Проспективные динамические изменения показателей вариабельности сердечного ритма в ответ на прием органических нитратов у пациентов с ишемической болезнью сердца

Автор: Сафронова Э.А., Сашенков С.Л., Хоружев А.Г.

Журнал: Человек. Спорт. Медицина @hsm-susu

Статья в выпуске: 42 (301), 2012 года.

Бесплатный доступ

Представлены данные проспективного исследования динамической оценки вариабельности сердечного ритма у пациентов со стабильной стенокардией 2 и 3 функциональных классов исходной и после воздействия различных по химическому строению органических нитратов.

Вариабельность сердечного ритма, стабильная стенокардия, органические нитраты

Короткий адрес: https://sciup.org/147153041

IDR: 147153041

Текст научной статьи Проспективные динамические изменения показателей вариабельности сердечного ритма в ответ на прием органических нитратов у пациентов с ишемической болезнью сердца

В настоящее время в странах Евросоюза документировано, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной каждого второго летального исхода во взрослой популяции населения, а смертность от них составляет более 1,9 млн человек в год [4]. По оценкам экспертов ВОЗ, ежегодно от ССЗ умирают более 17 млн, из них от ишемической болезни сердца (ИБС) – более 7 млн человек. За последние годы в медицинской тактике сформировалась тенденция к снижению частоты назначения органических нитратов. В этой группе препаратов, по данным крупных исследований, не найдено доказательств положительного влияния на прогноз течения заболевания у пациентов с ИБС. Тем не менее в реальной клинической практике нитраты для профилактики ангинозных приступов по-прежнему получает значительная часть пациентов с ИБС. Этот факт указывает на высокую приверженность врачей к назначению нитропрепаратов [5]. Профилактический прием нитратов показан у большинства больных ИБС со стабильным течением с целью предупреждения приступов стенокардии и повышения толерантности к физической нагрузке [2]. В настоящее время остается до конца не изученным влияние экзогенных нитровазодилататоров на вариабельность сердечного ритма (ВСР), что и определяет актуальность проводимого исследования.

Материалы и методы. Обследован 81 пациент мужского пола со стабильной стенокардией напряжения (Ст) 2 и 3 функциональных классов (ФК). Из 81 больного подавляющее большинство – 72 человека имели Ст 2 ФК, остальные – 3 ФК. Средний возраст обследуемых – 53,2 ± 4,62 года. Всем лицам проводились фармакологические пробы с нитроглицерином (НГ), изосорбидом динитратом (ИСДН) – нитросорбидом, изосорбидом мононитратом (ИСМН) – моносаном. Контрольную группу составили 42 практически здоровых мужчин, средний возраст – 52 ± 3,34 года.

Помимо стандартных методов (электрокар- диография (ЭКГ), эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, велоэгометрия) использовался метод ритмокардиографии (РКГ) высокого разрешения на диагностическом комплексе КАП-РК-01-«Микор» (Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, г. Челябинск, регистрационное удостоверение № ФС 02262005/2447.06) с временным и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца [3]. Основу метода составляет оценка периферической вегетативной регуляции в синоатриальном водителе ритма. Частотный анализ был непараметрическим, с быстрым преобразованием Фурье. Использовались стандарты российских и зарубежных рекомендаций [1, 6]. ВСР исследовалась исходно лёжа (ph), а также в 4 стимуляционных пробах: Vm – Вальсальвы – Бюркера, преимущественно с парасимпатической стимуляцией; рА – пробе Ашнера; АОР – активной ортостатической; PWC120 – пробе с физической нагрузкой, дозированной по частоте сердечных сокращений (ЧСС) синхронно с ЭКГ в реальном текущем времени. Оценивались показатели:RR – величина межсистолических интервалов, определяемая от деления суммы длин всех интервалов на их число; SDNN – общая дисперсия волновой структуры СР; ARA – величина дыхательной аритмии; σl – амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР – VLF %; σm – амплитуда низкочастотных симпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР – LF %; σs – амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР – HF %, ΔRR % – величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода; tAB, с – абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки; tr– абсолютное время восстановления после действия стимула. Статистическую обработку материала проводили с помощью компьютерной программы прикладной статистики StatPlus 2009.

Результаты исследования. При анализе ВСР у пациентов с Ст 2 и 3 ФК исходно и в динамике через длительный интервал – 1 год (табл. 1) обращает на себя внимание отсутствие значимого изменения ЧСС, в то же время регистрируется рост общей ВСР во всех пробах, статистически значимо в ph, преимущественно за счет амплитуды гуморально-метаболических волн (статистически достоверно в ph и АОР), симпатических (значимо в ph, Vm, pA), при снижении парасимпатических (σs) – достоверно в АОР. Гуморально-метаболическая спектральная характеристика возросла достоверно в PWC, в остальных периодах – тенденция к увеличению, симпатическая – повысилась в ph, Vm, pA, AOP (достоверно в Vm и рА) при достоверном падении парасимпатической во всех пробах, кроме рА. Выраженность реакции на стимулы значимо снизилась в рА, АОР, PWC (достоверно в PWC), время достижения максимальной реакции на стимул и время восстановления после действия импульса статистически значимо возросло в АОР и рА, АОР, PWC соответственно. Резюмируя вышеизложенное, можно отметить, что через год наблюдения данной категории больных, несмотря на стандартное лечение Ст, наблюдается прогрессирование заболевания, что проявляется с позиций ВСР, ростом доли гуморально-метаболической и симпатической регуляции при спаде парасимпатической.

В ответ на прием 0,5 мг НГ сублингвально у пациентов с Ст 2 и 3 ФК исходно (табл. 2) регистрируется рост общей ВСР во всех пробах (статистически значимо в ph, Vm, pA, AOP), преимущественно за счет амплитуды гуморально-метаболических (достоверно во всех периодах, кроме АОР), симпатических (во всех пробах, кроме PWC) при статистически значимом падении σs в ph, PWC, существенные изменения σs отсутствовали в Vm, pA, AOP. Что касается спектральных показателей, то необходимо отметить следующее: сдвиг в сторону гуморально-метаболической регуляции произошел в ph, Vm, PWC, симпатической во всех пробах, кроме PWC (статистически значимо в Vm, pA, AOP) при снижении данного параметра во всех периодах (достоверно в ph, Vm, pA). Выраженность реакции на стимул возросла в АОР и снизилась в PWC, время достижения максимальной реакции на стимул статистически значимо выросло в АОР, а время восстановления после действия стимула удлинилось в PWC и незначительно в ph, недостоверно снизилось в Vm и pA. По большинству показателей произошло ухудшение вегетативной регуляции, в частности, увеличились количественные и спектральные характеристики, определяющие гуморально-метаболическую и симпатическую регуляцию при снижении парасимпатической, что с позиций ВСР является негативным моментом, так как парасимпатическая регуляция в норме должна преобладать.

При приеме НГ в качестве разовой пробы через год (табл. 3) регистрируется снижение RR в ph и рост в pwc, в то же время наблюдается статистически значимое увеличение SDNN в рА и АОР, преимущественно за счет амплитуды гуморальнометаболических волн и симпатических достоверно в ph, AOP и Vm, pA, AOP соответственно. Произошел статистически значимый сдвиг в сторону гуморально-метаболической регуляции в ph, pA, симпатической в Vm, при снижении парасимпатической в ph, Vm, pA. Достоверно увеличилась выраженность реакции на стимул в АОР, уменьшилось время достижения максимальной реакции в рА, в остальном в стимуляционных периодах значимых изменений не произошло.

У пациентов с Ст 2 и 3 ФК с ГБ и без ГБ в ответ на разовый прием ИСДН отмечалось достоверное уменьшение межсистолических интервалов в ph (р < 0,01), повышение на 25 % SDNN в ph, Vm, на 15 % в PWC.

Достоверно (р < 0,05) во всех пробах выросла амплитуда симпатических флуктуаций, в то же время наблюдалась тенденция к падению σs в ph, PWC, достоверно (р < 0,05) уменьшился данный параметр в рА. Увеличилась доля гуморальнометаболических влияний в Vm (p < 0,05) и PWC, в остальных периодах увеличилась. Зарегистрирован рост LF % во всех пробах (в pA и PWC статистически значимо – р < 0,05), кроме Vm. В то же время отмечалось достоверное уменьшение HF % в Vm, pA, PWC (р < 0,001). Возросла выраженность максимальной реакции на стимул в АОР (р < 0,01), здесь же удлинилось время достижения максимальной стимульной реакции, тогда как в PWC ускорилось появление наиболее выраженного ответа на импульс, с другой стороны, замедлилось постстимульное восстановление (р < 0,05).

Спустя год (табл. 4) достоверно в ответ на ИСДН снизилась продолжительность межсистолических промежутков в АОР за счет повышения ЧСС, в то же время в PWC произошло повышение ЧСС. SDNN статистически значимо возросло в АОР, в остальных пробах регистрировалась тенденция к увеличению данного показателя. Наблюдаемые сдвиги SDNN объяснялись возрастанием амплитуды гуморально-метаболических и симпатических волн (достоверно в ph и рА, АОР соответственно) при статистически значимом падении σs в ph, Vm. Отмечался сдвиг вегетативного спектра после принятия ИСДН в сторону гуморальнометаболической (в ph, Vm, PWC), симпатической (во всех пробах, кроме PWC) при достоверном снижении парасимпатической составляющей (HF %) во всех периодах, за исключением PWC. Выраженность реакции на стимул вела себя неоднозначно: увеличилась в Vm и снизилась в PWC, в остальных стимуляционных пробах значимого изменения этого показателя не произошло. Время достижения максимальной реакции на стимул уменьшилось в АОР, PWC, время восстановления после влияния стимула удлинилось во всех периодах, кроме Vm.

Таблица 1

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных Ст 2 и 3 ФК исходно и динамике через год (верхняя строка – исходно, нижняя – через год)

Показатели ВСР

AOP

PWC

RR, с

0,903 ± 0,157

0,905 ± 0,137

Т = 0,096

Р = 0,923

0,904 ± 0,153

0,905 ± 0,132

Т = 0,006

Р = 0,995

0,907 ± 0,15 0,91 ± 0,138 Т = 0,157 Р = 0,876

0,773 ± 0,127

0,776 ± 0,118

Т = 0,159

Р = 0,874

0,913 ± 0,142

0,926 ± 0,155

Т = 0,561

Р = 0,578

SDNN, с

0,02 ± 0,009 0,024 ± 0,01 Т = 1,98* Р = 0,049

0,026 ± 0,01

0,028 ± 0,011 Т = 1,085 Р = 0,283

0,027 ± 0,01 0,028 ± 0,012

Т = 0,685 Р = 0,493

0,025 ± 0,012

0,027 ± 0,012

Т = 1,303

Р = 0,198

0,03 ± 0,014 0,031 ± 0,014 Т = 0,361 Р = 0,72

ARA, с

0,031 ± 0,013

0,033 ± 0,015

Т = 1,16

Р = 0,252

0,028 ± 0,012

0,031 ± 0,012

Т = 1,143

Р = 0,275

0,029 ± 0,013

0,031 ± 0,014

Т = 0,645

Р = 0,522

0,022 ± 0,01

0,022 ± 0,011 Т = 0,276 Р = 0,783

0,034 ± 0,016

0,035 ± 0,016

Т = 0,104

Р = 0,917

σl, с

0,019 ± 0,007 0,022 ± 0,01 Т = 2,206* Р = 0,032

0,019 ± 0,008

0,021 ± 0,009

Т = 1,482

Р = 0,157

0,0207 ± 0,008

0,0209 ± 0,009

Т = 0,094

Р = 0,925

0,019 ± 0,009 0,022 ± 0,01 Т = 2,013* Р = 0,047

0,021 ± 0,009

0,023 ± 0,011

Т = 1,266

Р = 0,203

σm, с

0,012 ± 0,005 0,015 ± 0,007 Т = 3,138**

Р = 0,001

0,011 ± 0,005 0,014 ± 0,006 Т = 3,456*** Р = 0,0009

0,011 ± 0,005 0,013 ± 0,006 Т = 2,304* Р = 0,022

0,013 ± 0,006

0,014 ± 0,006

Т = 1,111

Р = 0,27

0,014 ± 0,007

0,014 ± 0,006

Т = 0,151

Р = 0,881

σs, с

0,012 ± 0,005

0,012 ± 0,006

Т = 0,652

Р = 0,517

0,0114 ± 0,005

0,0116 ± 0,005

Т = 0,17

Р = 0,29

0,012 ± 0,005

0,011 ± 0,005

Т = 1,272

Р = 0,184

0,0085 ± 0,004 0,007 ± 0,003 Т = 1,987* Р = 0,049

0,014 ± 0,006

0,013 ± 0,006

Т = 1,062

Р = 0,291

VLF, %

55,335 ± 14,366 56,216 ± 17,868 Т = 0,343 Р = 0,733

58,077 ± 17,679 56,643 ± 16,106 Т = 0,597

Р = 0,616

59,745 ± 15,311

57,408 ± 17,446 Т = 0,755 Р = 0,454

58,735 ± 15,015 61,992 ± 16,392 Т = 1,478

Р = 0,145

50,283 ± 18,685

56,254 ± 16,851

Т = 2,181*

Р = 0,037

LF, %

21,755 ± 10,349 23,7 ± 11,392 Т = 0,933 Р = 0,355

19,477 ± 9,803 25,545 ± 12,106 Т = 3,456*** Р = 0,0009

16,821 ± 7,973

23,835 ± 11,661 Т = 4,369*** Р = 0,0001

29,051 ± 14,239

28,778 ± 13,599

Т = 0,14

Р = 0,889

24,704 ± 11,799 22,854 ± 11,349 Т = 1,111 Р = 0,27

HF, %

22,916 ± 10,127 20,077 ± 6,258 Т = 2,231* Р = 0,025

22,451 ± 9,523 19,211 ± 9,202 Т = 1,997* Р = 0,049

20,261 ± 9,063

18,749 ± 8,424*

Т = 1,128

Р = 0,253

12,212 ± 5,608 9,239 ± 4,523 Т = 3,821***

Р = 0,0005

25,002 ± 12,462 20,898 ± 10,874

Т = 2,333*

Р = 0,021

Δ RR, %

–

13,445 ± 6,588

14,363 ± 7,057

Т = 0,454

Р = 0,652

10,814 ± 4,955

9,615 ± 4,805 Т = 0,948 Р = 0,348

–22,777 ± 7,832

–21,098 ± 9,548

Т = 0,828

Р = 0,411

–18,587 ± 7,802

–16,157 ± 7,397

Т = 1,995*

Р = 0,049

tAB, с

–

6,163 ± 2,81 5,664 ± 2,569 Т = 0,911 Р = 0,367

11,007 ± 4,443

10,549 ± 5,079

Т = 0,374

Р = 0,71

17,974 ± 9,056 21,934 ± 10,648 Т = 2,677** Р = 0,005

30,376 ± 11,655 30,867 ± 13,082 Т = 0,192

Р = 0,848

tr, с

–

14,586 ± 5,56

14,223 ± 7,292

Т = 0,328

Р = 0,744

13,57 ± 6,268 10,228 ± 5,602 Т = 2,479*

Р = 0,016

25,06 ± 11,624 29,902 ± 11,177 Т = 2,722** Р = 0,004

50,949 ± 20,523

57,676 ± 22,277

Т = 1,994*

Р = 0,049

Примечание. Здесь и в табл. 2–6: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001; RR – величина межсистолических интервалов; SDNN – общая дисперсия волновой структуры СР; ARA – величина дыхательной аритмии; σl – амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР – VLF %; σm – амплитуда низкочастотных симпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР – LF %; σs – амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР – HF %, Δ RR – величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода; tAB, с – абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки; tr – абсолютное время восстановления после действия стимула.

Таблица 2

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных Ст 2 и 3 ФК до и после приема НГ (n = 81, верхняя строка – до приема НГ, нижняя– после НГ)

Показатели ВСР	ph	Vm	pA	AOP	PWC
RR, с	0,903 ± 0,148 0,859 ± 0,142 Т = 2,103* Р = 0,044	0,903 ± 0,143 0,895 ± 0,141 Т = 1,08 Р = 0,284	0,913 ± 0,138 0,934 ± 0,141 Т = 1,734 Р = 0,068	0,762 ± 0,117 0,751 ± 0,124 Т = 0,589 Р = 0,564	0,918 ± 0,13 0,963 ± 0,156 Т = 2,045* Р = 0,046
SDNN, с	0,027 ± 0,009 0,033 ± 0,014 Т = 3,98*** Р = 0,0002	0,026 ± 0,01 0,032 ± 0,015 Т = 3,01** Р = 0,003	0,028 ± 0,011 0,035 ± 0,015 Т = 3,5*** Р = 0,0006	0,026 ± 0,012 0,029 ± 0,013 Т = 3,038** Р = 0,003	0,031 ± 0,014 0,034 ± 0,016 Т = 1,583 Р = 0,119
ARA, с	0,031 ± 0,013 0,03 ± 0,015 Т = 0,459 Р = 0,648	0,028 ± 0,014 0,032 ± 0,016* Т = 2,043 Р = 0,045	0,03 ± 0,014 0,035 ± 0,016 Т = 2,885 Р = 0,005	0,021 ± 0,01 0,025 ± 0,012** Т = 3,046 Р = 0,003	0,036 ± 0,016 0,039 ± 0,017 Т = 1,73 Р = 0,089
σl, с	0,02 ± 0,007 0,025 ± 0,011 Т = 3,488*** Р = 0,0009	0,019 ± 0,008 0,024 ± 0,012 Т = 3,366** Р = 0,001	0,021 ± 0,009 0,026 ± 0,013 Т = 3,629*** Р = 0,0005	0,02 ± 0,01 0,021 ± 0,01 Т = 1,181 Р = 0,242	0,022 ± 0,009 0,024 ± 0,01 Т = 1,963* Р = 0,049
σm, с	0,012 ± 0,005 0,015 ± 0,007 Т = 3,745*** Р = 0,0004	0,012 ± 0,006 0,016 ± 0,009 Т = 5,49**** Р = 0	0,011 ± 0,005 0,017 ± 0,008 Т = 6,224**** Р = 0	0,013 ± 0,006 0,017 ± 0,008 Т = 5,13**** Р = 0	0,015 ± 0,007 0,016 ± 0,007 Т = 1,018 Р = 0,313
σs, с	0,012 ± 0,005 0,011 ± 0,006 Т = 2,041* Р = 0,045	0,011 ± 0,006 0,011 ± 0,005 Т = 0,632 Р = 0,529	0,012 ± 0,006 0,013 ± 0,007 Т = 1,184 Р = 0,241	0,008 ± 0,004 0,008 ± 0,003 Т = 0,837 Р = 0,406	0,016 ± 0,006 0,014 ± 0,008 Т = 1,996* Р = 0,049
VLF, %	54,899 ± 14,725 62,694 ± 17,564 Т = 3,503*** Р = 0,0008	56,781 ± 17,115 57,193 ± 18,053 Т = 0,163 Р = 0,871	60,052 ± 15,839 57,57 ± 17,111 Т = 1,054 Р = 0,296	59,973 ± 16,961 54,791 ± 19,969 Т = 2,003* Р = 0,049	50,232 ± 18,311 51,979 ± 18,868 Т = 0,546 Р = 0,587
LF, %	22,143 ± 11,58 23,739 ± 11,392 Т = 0,859 Р = 0,393	21,484 ± 10,803 28,447 ± 14,106 Т = 4,23*** Р = 0,0001	18,51 ± 10,973 24,968 ± 11,861 Т = 4,049*** Р = 0,0001	28,891 ± 15,657 35,233 ± 17,599 Т = 2,752** Р = 0,008	24,611 ± 11,799 24,304 ± 11,565 Т = 0,13 Р = 0,897
HF, %	22,963 ± 11,127 13,563 ± 6,258 Т = 5,187**** Р = 0	21,739 ± 9,523 14,354 ± 6,202 Т = 3,577*** Р = 0,0006	21,445 ± 10,063 17,464 ± 8,424 Т = 2,462* Р = 0,016	11,141 ± 4,608 9,98 ± 4,523 Т = 1,076 Р = 0,286	25,153 ± 12,462 23,709 ± 10,874 Т = 0,678 Р = 0,501
Δ RR, %	–	13,124 ± 6,588 13,806 ± 5,057 Т = 0,535 Р = 0,594	11,183 ± 4,955 12,419 ± 4,805 Т = 0,84 Р = 0,404	–23,371 ± 8,901 –25,749 ± 8,548 Т = 2,083* Р = 0,041	–19,04 ± 8,296 –17,272 ± 6,397 Т = 1,255 Р = 0,215
tAB, с	–	6,332 ± 3,092 6,539 ± 3,401 Т = 0,469 Р = 0,641	10,963 ± 4,443 10,012 ± 5,079 Т = 1,089 Р = 0,28	18,406 ± 9,116 21,475 ± 10,648 Т = 2,013* Р = 0,048	29,62 ± 11,541 29,577 ± 13,984 Т = 0,019 Р = 0,985
tr, с	–	15,148 ± 6,894 16,438 ± 7,502 Т = 1,119 Р = 0,267	13,247 ± 5,268 12,859 ± 5,544 Т = 0,358 Р = 0,722	28,419 ± 12,624 25,587 ± 11,177 Т = 0,855 Р = 0,396	52,538 ± 20,029 58,029 ± 21,277 Т = 2,925** Р = 0,004

Таблица 3

Показатели ВСР	ph	Vm	pA	AOP	PWC
RR, с	0,899 ± 0,136 0,868 ± 0,128*** Т = 3,672 Р = 0,0005	0,898 ± 0,131 0,888 ± 0,139 Т = 1,29 Р = 0,203	0,91 ± 0,133 0,917 ± 0,14 Т = 1,182 Р = 0,242	0,776 ± 0,114 0,767 ± 0,11 Т = 1,329 Р = 0,189	0,92 ± 0,151 0,949 ± 0,167 Т = 2,202* Р = 0,032
SDNN, с	0,03 ± 0,013 0,033 ± 0,014 Т = 1,277 Р = 0,207	0,028 ± 0,011 0,03 ± 0,015 Т = 1,301 Р = 0,199	0,029 ± 0,012 0,034 ± 0,015 Т = 3,93*** Р = 0,0002	0,027 ± 0,012 0,031 ± 0,013 Т = 2,703** Р = 0,009	0,03 ± 0,014 0,034 ± 0,016 Т = 1,649 Р = 0,105
ARA, с	0,032 ± 0,016 0,03 ± 0,015 Т = 1,449 Р = 0,153	0,03 ± 0,015 0,029 ± 0,014 Т = 0,607 Р = 0,547	0,031 ± 0,014 0,032 ± 0,016 Т = 1,101 Р = 0,276	0,022 ± 0,011 0,027 ± 0,013 Т = 2,756** Р = 0,008	0,033 ± 0,016 0,04 ± 0,017 Т = 1,181 Р = 0,243
σl, с	0,022 ± 0,01 0,026 ± 0,012 Т = 2,375* Р = 0,021	0,021 ± 0,008 0,022 ± 0,011 Т = 1,117 Р = 0,269	0,021 ± 0,009 0,027 ± 0,012 Т = 4,24*** Р = 0,0001	0,021 ± 0,01 0,023 ± 0,01 Т = 1,597 Р = 0,116	0,022 ± 0,01 0,024 ± 0,012 Т = 0,988 Р = 0,328
σm, с	0,014 ± 0,007 0,015 ± 0,007 Т = 0,722 Р = 0,473	0,013 ± 0,006 0,016 ± 0,008 Т = 2,688** Р = 0,009	0,014 ± 0,007 0,016 ± 0,008 Т = 3,317** Р = 0,002	0,014 ± 0,006 0,017 ± 0,008 Т = 2,858** Р = 0,006	0,014 ± 0,007 0,016 ± 0,007 Т = 1,41 Р = 0,165
σs, с	0,013 ± 0,005 0,01 ± 0,005 Т = 3,656*** Р = 0,0006	0,011 ± 0,005 0,009 ± 0,004 Т = 3,335** Р = 0,001	0,011 ± 0,005 0,011 ± 0,005 Т = 1,387 Р = 0,171	0,007 ± 0,003 0,008 ± 0,003 Т = 0,757 Р = 0,452	0,013 ± 0,006 0,014 ± 0,007 Т = 1,262 Р = 0,213
VLF, %	56,543 ± 17,912 64,238 ± 15,462 Т = 3,372** Р = 0,001	57,541 ± 16,476 58,229 ± 17,533 Т = 0,261 Р = 0,795	57,263 ± 16,803 64,836 ± 16,514 Т = 3,158** Р = 0,003	61,052 ± 18,131 59,559 ± 20,677 Т = 0,556 Р = 0,581	56,885 ± 16,277 56,083 ± 18,567 Т = 0,254 Р = 0,8
LF, %	23,636 ± 11,522 22,502 ± 11,114 Т = 0,59 Р = 0,558	23,055 ± 10,836 30,309 ± 14,95 Т = 3,272** Р = 0,002	24,346 ± 10,109 22,739 ± 11,288 Т = 0,805 Р = 0,424	29,732 ± 14,355 32,568 ± 16,056 Т = 1,171 Р = 0,247	22,223 ± 11,076 23,677 ± 10,916 Т = 0,622 Р = 0,536
HF, %	19,813 ± 9,499 13,261 ± 6,641 Т = 3,476** Р = 0,001	19,404 ± 8,714 11,47 ± 5,328 Т = 4,971**** Р = 0	18,382 ± 8,951 12,434 ± 5,424 Т = 4,021*** Р = 0,0002	9,223 ± 4,295 7,884 ± 3,629 Т = 1,291 Р = 0,202	20,9 ± 9,514 20,245 ± 9,915 Т = 0,301 Р = 0,765
Δ RR, %	–	14,388 ± 6,159 12,875 ± 5,781 Т = 0,984 Р = 0,329	9,532 ± 4,979 9,095 ± 4,131 Т = 0,373 Р = 0,711	–20,616 ± 8,988 –23,929 ± 8,004 Т = 2,036* Р = 0,047	–15,677 ± 9,108 –14,517 ± 6,497 Т = 1,013 Р = 0,316
tAB, с	–	5,599 ± 2,593 5,517 ± 2,728 Т = 0,21 Р = 0,835	10,366 ± 5,809 8,815 ± 4,236 Т = 2,098* Р = 0,041	21,946 ± 9,979 23,681 ± 10,366 Т = 0,692 Р = 0,492	26,253 ± 7,544 26,783 ± 13,237 Т = 1,247 Р = 0,218
tr, с	–	13,862 ± 6,062 12,95 ± 6,187 Т = 0,78 Р = 0,439	10,369 ± 5,127 9,393 ± 3,602 Т = 1,131 Р = 0,263	29,744 ± 12,03 26,684 ± 11,855 Т = 0,893 Р = 0,376	56,927 ± 26,229 52,765 ± 20,52 Т = 1,769 Р = 0,083

Таблица 4

Показатели ВСР

AOP

PWC

RR, с

0,922 ± 0,118

0,921 ± 0,106

Т = 0,143

Р = 0,888

0,919 ± 0,109

0,913 ± 0,105

Т = 0,561

Р = 0,579

0,921 ± 0,112

0,933 ± 0,115

Т = 0,991

Р = 0,33

0,786 ± 0,111 0,737 ± 0,106 Т = 4,497*** Р = 0,0001

0,938 ± 0,134 0,983 ± 0,133 Т = 3,392**

Р = 0,002

SDNN, с

0,02 ± 0,009 0,021 ± 0,007 Т = 0,793 Р = 0,447

0,018 ± 0,009 0,02 ± 0,009 Т = 1,418 Р = 0,175

0,02 ± 0,01 0,022 ± 0,011 Т = 1,212 Р = 0,213

0,014 ± 0,009 0,017 ± 0,01 Т = 3,034**

Р = 0,005

0,02 ± 0,01 0,023 ± 0,01 Т = 1,994* Р = 0,049

ARA, с

0,031 ± 0,013 0,029 ± 0,01

Т = 0,953 Р = 0,349

0,028 ± 0,011

0,027 ± 0,009

Т = 0,811

Р = 0,424

0,028 ± 0,012 0,03 ± 0,012 Т = 1,175 Р = 0,25

0,018 ± 0,009 0,022 ± 0,01 Т = 2,684* Р = 0,011

0,033 ± 0,016

0,034 ± 0,015

Т = 0,413

Р = 0,683

σl, с

0,022 ± 0,007 0,024 ± 0,006

Т = 1,997*

Р = 0,049

0,021 ± 0,009

0,023 ± 0,008

Т = 1,493

Р = 0,145

0,023 ± 0,011 0,024 ± 0,01 Т = 0,613 Р = 0,545

0,018 ± 0,007

0,019 ± 0,007

Т = 1,004

Р = 0,324

0,022 ± 0,009

0,024 ± 0,009

Т = 1,428

Р = 0,16

σm, с

0,013 ± 0,006

0,014 ± 0,006

Т = 1,183

Р = 0,247

0,012 ± 0,006

0,014 ± 0,006

Т = 1,452

Р = 0,158

0,012 ± 0,005 0,015 ± 0,007** Т = 2,925 Р = 0,007

0,012 ± 0,006 0,016 ± 0,008 Т = 3,604*** Р = 0,0007

0,013 ± 0,006

0,014 ± 0,007

Т = 1,001

Р = 0,331

σs, с

0,012 ± 0,006 0,01 ± 0,004 Т = 2,523* Р = 0,017

0,011 ± 0,005 0,009 ± 0,004 Т = 2,294*

Р = 0,029

0,011 ± 0,005 0,01 ± 0,004 Т = 1,428 Р = 0,16

0,006 ± 0,003

0,005 ± 0,002

Т = 1,598

Р = 0,121

0,013 ± 0,006

0,013 ± 0,005

Т = 0,141

Р = 0,889

VLF, %

59,241 ± 15,116

63,697 ± 13,161

Т = 1,995*

Р = 0,049

60,517 ± 12,618

63,397 ± 12,729

Т = 1,968*

Р = 0,049

61,569 ± 21,159

60,948 ± 14,431

Т = 0,142

Р = 0,888

62,117 ± 14,678

57,393 ± 23,497 Т = 1,579

Р = 0,131

56,314 ± 15,601

58,748 ± 17,572 Т = 0,923 Р = 0,334

LF, %

21,883 ± 10,485 23,655 ± 11,217 Т = 0,588

Р = 0,562

21,89 ± 10,658 24,345 ± 9,463 Т = 0,36

Р = 0,722

21,131 ± 10,438

25,397 ± 11,904

Т = 2,419*

Р = 0,021

29,897 ± 14,418

37,979 ± 17,292

Т = 3,269**

Р = 0,004

21,731 ± 9,128 21,052 ± 10,189 Т = 0,318 Р = 0,753

HF, %

18,879 ± 9,043 12,638 ± 6,269 Т = 5,158**** Р = 0

17,6 ± 8,536 12,252 ± 6,121 Т = 4,671***

Р = 0,0001

17,307 ± 7,671 13,662 ± 6,289 Т = 3,346***

Р = 0,0009

7,993 ± 3,571 4,635 ± 2,182 Т = 6,986**** Р = 0

21,972 ± 9,632

20,21 ± 9,949

Т = 0,797

Р = 0,432

Δ RR, %

–

11,348 ± 5,547 14,835 ± 5,62 Т = 2,788**

Р = 0,009

7,755 ± 3,617 8,217 ± 3,775 Т = 0,308

Р = 0,761

–24,262 ± 6,489

–24,786 ± 8,772

Т = 0,363

Р = 0,72

–16,331 ± 5,747

–13,666 ± 6,069

Т = 2,866**

Р = 0,009

tAB, с

–

6,266 ± 2,708

6,079 ± 2,432

Т = 1,521

Р = 0,14

9,004 ± 4,412

9,201 ± 4,214

Т = 0,178

Р = 0,86

20,68 ± 8,814 19,055 ± 9,454 Т = 0,814* Р = 0,423

34,289 ± 17,045

28,155 ± 13,358

Т = 2,345*

Р = 0,026

tr, с

–

14,612 ± 6,424

13,554 ± 5,534

Т = 0,232

Р = 0,818

10,837 ± 4,882

11,149 ± 5,195

Т = 0,206

Р = 0,838

27,031 ± 12,737

31,673 ± 12,605

Т = 2,362*

Р = 0,024

54,479 ± 19,958

56,785 ± 14,708 Т = 0,848 Р = 0,389

Таблица 5

Показатели ВСР

AOP

PWC

RR, с

0,903 ± 0,149

0,925 ± 0,154

Т = 1,173

Р = 0,25

0,904 ± 0,147

0,922 ± 0,139

Т = 1,063

Р = 0,296

0,907 ± 0,138

0,934 ± 0,141

Т = 1,573

Р = 0,126

0,767 ± 0,128 0,75 ± 0,116 Т = 0,833 Р = 0,411

0,917 ± 0,15

0,952 ± 0,134 Т = 1,944 Р = 0,061

SDNN, с

0,026 ± 0,009 0,032 ± 0,01 Т = 3,491**

Р = 0,002

0,025 ± 0,01 0,032 ± 0,012 Т = 422*** Р = 0,0002

0,029 ± 0,011

0,032 ± 0,012

Т = 1,216

Р = 0,233

0,024 ± 0,008

0,026 ± 0,011

Т = 1,405

Р = 0,17

0,028 ± 0,009 0,037 ± 0,014 Т = 3,797*** Р = 0,0007

ARA, с

0,031 ± 0,014 0,036 ± 0,015 Т = 2,222*

Р = 0,033

0,028 ± 0,014 0,034 ± 0,016 Т = 2,846**

Р = 0,008

0,03 ± 0,015

0,034 ± 0,016

Т = 1,52

Р = 0,069

0,021 ± 0,01 0,023 ± 0,011 Т = 0,868 Р = 0,392

0,034 ± 0,014 0,041 ± 0,018 Т = 1,995*

Р = 0,079

σl, с

0,019 ± 0,006 0,023 ± 0,008 Т = 2,581*

Р = 0,014

0,018 ± 0,006 0,023 ± 0,01 Т = 3,444**

Р = 0,002

0,022 ± 0,008 0,024 ± 0,01 Т = 0,873 Р = 0,389

0,017 ± 0,006

0,019 ± 0,008

Т = 0,863

Р = 0,395

0,019 ± 0,008 0,026 ± 0,011 Т = 3,517**

Р = 0,002

σm, с

0,012 ± 0,005 0,016 ± 0,006 Т = 3,936*** Р = 0,0004

0,012 ± 0,005 0,016 ± 0,007 Т = 3,657*** Р = 0,0009

0,013 ± 0,005 0,016 ± 0,008

Т = 2,421*

Р = 0,021

0,013 ± 0,004

0,015 ± 0,006

Т = 1,852

Р = 0,073

0,012 ± 0,006 0,018 ± 0,008 Т = 3,222**

Р = 0,003

σs, с

0,012 ± 0,006

0,013 ± 0,006

Т = 0,742

Р = 0,463

0,011 ± 0,005

0,012 ± 0,006

Т = 0,528

Р = 0,601

0,012 ± 0,006

0,012 ± 0,005

Т = 0,131

Р = 0,896

0,008 ± 0,004

0,007 ± 0,003

Т = 1,307

Р = 0,201

0,014 ± 0,006

0,016 ± 0,008

Т = 1,24

Р = 0,225

VLF, %

54,497 ± 12,831 53,306 ± 14,68 Т = 0,394

Р = 0,697

55,144 ± 17,457 54,506 ± 18,205 Т = 0,166 Р = 0,87

57,959 ± 17,133

56, 716 ± 16,299 Т = 0,408

Р = 0,686

55,134 ± 18,246 54,022 ± 18,595 Т = 0,297 Р = 0,768

47,373 ± 20,756

54,307 ± 18,805

Т = 2,349*

Р = 0,023

LF, %

22,397 ± 11,077 27,534 ± 11,933 Т = 3,009** Р = 0,005

22,25 ± 10,862 28,438 ± 14,16

Т = 3,243* Р = 0,004

22,584 ± 10,647

25,634 ± 9,159 Т = 1,961* Р = 0,049

31,619 ± 12,783

35,528 ± 13,932

Т = 2,048*

Р = 0,048

22,91 ± 10,349

25,747 ± 10,515

Т = 1,985*

Р = 0,049

HF, %

23,116 ± 11,107 19,159 ± 6,692 Т = 2,762** Р = 0,009

22,597 ± 9,503 17,05 ± 6,102 Т = 4,407*** Р = 0,0001

19,456 ± 8,681

17,653 ± 8,428

Т = 1,345

Р = 0,21

13,241 ± 4,858

10,444 ± 4,915 Т = 3,562**

Р = 0,001

29,72 ± 12,442 19,95 ± 8,893 Т = 5,843**** Р = 0

Δ RR, %

–

12,953 ± 6,301

11,869 ± 5,549

Т = 0,565

Р = 0,576

7,053 ± 3,321

10,081 ± 4,678

Т = 1,551

Р = 0,131

–24,172 ± 10,156 –24,009 ± 8,917 Т = 0,103 Р = 0,919

–21,563 ± 9,81

–20,587 ± 9,636* Т = 2,257 Р = 0,032

tAB, с

–

5,36 ± 2,172

5,851 ± 2,467

Т = 1,207

Р = 0,237

9,658 ± 4,536 9,507 ± 3,52 Т = 0,132 Р = 0,896

16,971 ± 7,541

19,169 ± 9,139

Т = 0,904

Р = 0,373

28,245 ± 13,238 26,702 ± 11,671 Т = 0,576

Р = 0,569

tr, с

–

13,9 ± 5,238 15,928 ± 7,544 Т = 1,369 Р = 0,181

11,527 ± 5,924

10,812 ± 4,917

Т = 0,701

Р = 0,488

24,96 ± 12,424

26,84 ± 11,104

Т = 0,557

Р = 0,582

63,332 ± 20,826 60,361 ± 20,652 Т = 0,556 Р = 0,583

Таблица 6

Показатели ВСР

AOP

PWC

RR, с

0,905 ± 0,106

0,909 ± 0,139

Т = 0,179

Р = 0,859

0,904 ± 0,098

0,909 ± 0,139

Т = 0,81

Р = 0,405

0,915 ± 0,105

0,912 ± 0,132

Т = 0,136

Р = 0,893

0,768 ± 0,096 0,733 ± 0,102* Т = 2,3

Р = 0,028

0,936 ± 0,132

0,959 ± 0,156

Т = 0,909

Р = 0,371

SDNN, с

0,031 ± 0,009 0,028 ± 0,01

Т = 1,349 Р = 0,187

0,028 ± 0,009

0,028 ± 0,012

Т = 0,072

Р = 0,943

0,032 ± 0,013 0,029 ± 0,01 Т = 1,371 Р = 0,18

0,025 ± 0,009

0,028 ± 0,013

Т = 1,217

Р = 0,233

0,03 ± 0,013 0,033 ± 0,014 Т = 0,897 Р = 0,377

ARA, с

0,033 ± 0,016 0,03 ± 0,015

Т = 1,49

Р = 0,147

0,031 ± 0,014

0,029 ± 0,014

Т = 0,879

Р = 0,368

0,033 ± 0,015

0,029 ± 0,014

Т = 0,908

Р = 0,368

0,02 ± 0,009 0,023 ± 0,011 Т = 1,819 Р = 0,079

0,038 ± 0,015

0,037 ± 0,016

Т = 0,12

Р = 0,906

σl, с

0,023 ± 0,008

0,021 ± 0,008

Т = 1,059

Р = 0,298

0,021 ± 0,007

0,022 ± 0,009

Т = 0,564

Р = 0,577

0,024 ± 0,01 0,022 ± 0,008 Т = 1,047 Р = 0,304

0,019 ± 0,008 0,021 ± 0,01 Т = 0,818 Р = 0,42

0,021 ± 0,008

0,023 ± 0,009

Т = 1,128

Р = 0,269

σm, с

0,014 ± 0,005

0,013 ± 0,005

Т = 0,248

Р = 0,806

0,013 ± 0,005

0,013 ± 0,006

Т = 0,263

Р = 0,794

0,014 ± 0,006

0,013 ± 0,005

Т = 0,63

Р = 0,534

0,013 ± 0,006

0,015 ± 0,006

Т = 1,887

Р = 0,069

0,014 ± 0,006

0,015 ± 0,007

Т = 0,49

Р = 0,628

σs, с

0,013 ± 0,006

0,011 ± 0,005

Т = 1,298

Р = 0,204

0,011 ± 0,005 0,01 ± 0,005 Т = 0,773 Р = 0,446

0,013 ± 0,006

0,011 ± 0,005

Т = 1,615

Р = 0,117

0,006 ± 0,002

0,007 ± 0,003

Т = 1,2

Р = 0,24

0,014 ± 0,006

0,014 ± 0,007

Т = 0,166

Р = 0,869

VLF, %

58,226 ± 19,198 56,558 ± 14,283 Т = 0,54 Р = 0,593

58,119 ± 16,155

62,071 ± 12,998

Т = 1,886

Р = 0,069

61,781 ± 15,908

60,881 ± 14,423 Т = 0,293

Р = 0,771

61,094 ± 19,401

60,094 ± 18,148

Т = 0,28

Р = 0,781

51,237 ± 19,596 55,353 ± 18,27 Т = 1,066 Р = 0,295

LF, %

22,261 ± 11,098 24,71 ± 12,003

Т = 0,811

Р = 0,424

23,797 ± 11,456

22,439 ± 10,558 Т = 0,576

Р = 0,569

20,768 ± 10,378 23,329 ± 10,105 Т = 1,057 Р = 0,299

31,171 ± 14,839 31,381 ± 14,124 Т = 0,064 Р = 0,949

25,423 ± 11,706 24,247 ± 11,248 Т = 0,324

Р = 0,749

HF, %

19,51 ± 9,52 18,736 ± 6,852

Т = 0,321 Р = 0,75

18,107 ± 8,504 15,484 ± 6,401 Т = 2,123* Р = 0,031

17,445 ± 8,531 15,787 ± 8,16 Т = 0,767 Р = 0,449

7,742 ± 3,457 8,529 ± 4,125 Т = 0,486

Р = 0,631

23,357 ± 11,291 20,4 ± 8,628 Т = 1,984* Р = 0,049

Δ RR, %

–

14,023 ± 6,884

14,758 ± 5,672

Т = 0,401

Р = 0,691

7,326 ± 3,501

6,723 ± 3,099

Т = 0,436

Р = 0,664

–21,836 ± 8,737

–23,736 ± 8,749

Т = 1,154

Р = 0,258

–17,443 ± 7,369 –13,57 ± 6,687

Т = 2,747*

Р = 0,01

tAB, с

–

5,854 ± 2,753

5,414 ± 2,128

Т = 0,587

Р = 0,562

10,946 ± 4,743 8,931 ± 3,923 Т = 1,989* Р = 0,049

21,556 ± 10,093 24,891 ± 9,437 Т = 2,148* Р = 0,03

27,11 ± 10,035 28,282 ± 13,583

Т = 0,415 Р = 0,681

tr, с

–

13,966 ± 5,696

12,694 ± 5,757

Т = 0,789

Р = 0,437

9,187 ± 3,484 9,367 ± 4,955 Т = 0,167

Р = 0,868

24,359 ± 12,124 30,16 ± 11,436 Т = 3,166*** Р = 0,0008

51,66 ± 20,518

56,91 ± 20,807

Т = 2,385*

Р = 0,018

Показатели ВСР у больных Ст 2 и 3 ФК до и после приема НГ

(n = 81, верхняя строка – до НГ, нижняя – после НГ) в динамике через 1 год

Показатели ВСР у больных Ст 2 и 3 ФК до и после приема ИСДН

(n = 81, верхняя строка – до приема ИСДН, нижняя – после ИСДН)

Показатели ВСР у больных Ст 2 и 3 ФК до и после приема ИСМН

(n = 81, верхняя строка – до ИСМН, нижняя – после ИСМН) исходное наблюдение

Показатели ВСР у больных Ст 2 и 3 ФК до и после приема ИСМН

(n = 81, верхняя строка – до принятия ИСМН, нижняя – после ИСМН) через 1 год

После приема ИСМН в группе Ст 2 и 3 ФК (табл. 5) исходного наблюдения достоверно выросла на 30 % общая ВСР в ph, Vm, PWC преимущественно за счет амплитуды гуморально-метаболических флуктуаций и симпатических, а в ph и PWC еще и парасимпатических.

Процент гуморально-метаболического влияния снизился во всех пробах, кроме PWC, где данный параметр достоверно возрос, симпатический паттерн регуляции статистически значимо увеличился во всех периодах при снижении парасимпатического.

ИСМН в отличие от ИСДН и НГ в меньшей степени влиял на гуморально-метаболический вегетативный спектр, в первую очередь повышая симпатическое влияние при падении парасимпатического. Из стимуляционных параметров достоверно уменьшилась реакция на стимул в PWC, остальные не претерпели значимых сдвигов под воздействием ИСМН. Через год (табл. 6) отмечалось в ответ на ИСМН значимое уменьшение RR в АОР, что привело к тахикардии под влиянием ИСМН. Общая ВСР менялась не однонаправлено: в ph, pA она снизилась, в Vm не изменилась, а в AOP и PWC увеличилась. В АОР наблюдался рост σl, σm, σs, в PWC – σl, σm при отсутствии сдвига со стороны σs, в ph и рА регистрировалось падение амплитуды всех волн вегетативной регуляции, в Vm возросла σl, не изменилась σm и снизилась σs. Вегетативная спектральная характеристика претерпела сдвиг в сторону гуморальнометаболической регуляции в Vm и PWC, симпатической – в ph, pA при снижении парасимпатической во всех пробах. В стимуляционных периодах регистрируется статистически значимое снижение выраженности реакции на стимул в PWC, время достижения максимальной реакции на стимул достоверно возросло в АОР и снизилось в рА, время восстановления после воздействия стимула значимо удлинилось в АОР и PWC.

Выводы

1. Несмотря на стандартное лечение стабильной стенокардии, через год наблюдается прогрессирование заболевания, что проявляется с позиций
2. Все исследуемые органические нитраты, в большей степени нитроглицерин и изосорбида динитрат, как исходно, так и через год вызывали неблагоприятные сдвиги периферической вегетативной регуляции у больных со стабильной стенокардией.
3. Через год стандартной терапии меньшие вегетативные дизрегуляции синоатриального узла вызывал изосорбида мононитрат.
4. Метод ритмокардиографии может использоваться для подбора лекарственной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца.

вариабельности сердечного ритма ростом гуморально-метаболической и симпатической регуляции при спаде парасимпатической.

Список литературы Проспективные динамические изменения показателей вариабельности сердечного ритма в ответ на прием органических нитратов у пациентов с ишемической болезнью сердца

Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: метод. рекомендации/сост. Р.М. Баевский. -М.: Медицина, 2002. -53 с.
Крюков, Н.Н. Ишемическая болезнь сердца. (Современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы): моногр./Н.Н. Крюков, Е.Н. Николаевский, В.П. Поляков. -Самара, 2010. -651 с.
Миронова, Т.Ф. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца/Т. Ф. Миронова, В.А. Миронов. -Челябинск: Рекпол, 2008. -136 с.
Нитраты в практике врача первичного звена/А.М. Шилов, А.О. Осмия, И.В. Еремина и др.//Трудный пациент. -2010. -№ 11. -С. 4-8.
Стуров, Н.В. Применение пролонгированных форм нитратов при ишемической болезни сердца/Н.В. Стуров, Г.Н. Кобыляну, Н.С. Манякина//Трудный пациент. -2010. -Т. 8, № 6-7. -С. 12-15.
Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standarts of Measurement. Physiological interpretation and clinical use//Circulation. -1996. -Vol. 93. -P. 1043-1065.

Статья научная