17,0		0,424
Курение Smoking	147	52,1	379	63,9		0,001
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям Family history of cardiovascular disease	96	34,0	225	37,9		0,264
Мультифокальный атеросклероз* Multifocal atherosclerosis*	14 (95)	5,0	120 (473)	20,2		0,026
Мозговой инсульт Cerebral stroke	26	9,2	95	16,0		0,007
Постинфарктный кардиосклероз Postinfarction cardiosclerosis	69	24,5	208	35,1		0,002
Стенокардия Angina pectoris	180	63,8	386	65,1		0,715

Окончание табл. 1

End of table 1

Показатели Indicators	Пациенты с ожирением, n = 282 Obese patients		Пациенты без ожирения, n = 593 Non-obese patients		^р
Показатели Indicators	n	%	n	i ^%	^р
Хроническая сердечная недостаточность Chronic heart failure	126	44,7	279	47,0	0,512
Инфаркт миокарда, осложненный по Killip 2–4 Myocardial infarction (Killip II–IV)	62	22,0	142	23,9	0,522
Коронарография при поступлении с инфарктом миокарда Coronary angiography at admission with myocardial infarction	258	91,5	445	75,0	0,001
Многососудистое поражение при инфаркте миокарда Multivascular disease in myocardial infarction	177	62,8	326	55,0	0,030
Стентирование при инфаркте миокарда Myocardial infarction-related stenting	210	74,5	386	65,1	0,006
Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда Thrombolytic therapy for myocardial infarction	51	18,1	95	16,0	0,444
Терапия после инфаркта миокарда: Therapy after myocardial infarction: – Двойная антитромбоцитарная терапия (1 год)	274	97,2	579	97,6	0,675
Double antiplatelet therapy (1 year) – Бета-блокаторы	255	90,4	528	89,0	0,532
Beta blockers – Ингибиторы АПФ	240	85,1	497	83,8	0,624
ACE inhibitors – Статины	188	66,6	371	62,6	0,238
Statins

Примечание: АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, * – в скобках общее число ультразвуковых исследований, проведенных для выявления признаков периферического атеросклероза.

Note: ACE – angiotensin converting enzyme, * in parentheses – the total number of ultrasound studies performed to detect signs of peripheral atherosclerosis.

Далее по ультразвуковому показателю фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) при поступлении в стационар выполнена интерпретация различий конечных точек в группах в зависимости от степени тяжести постинфарктной систолической дисфункции миокарда. Для этого больные были подразделены на пациентов с сохранной ФВ ЛЖ (50% и более), промежуточной ФВ ЛЖ (41–49%), сниженной ФВ ЛЖ (40% и менее). Дополнительно внутри группы больных с общим ожирением оценена связь трехлетних исходов со степенью систолической дисфункции при различной выраженности ожирения согласно ИМТ. Заключительным этапом работы стало выполнение многофакторного анализа для оценки основных предикторов смертности пациентов в течение 3 лет после ИМ.

Все данные, представленные в настоящем исследовании, исходно занесены в сводные электронные таблицы программы Microsoft Exсel 7.0, а их статистическая обработка выполнена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10.0 компании StatSoft Inc. USA. Количественные показатели представлены в виде средних значений ( N ) с указанием стандартного отклонения (δ), качественные – в абсолютных числах ( n ) и процентах (%). Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Различия количественных показателей групп оценивались по критерию Манна – Уитни. При оценке качественных различий строились таблицы сопряженности с последующим применением критерия χ ² Пирсона. Статистически значимыми считалось значение р < 0,05. Предикторы отдаленных исходов определены с помощью метода бинарной логистической регрессии.

Результаты

Через 3 года после индексного ИМ у каждого пациента была проведена оценка исходов заболевания с опреде- лением развития конечных точек. В процессе исследования контакт был утерян с 77 больными из группы без ожирения и с 69 пациентами – при его наличии. Таким образом, конечная выборка пациентов, участвующих в оценке отдаленных исходов ИМ, в группе с наличием ожирения составила 213 человек, при отсутствии такового – 516 больных.

Согласно полученным данным, в течение 3 лет после ИМ вне зависимости от наличия или отсутствия у пациентов общего ожирения развилось сопоставимое число ПИМ и смерти от всех причин. При этом у больных без ожирения чаще в 1,4 раза регистрировались повторные госпитализации по поводу НС, в 2 раза – декомпенсации СН, в 3,7 раза – ОНМК (табл. 2).

Таблица 2. Трехлетние исходы у пациентов с инфарктом миокарда ( n = 729)

Table 2. Three-year outcomes in patients with myocardial infarction ( n = 729)

События Events	Пациенты с общим ожирением, n = 213 Obese patients		Пациенты без общего ожирения, n = 516 Non-obese patients		^р
События Events	n	%	n	%	^р
ПИМ RMI	26	12,2	71	13,7	0,575
НС UA	53	24,8	173	33,5	0,022
СН HF	13	6,1	63	12,2	0,015
ОНМК Stroke	5	2,3	44	8,5	0,003
Смерть Death	68	31,9	202	39,1	0,067

Разделение пациентов в зависимости от тяжести постинфарктной систолической дисфункции миокарда продемонстрировало, что в течение 3 лет наблюдения больные с ожирением в трех группах в зависимости от исходной ФВ ЛЖ были сопоставимы по частоте ПИМ, ОНМК, эпизодов декомпенсации СН (табл. 3).

Было выявлено развитие большого числа повторных госпитализаций по поводу НС у пациентов с исходной сохранной ФВ ЛЖ в отличие от пациентов с другими значениями ФВ ЛЖ. Определена высокая частота смертности от всех причин у пациентов с ожирением и ФВ ЛЖ менее 40%. У больных с ИМТ менее 30 кг/м2 вне зависимости от уровня постинфарктной систолический дисфункции миокарда выявлено равное число мозговых инсультов и эпизодов НС, а также более высокая частота ПИМ, декомпенсации СН и общей смертности при снижении ФВ менее 40%. Таким образом, более высокая частота общей смертности в течение 3 лет после ИМ регистрировалась у пациентов с исходным снижением ФВ ЛЖ менее 40% как при наличии общего ожирения, так и без него.

Таблица 3. Частота неблагоприятных исходов в течение 3 лет после инфаркта миокарда в зависимости от исходной систолической функции миокарда и наличия общего ожирения ( n = 729)

Table 3. The frequency of adverse outcomes within three years after myocardial infarction, depending on the initial systolic myocardial function and the presence of general obesity ( n = 729)

События Events	Пациенты с общим ожирением, n = 213 Obese patients						^р
	ФВ ЛЖ, % EF LV, %
	> 50		41–49		< 40
	n = 70		n = 83		n = 60
	n	%	N	%	n	%
ПИМ RMI	11	15,7	7	8,4	8	13,3	0,373
НС UA	28	40	14	16,9	11	18,3	0,002
СН HF	3	4,3	6	7,2	4	6,7	0,734
ОНМК Stroke	4	5,7	0	0	1	1,7	0,062
Смерть Death	27	38,6	13	15,7	28	46,7	0,001
События Events	Пациенты без общего ожирения, n = 516 Non-obese patients						^р
	ФВ ЛЖ, % EF LV, %
	> 50		41–49		< 40
	n = 214		n = 176		n = 126
	n	%	N	%	n	%
ПИМ RMI	25	11,7	20	11,4	26	20,6	0,036
НС UA	79	36,9	56	31,8	38	30,2	0,373
СН HF	23	10,7	20	11,4	28	22,2	0,007
ОНМК Stroke	17	7,9	18	10,2	9	7,1	0,591
Смерть Death	75	35	47	26,7	80	63,5	0,001

Таблица 4. Исходы инфаркта миокарда в зависимости от наличия у пациентов ожирения по индексу массы тела при различной систолической функции миокарда ( n = 729)

Table 4. Myocardial infarction outcomes depending on the presence of BMI-estimated obesity in patients with various systolic myocardial function ( n = 729)

События Events	Пациенты с ФВ Patients wi ИМ BM > 30 ( n = 70) n (%)	ЛЖ > 50%, n = 284 th EF LV > 50% Т, кг/м² I, kg/m² <30 ( n = 214) n (%)	^р
ПИМ RMI	11 (15,7)	25 (11,7)	0,379
НС UA	28 (40)	79 (36,9)	0,644
СН HF	3 (4,3)	23 (10,7)	0,104
ОНМК Stroke	4 (5,7)	17 (7,9)	0,537
Смерть Death	27 (38,6)	75 (35)	0,594
События Events	Пациенты с ФВ ЛЖ 41–49%, n = 259 Patients with EF LV 41–49%		^р
	ИМТ, кг/м² BMI, kg/m²
	> 30 ( n = 83)	<30 ( n = 176)
	n (%)	n (%)
ПИМ RMI	7 (8,4)	20 (11,4)	0,472
НС UA	14 (16,9)	56 (31,8)	0,012
СН HF	6 (7,2)	20 (11,4)	0,302
ОНМК Stroke	0 (0)	18 (10,2)	0,003
Смерть Death	13 (15,7)	47 (26,7)	0,050
События Events	Пациенты с ФВ ЛЖ < 40%, n = 186 Patients with EF LV < 40%		^р
	ИМТ, кг/м² BMI, kg/m²
	> 30 ( n = 60)	<30 ( n = 126)
	n (%)	n (%)
ПИМ RMI	8 (13,3)	26 (20,6)	0,229
	Пациенты с ФВ ЛЖ < 40%, n = 186 Patients with EF LV < 40%
	ИМТ, кг/м² BMI, kg/m²
	> 30 ( n = 60) <30 ( n = 126)
	n (%) n (%)
^Н_UA^С 11 (18,3) 38 (30,2) 0,087
^СН 4 (6,7) 28 (22,2) 0,009 HF
_S^О_t^Н_ro^М_ke^К 1 (1,7) 9 (7,1) 0,122
^С_De^м_a^е_t^р_h^ть 28 (46,7) 80 (63,5) 0,030

Однако при другом разделении и сопоставлении пациентов с зависимости от тяжести систолической дисфункции и наличия общего ожирения было выявлено, что у пациентов с ФВ ЛЖ < 40% меньшая частота общей смертности и декомпенсации СН в течение 3 лет после ИМ отмечается в группе больных с наличием общего ожирения (табл. 4).

Дополнительно выполненное подразделение пациентов с ожирением различных степеней по уровню систолической дисфункции миокарда показало, что пациенты с ожирением II и III степени не отличались по частоте неблагоприятных трехлетних исходов, тогда как среди больных с ожирением I степени при ФВ ЛЖ выше или равной 50% выявлена большая частота случаев НС (табл. 5).

Таблица 5. Связь степени ожирения с исходами инфаркта миокарда при различной систолической функции миокарда ( n = 213)

Table 5. Relationships between the degree of obesity and myocardial infarction outcomes depending on various systolic myocardial function ( n = 213)

Пациенты с ФВ ЛЖ > 50%, n = 70 Patients with EF LV > 50%, n = 70 ИМТ, кг/м² События BMI, kg/m² _р ^р ^Events 30–34,9 35–39,9 > 40 n = 32 n = 27 n = 11 n % N % n %
ПИМ RMI	7	21,9	4	14,8	0	0	0,225
НС UA	18	56,3	8	29,6	2	18,2	0,032
СН HF	2	6,3	1	3,7	0	0	0,666
ОНМК Stroke	2	6,3	2	7,4	0	0	0,662
Смерть Death	15	46,9	10	37	2	18,2	0,236
События Events	Пациенты с ФВ ЛЖ 41–49%, n = 83 Patients with EF LV 41–49%, n = 83						^р
	ИМТ, кг/м² BMI, kg/m²
	30–34,9		35–39,9		> 40
	n = 62		n = 17		n = 4
	n	%	N	%	n	%
ПИМ RMI	5	8,1	1	5,9	1	25	0,884
НС UA	10	16,1	3	17,7	1	25	0,896
СН HF	3	4,8	2	11,8	1	25	0,231
ОНМК Stroke	0	0	0	0	0	0	1
Смерть Death	11	17,7	1	5,8	1	25	0,428
События Events	Пациенты с ФВ ЛЖ < 40%, n = 60 Patients with EF LV < 40%, n = 60						^р
	ИМТ, кг/м² BMI, kg/m²
	30–34,9		35–39,9		40
	n = 41		n = 14		n = 5
	n	%	N	%	n	%
ПИМ RMI	7	17,1	0	0	1	20	0,242
НС UA	8	19,5	2	14,3	1	20	0,905
СН HF	4	9,8	0	0	0	0	0,371
ОНМК Stroke	1	2,4	0	0	0	0	0,791
Смерть Death	19	46,3	5	35,7	4	80	0,234

Далее для выявления предикторов развития конечных точек построена модель бинарной логистической регрессии для каждого из исходов в отдельности (табл. 6). Было показано, что высокая вероятность развития смерти от всех причин в течение 3 лет после ИМ связана, помимо традиционных прогностических факторов, как с исходным снижением ФВ ЛЖ менее 40%, так и с ее значениями > 50% и не зависела от наличия общего ожирения.

Таблица 6. Предикторы развития конечных точек после инфаркта миокарда

Table 6. Myocardial infarction outcome predictors

Предикторы смертности от всех причин Predictors of all-cause mortality

Факторы Factor	Beta	Std. Err of Beta	p -level
Мультифокальный атеросклероз Multifocal atherosclerosis	0,552	0,026	0,000
Инфаркт миокарда с ФВ ЛЖ < 40% Myocardial infarction with EF LV < 40%	0,251	0,028	0,000
Множественное поражение коронарных артерий при инфаркте миокарда Multiple coronary artery disease in myocardial infarction	0,181	0,025	0,000
Прием бета-блокаторов Beta blockers	–0,143	0,025	0,000
Перенесенный инфаркт миокарда Postinfarction cardiosclerosis	–0,143	0,025	0,000
Стентирование при инфаркте миокарда Myocardial infarction stenting	–0,121	0,024	0,000
Фибрилляция предсердий Atrial fibrillation	0,082	0,024	0,000

Мужской пол Male gender	0,060	0,025	0,016
Инфаркт миокарда с ФВ ЛЖ > 50% Myocardial infarction with EF LV > 50%	0,065	0,027	0,018

Предикторы развития повторного инфаркта миокарда Predictors of recurrent myocardial infarction

Проведение коронарографии при инфаркте миокарда Coronary angiography for myocardial infarction	–0,206	0,032	0,000
Прием бета-блокаторов	–0,214	0,034	0,000
Beta blockers
Перенесенный инфаркт миокарда Postinfarction cardiosclerosis	–0,136	0,034	0,000
Инфаркт миокарда с ФВ ЛЖ < 40% Myocardial infarction with EF LV < 40%	0,101	0,033	0,000
Мультифокальный атеросклероз Multifocal atherosclerosis	0,094	0,033	0,005
Множественное поражение коронарных артерий при инфаркте миокарда Multiple coronary artery disease in myocardial infarction	0,086	0,033	0,008

Предикторы развития декомпенсации сердечной недостаточности Predictors of heart failure decompensation

Мультифокальный атеросклероз Multifocal atherosclerosis	0,277	0,033	0,000
Перенесенный инфаркт миокарда Postinfarction cardiosclerosis	0,113	0,033	0,000
Фибрилляция предсердий Atrial fibrillation	0,119	0,032	0,000
Проведение коронарографии при инфаркте миокарда Coronary angiography for myocardial infarction	–0,098	0,032	0,002
Множественное поражение коронарных артерий при инфаркте миокарда Multiple coronary artery disease in myocardial infarction	0,085	0,032	0,009
Инфаркт миокарда с ФВ ЛЖ > 50% Myocardial infarction with EF LV > 50%	–0,073	0,032	0,023

Предикторы развития острого нарушения мозгового кровообращения

Stroke predictors

Фибрилляция предсердий Atrial fibrillation	0,250	0,037
Мультифокальный атеросклероз Multifocal atherosclerosis	0,204	0,030
Прием статинов Statin intake	–0,202	0,037

Окончание табл. 6

End of table 6

Факторы Factor

Beta

Std. Err of Beta

p -level

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе

History of stroke

0,104

0,034

0,002

Хроническая сердечная недостаточность Chronic HF

0,119

0,040

0,003

Предикторы развития нестабильной стенокардии Unstable angina predictors

Ишемическая болезнь сердца Ischemic heart disease	0,335	0,041	0,000
Ожирение с ИМТ > 35 кг/м²Obesity with BMI > 35 kg/m²	–0,149	0,029	0,000
Перенесенный инфаркт миокарда Postinfarction cardiosclerosis	–0,160	0,040	0,000
Множественное поражение коронарных артерий при инфаркте миокарда Multiple coronary artery disease in MI	0,066	0,029	0,022

При этом выраженная постинфарктная систолическая функция также вносит вклад в развитие ПИМ, а сохранная ФВ ЛЖ отрицательно ассоциирована с эпизодами декомпенсаций СН. Единственная выявленная корреляция общего ожирения проявилась в качестве протективного фактора в отношении развития эпизодов НС у больных с ИМТ более или равным 35 кг/м2.

Обсуждение

Интерес к выживаемости пациентов с наличием/от-сутствием общего ожирения на фоне различных ССЗ появился у исследователей с конца XX века [13]. С начала 2000-х годов по меньшей мере девять крупных международных исследований влияния ожирения на прогноз основного заболевания подтвердили гипотезу о том, что пациенты с наличием ожирения имеют меньший риск развития смерти от всех причин [14]. Наше исследование также продемонстрировало, что пациенты с ИМ, имеющие ожирение, в течение 3 последующих лет являются более «защищенной» группой в отношении развития неблагоприятного исхода заболевания (СН, смерти от всех причин), но только при наличии выраженной исходной систолической дисфункции миокарда.

В исследовании А. Mosterd и соавт., включавшем 5000 человек, было показано, что госпитальный прогноз у пациентов с ИМ и ожирением более благоприятный, чем у больных без ожирения, в том числе и среди пациентов, имеющих острую СН [15]. Выявленный в нашем исследовании протективный эффект общего ожирения уже подтверждался ранее: согласно метаанализу 36 исследований, выполненному А. Sharma, у пациентов с реваскуляризацией по поводу хронической ишемической болезни сердца (ИБС) смертность при умеренном и легком ожирении была на 22 и 27% ниже, чем у больных с нормальной массой тела. Протективный эффект избыточной массы тела при этом объяснялся авторами в основном тем, что больные с ожирением чаще исходно на амбулаторном этапе получали терапию медикаментами, улучшающими прогноз (например, бета-блокаторы и статины), а сами патофизиологические процессы морбидно-сти при ожирении имели несколько иные адаптогенные метаболические основы, изучение которых активно продолжается и в настоящее время [16].

Что касается пациентов с выраженной систолической дисфункцией миокарда, то это особая группа больных, где показатели смертности выше, чем у пациентов без снижения ФВ ЛЖ. Протективный эффект ожирения у таких больных потенциально может проявляться наиболее ярко. Ранее в The Acute Decompensated Heart Failure National Registry у 108 927 пациентов, госпитализированных с декомпенсацией СН, в том числе и ишемической этиологии, было определено, что выживаемость больных улучшалась при увеличении значений ИМТ последовательно и линейно. При поправке протективного влияния ожирения на выживаемость больных с СН на пол, уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений, уровень креатинина, синдром ночного апноэ сна снижение смертности при наличии ожирения достигло 10% с увеличением ИМТ на каждые 5 кг/м2 (95% доверительный интервал – ДИ 0,88–0,93; р < 0,0001). Японские исследователи получали аналогичный результат у 808 пациентов, где ИМТ ниже 30 кг/м2 явился независимым предиктором трехлетней смертности (относительный риск – ОР = 0,615; 95% ДИ 0,391–0,966) [17].

В 2012 г. были завершены и опубликованы результаты исследования MAGGIC [18], детализировавшие степень связи ожирения с уровнем систолической функции миокарда. На выборке 23 967 больных в среднем в возрасте 66,8 лет (32% – женщины) с различными проявлениями СН авторы определили наличие парадокса ожирения в зависимости от тяжести систолической дисфункции миокарда. Был сделан вывод о том, что у всех пациентов с СН присутствовал протективный эффект ожирения вне зависимости от показателя ФВ ЛЖ. Авторы объясняли это благоприятным эффектом жировых депо в отношении развития катаболической «сердечной» кахексии, ассоциированной с общей смертностью, а также ослаблением гиперактивности ренинангиотензин-альдо-стероновой системы и вегетативного отдела симпатической нервной системы у тучных больных.

С другой стороны, в исследовании C.J. Lavie и соавт. у 47 866 человек с ИБС и сохранной ФВ ЛЖ отмечено, что высокий ИМТ, наряду с повышенным индексом жировых отложений, не влияет на частоту фатальных исходов [19]. Наше исследование также показало отсутствие влияния общего ожирения на общую смертность в течение 3 лет в общей группе больных ИМ, а также сопоставимую частоту конечных точек (ПИМ, ОНМК, декомпенсация СН) у пациентов с ожирением вне зависимости от величины ФВ ЛЖ, однако выявило также более высокую частоту развития НС при наличии сохранной ФВ ЛЖ и более высокие показатели общей смертности при выраженном снижении ФВ ЛЖ. Тем не менее, в группе пациентов с ожирением и выраженной систолической дисфункцией миокарда частота общей смертности была значимо ниже, чем у пациентов без ожирения с тяжелой систолической дисфункцией. То есть, на наш взгляд, можно обсуждать наличие протективного эффекта ожирения у пациентов в течение 3 лет после ИМ лишь с исходным наличием тяжелой систолической дисфункции миокарда.

Следует также иметь в виду данные, полученные в исследовании Obesity Research and Clinical Practice [20–22], где снижение веса немедикаментозными методами, лекарственной терапией или бариатрической хирургией у пациентов с ожирением и наличием ранее диагностированных ССЗ не повлияло на отдаленные исходы.

В связи с этим при выявлении у пациентов с ИМ ожирения, особенно при наличии выраженной систолической дисфункции миокарда, можно обсуждать меньшую агрессивность в коррекции избыточного веса, чем у пациентов из общей популяции, а также необходимость реклассификации подходов к вторичной профилактике среди таких больных с позиции максимальной персонификации на основе результатов крупных наблюдательных исследований. Также требуется обсуждение необходимости проведения многоцентровых рандомизированных исследований у пациентов с ИМ для выявления прогностических эффектов различных по агрессивности воздействий на ожирение в позднем постинфарктном периоде лечения. Это подчеркивается большинством авторов одноцентровых клинических и регистровых исследований феномена общего ожирения [23–26]. В качестве ограничения настоящего и ранее проведенных исследований следует отме- тить отсутствие оценки влияния на ИМТ выраженности отечного синдрома и динамической оценки его разрешения на фоне терапии.

Заключение

Общее ожирение не оказывает влияния на развитие неблагоприятного исхода в общей группе пациентов в течение 3 лет после ИМ, за исключением больных с тяжелой систолической дисфункцией, где максимальная частота общей смертности выявлена в группе без общего ожирения. Независимо от степени постинфарктной систолической дисфункции миокарда, ожирение может носить протективную направленность в отношении развития НС у пациентов с ИМТ, который превышает или равен 35 кг/м2.

Список литературы Проявления парадокса ожирения у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от тяжести систолической дисфункции миокарда: миф или реальность?

World Health Organization - WHO (2017). Obesity and overweight. Controlling the global obesity epidemic. URL: http://www.who.int/nutrition/top-ics/obesity/en (access date: 23.12.2019).
Fursov R., Ospanov O., Fursov A. Prevalence of obesity in Kazakhstan. AMJ. 2017;10(11):916-920. DOI: 10.21767/AMJ.2017.3169.
NIDDK/NIH (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases). URL: https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-man-agement/adult-overweight-obesity (access date: 22.12.2019).
Kitahara C.M., Flint A.J., de Gonzalez A.B., Bernstein L., Brotzman M., MacInnis R.J. et al. Association between class III obesity (BMI of 40-59 kg/m2) and mortality: a pooled analysis of 20 prospective studies. PLoS Med. 2014;11(7):e1001673. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001673.
Reeves G.K., Pirie К., Beral V., Green J., Spencer E., Bull D. et al. Cancer incidence and mortality in relation to body mass index in the Million Women Study: cohort study. BMJ. 2007;335:1134. DOI: 10.1136/ bmj.39367.495995.AE.
Manson J.E., Willett W.C., Stampfer M.J., Colditz G.A., Hunter D.J., Hankinson S.E. et al. Body weight and mortality among women. N. Engl. J. Med. 1995;333(11):677-685. DOI: 10.1056/ NEJM199509143331101.
McNamee D. Extreme obesity linked to substantially higher death rates. Medical News Today. URL: https://www.medicalnewstoday.com/arti-cles/279337.php (access date: 30.12.2019).
Fitzgerald К., Even A. Few extra pounds can be dangerous to your heart. Medical News Today. URL: https://www.medicalnewstoday.com/arti-cles/262542.php?sr (access date: 27.12.2019).
Lee S.H., Tak Y.J., Yi Y.H., Lee S.Y., Cho Y.H., Lee J.G. et al. Correlations between obesity indices and cardiometabolic risk factors in obese subgroups in women with severe obesity: A multicenter, cross-sectional study. Obesity Research and Clinical Practice (ORCP). 2017;11(2):167-176. DOI: 10.1016/j.orcp.2016.03.014.
Calle E.E., Rodriguez C., Walker-Thurmond K., Thun M.J. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N. Engl. J. Med. 2003;348:1625-1638. DOI: 10.1056/NEJ-Moa021423.
Song M., Hu F.B., Wu K., Must A., Chan A.T., Willett W.C. et al. Trajectory of body shape in early and middle life and all cause and cause specific mortality: results from two prospective US cohort studies. BMJ. 2016;353:i2195. DOI: 10.1136/bmj.i2195.
Wise J. Waist measurement, not BMI, is stronger predictor of death risk, study finds. BMJ. 2017;357:j2033. DOI: 10.1136/ bmj.j2033.
Padwal R.S., Pajewski N.M., Allison D.B., Sharma A.M. Using the Edmonton obesity staging system to predict mortality in a population-representative cohort of people with overweight and obesity. CMAJ. 2011;183(14):E1059-1066. DOI: 10.1503/cmaj.110387.
Драпкина О.М., Шепель Р.Н. Хроническая сердечная недостаточность и «парадокс ожирения». Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17(6):398-404. DOI: 10.18087/rhfj.2016.6.2263.
Mosterd A. The prognosis of heart failure in the general population: The Rotterdam Study. Eur. Heart J. 2001;22(15):1318-1327. DOI: 10.1053/ euhj.2000.2533.
Sharma A., Vallakati A., Einstein A.J., Lavie C.J., Arbab-Zadeh A., Lopez-Jimenez F. et al. Relationship of Body Mass Index with Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Myocardial Infarction after Coronary Revascularization: Evidence from a Meta-analysis. Mayo Clin. Proc. 2014;89(8):1080-1100. DOI: 10.1016/j.mayocp. 2014.04.020.
Fonarow G.C., Srikanthan P., Costanzo M.R., Cintron G.B., Lopatin M. An obesity paradox in acute heart failure: analysis of body mass index and inhospital mortality for 108,927 patients in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry. Am. Heart J. 2007;153(1):74-81. DOI: 10.1016/j.ahj.2006.09.007.
Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur. Heart J. 2012;33:1750-1757.
Lavie C.J., de Schutter A., Patel D., Artham S.M., Milani R.V. et al. Body composition and coronary heart disease mortality - an obesity or a lean paradox? Mayo Clin. Proc. 2011;86(9):857-864. DOI: 10.4065/ mcp.2011.0092.
Padwal R., McAlister F.A., McMurray J.J., Cowie M.R., Rich M., Pocock S. et al. The obesity paradox in heart failure patients with preserved versus reduced ejection fraction: a meta-analysis of individual patient data. Int. J. Obes. (Lond). 2014;38(8):1110-1114. DOI: 10.1038/ijo.2013.203.
Barth S., Zacher М., Reinecke Н., Hautmann M.B., Kerber S., Gietzen F. et al. Decreasing incidence of coronary heart disease in extreme obesity (BMI > 40) - а single centre experience. Obes. Res. Clin. Pract. 2017;11(4):435-444. DOI: 10.1016/j.orcp.2016.08.007.
Kalantar-Zadeh К., Rhee С.М., Alpesh A.N. To legitimize the contentious obesity paradox. Mayo Clin. Proc. 2014;89(8):1033-1035. DOI: 10.1016/j.mayocp.2014.06.015.
Stokes А., Ni Y., Preston S.H. Prevalence and trends in lifetime obesity in the U.S., 1988-2014. Am. J. Prev. Med. 2017;53(5):567-575. DOI: 10.1016/j.amepre.2017.06.008.
Авдеева К.С., Петелина Т.И., Гапон Л.И., Мусихина Н.А., Зуева Е.В. Особенности артериальной гипертонии у женщин с абдоминальным ожирением в постменопаузе: роль маркеров воспалительной реакции, лептина и женских половых гормонов в патогенезе ригидности сосудистой стенки. Сибирский медицинский журнал. 2019;34(3):103-113. DOI: 10.29001/2073-8552-2019- 34-3103-113.
Герман А.И., Федорова Н.В., Печерина Т.Б., Чернобай А.Г., Груздева О.В., Каретникова В.Н. и др. Влияние ожирения на клиническое течение инфаркта миокарда. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;1(II):70-75.
Отт А.В., Чумакова Г.А. Эпикардиальное ожирение как один из основных критериев метаболически тучного фенотипа ожирения и предикторов субклинического атеросклероза. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2018;7(1):21-28. DOI: 10.17802/2306-1278-2018-7-1-21-28.

Еще

Статья обзорная