Пронация первой плюсневой кости при hallux valgus: обзор литературы



Hallux valgus (HV) это многоплоскостная деформация, затрагивающая изменения, как минимум, в двух суставах: первом плюсне-фаланговом (ПФС1) и первом предплюсне-плюсневом (1ППс). Деформация первой плюсневой кости (М1), лежащая в основе HV, сопровождается изменением её положения во всех трёх плоскостях. И среди данных изменений, наибольший интерес в последние годы вызывает ротационная, а именно пронационная деформация М1, качество изучения которого возросло с введением в клиническую практику компьютерной томографии стопы. Для описания изменения в этой плоскости используются различные термины, такие как пронация и эверсия, что отображает единую суть изменения. В данной статье, мы придерживаемся термина пронационной деформации.

Пронационная деформация первой плюсневой кости (далее М1) была описана, как элемент патобиомеханического звена вальгусной деформации первого пальца J.H. Hicks еще в 1953 [1]. И данное явление рассматривалось во множестве клинических исследований [2; 3; 4]. Уже на тот момент, авторы придавали данному явлению важное значение, но учитывая ограниченность методов исследования, дальнейшее изучение пронационной деформации М1 было крайне ограничено. Описывалось, что движения М1 происходят комбинированно, т. е. отведение первой плюсневой кости (варизация) сопровождается пронацией, в то время как приведение сочетается с супинацией. Биомеханика данного движения обусловлена анатомией переднего отдела стопы, а именно, что при варусном смещении М1 сесамовидно-плюсневые связки приводят к его ротации, т. к. положение сесамовидного гамака остаётся прежним.

По литературным данным ротационная деформация при HV встречает в 87% случаев и составляет данный показатель, в среднем, 22° при нормальном показателе в 12° [5]. Также устойчивым является гипотеза, свидетельствующая о том, что отсутствие коррекции ротационной деформации при хирургическом лечении HV является одним из факторов раннего рецидива деформации.

Рисунок 1: Варианты формы латеральной поверхности головки М1 по R. Okuda: А) угловая форма; В) округлая; С) промежуточная

Новым толчком для исследования данной проблемы, послужила работа R.Okuda [6], который в своем исследовании оценивали форму латеральной поверхности головки М1 на рентгенограммах стопы в прямой проекции для определения корреляционной связи с вероятностью развития раннего рецидива (рис.1). Они классифицировали рентгенологическую форму головки М1 на три группы: тип А (angular, угловая), тип R (rounded, округлая) и тип I (intermediate, промежуточная) и предположили, что округлая форма связана с недокоррекцией пронационной деформации и может приводить к раннему развитию рецидива деформации (Рис. 1). Интерес к изучению данного показатели был связан с ранними исследованиями, направленными на оценку взаимосвязи латеральной поверхности М1 и степенью HV [7; 8; 9]. Основано их исследование было на теории того, что округлая форма латеральной поверхности является предрасполагающим фактором развития рецидива HV, что было подтверждено в их работе. В 11 из 15 случаев раннего рецидива деформации отмечалось наличие пред- и послеоперационной округлой формы М1. Также округлая форма имела корреляционную взаимосвязь с большими углами деформации. При этом в 28 случаев из 47 выполненных операций, было достигнуто изменение округлой формы на промежуточную и угловую. Авторы заключили, что изменение латеральной поверхности происходит в результате пронационной деформации первой плюсневой кости, которую необходимо оценивать в рамках предоперационной подготовки и выполнять процедуры, направленные на коррекцию данного типа деформации.

Следующим исследованием, заслуживающее большой интерес в рамках изучения ротации М1, является работа S. Yamaguchi [10]. В своём исследовании они создали цифровые КТ-модели 30 стоп без патологий переднего отдела стопы и создали 39 цифровых изображений, демонстрирующих положение первой плюсневой кости при различных углах ротации ( от -10° до 30° пронации) и смещения в сагиттальной плоскости ( от -10 до 20° подошвенного сгибания). При этом, важно отметить, что в клинической практике, в основном встречается пронационная ротация в диапазоне от 13° супинации до 39° пронации [11]. В ходе исследования S.Yamaguchi было выявлено, что измененную латеральную поверхность головки М1 может создавать не только пронационная деформация, но и изменение положения в сагиттальной плоскости, а именно, увеличение подошвенного сгибания М1 (Рис. 2).

Рисунок 2: изменение формы головки первой плюсневой кости в зависимости от ротации и подошвенного/тыльного сгибания.

Это важно учитывать при выполнении рентгенографии стопы в прямой проекции, т. к. изменение направления рентгенологического луча, может давать ложную информацию о форме латеральной поверхности М1. Также это важно принимать во внимание при выполнении интраоперационных ЭОП-снимков,

• т. к. при депрессии головки М1 может происходить изменение формы с округлой на угловую, хотя коррекция ротационной деформации не выполнялась. Полученные результаты были подвергнуты статистическому анализу, в результате чего было получено бесспорные данные того, что при изменение латеральной поверхности с округлой на угловую происходит при супинации М1. При этом, как уже писалось ранее, изменение положения М1 в сагиттальной плоскости (депрессия или элевация), также влияли на результаты оценки формы М1: увеличение подошвенного сгибания М1 приводило к тому, что достигалась угловая форма при больших показателях пронации. Данный аспект важно учитывать при выполнении интраоперационных снимках и классических рентгенограмм, т.к. изменение угла направления рентгенологического луча может приводит к неверной трактовке результатов деформации.

Следующим важным этапом в понимании ротационной деформации являются попытки оценить взаимное положение первой плюсневой кости и сесамовидного гамака (СГ). И введение в клиническую практику компьютерной томографии с нагрузкой (КТН) привело к тому, что были созданы новые методы оценок данных взаимоотношений и как результат, создание новых классификаций. Вспомним, что одной из классических методик является оценка СГ по классификации Hardy и Clapham, предложенная еще в 1951 году и, до сих пор, представляемая во многих литературных источниках [12], выделяющая 7 позиций смещения сесамовидной кости (Рис. 3).

Рисунок 3: Иллюстрация классификации Hardy и Clapham, направленная на оценку положения медиальной сесамовидной кости

Интересным является тот факт, что данная классификация очень конкретно описывает имеющиеся раньше представления о биомеханики развития вальгусной деформации, а именно, что происходит смещение СГ по отношению к первой плюсневой кости. Однако, подобное понимание претерпело изменение и, на данный момент, описывается, что происходит смещение

М1 по отношению к СГ. Также интересным является теория того, что сесамовидно-плюсневые связки и являются одним из факторов, приводящих к сочетанной ротации при варусной деформации М1 [13]. И уже общепринятым является тезис о том, что восстановление взаимоотношения М1 и СГ является ключевым фактором в коррекции вальгусной деформации первого пальца, а нарушение этого взаимоотношения влечет развитие раннего рецидива деформации [14 ]. Изучая данную проблему, Y.J.Kim и др.[15], предложили новый метод измерения положения СГ и ротации М1 при выполнении КТ с частичной нагрузкой. Для этого они использовали угол «α», который получался при измерении угла между осью М1 и перпендикуляром от опорной поверхности. Частичная нагрузка использовалась для уменьшения влияния динамических стабилизаторов (короткий сгибатель первого пальца) на положение СГ, т.к., по данным [16] при тыльном сгибании первого пальца, происходит “натяжение” сесамовидного гамака, что уменьшает степень его подвывиха. В исследуемой группе (n = 166) средний показатель смещения СГ 21.9°, при этом, в 25.9% (n = 43/166) имелась пронация первой плюсневой кости сочетающаяся со смещением сесамовидного гамака, но без нарушения суставных взаимоотношений, что было названо авторами, как “псевдоподвывих” (Рис. 4). Также интересным в представленной классификации является описание вариантов подвывиха СГ без пронации первой плюсневой кости, что встречалось в 10.3% (17/166). Развитие данного варианта HV является интересным с биомеханической точки зрения и на данный момент не имеет чёткого объяснения.

Рисунок 4: КТ-взаимоотношения расположения головки первой плюсневой кости и сесамовидного гамака.

Исследование 2017 года [17] направленное также на изучение пронационной деформации М1 выявило, что у пациентов с наличием HV (n = 27) имеется статистически значимая разница в ротационной деформации по сравнению с пациентов без HV ( n = 12). Также, авторы при помощи построения 3-х мерных моделей КТ-образцов выявили, что помимо ротации, происходит скручивание дистального отдела первой плюсневой кости по отношению к её основанию (Рис. 5). Данное явление могло быть как врожденным, так и адаптивным механизмом, формирующимся вместе с развитием деформации стопы. Авторы обратили внимание на то, что необходимо более прицельное изучение анатомических особенностей первого предплюсне-плюсневого сустава, как предиктора развития HV. И также связали дегенеративные изменения сухожилия длинной малоберцовой мышцы, как причины развития ротационной деформации первой плюсневой кости.

Однако, новые исследования, провёденные в 2019 году продемонстрировали, что выполнение КТН [19] вызывает увеличение пронации первой плюсневой кости даже у здоровых пациентов без деформации переднего отдела стопы и связано данное явление, по мнению авторов, с воздействием сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Так, снижения тонуса данной мышцы ограничивает ротацию М1 при ходьбе, что приводит к её адаптационной метаплазии.

Distil

Control

Hallux valgus

Рисунок 5 : взаимоотношения проксимальной и дистальной части первой плюсневой кости стопы в исследуемой и контрольной группах.

Авторы исследования пришли к выводу, что пронацион-ная деформация М1 является одним из ключевых факторов развития HV и необходимо глубже изучать данное биомеханическое явление.

Ротационный компонент имеет большое значение для медиальной колонны стопы, что было продемонстрировано в исследовании E.Schmidt [20], которые провели КТ-исследование 110 стоп для оценки взаимоотношения костей медиальной колонны: ладьевидной, медиальной клиновидной, проксимального и дистального отдела первой плюсневой кости, и проксимальной фаланги первого пальца. При этом, они подтвердили наличие прямой взаимосвязи между степенью ротационной деформации дистальной части М1 и проксимальной фаланги первого пальца, что обусловлено капсульно-связочным аппаратом первого плюсне-фалангового сустава. Эта концепция уже была описана рядом других авторов [20; 21] в более ранних исследованиях. Наличие данной корреляционной связи позволяет уже при клиническом осмотре стопы определить наличие или отсутствие, а также и степень ротации первой плюсневой кости по внешнему виду первого пальца.

Однако, имеются исследования [22] демонстрирующие что ротация первой плюсневой кости в группах с деформацией переднего отдела стопы и без неё статистически не значимы, в то время, как имеется доказуемая разность в ротации проксимальной фаланги. В особенности это было отмечено при исследованиях стопы в покое и осевой нагрузке. Заключением авторов исследования было то, что ротационная деформация первой плюсневой кости не является существенным компонентом HV.

Другое важное исследование по поводу пронации первой плюсневой кости было проведено Kimura и др. [23]. Они также выполняли сравнение результатов КТН здоровых стоп и стоп с наличием HV, при этом оценивая степень подвижности в суставах медиальной колонны стопы (Рис. 6). Как и ожидалось в первом предплюсне-плюсневом суставе у пациентов с HV был больший объем тыльного сгибания, ротации и отведения по сравнению с контрольной группой. На уровне ладьевидноклиновидного сустава происходило смещение медиальной клиновидной кости в направлении пронации у пациентов с HV и в положении супинации в контрольной группе, при этом объем движений составлял всего лишь несколько градусов (~1.5°). На уровне таранно-ладьевидного сустава происходила эверсия ладьевидной кости, при этом объем движений ротационного характера превышал таковой на уровне первого предплюсне-плюсневого сустава (9.6° против 4.9°, соответственно). Таким образом, заключением исследования являлось то, что пронация первой плюсневой кости демонстрирует лишь пронацию более проксимальных отделов (таранно-ладьевидного сустава).

Рисунок 6: степени ротации проксимальных и дистальных отделов медиальной колонны стопы.

Заключение:

Обзор литературы демонстрирует, что пронационная деформация первой плюсневой кости является еще одним актуальным вопросом в хирургии стопы, так как результаты исследований различаются. До сих пор остаётся актуальным вопрос того, в какой момент происходит ротационная деформация первой плюсневой кости: является она предвестником варусной деформации М1 или её следствием. Актуален вопрос точки ротации: на каком уровне медиальной колонны стопы данная деформация формируется. А также важна разработка хирургических методов прецизионной коррекции деформации, ведь целью операции является устранение всех звеньев деформации для достижения наилучшего клинического результата и профилактики рецидива деформации.