Протезирование или сохранение митрального клапана: выбор оптимальной тактики хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии

Рис. 1. CONSORT-диаграмма передвижения пациентов в исследовании

панного аппарата, мобилизации папиллярных мышц, удлинения передней створки МК, комиссуральной пластикиМК [8, 14–19]; 2) протезирование митрального клапана с полным иссечением подклапанных структур [20, 21]. Различные методы вмешательства на подклапаном аппарате МК могут устранить митральную недостаточность, однако среди вариантов нет оптимального [10]. Учитывая сложную взаимосвязь МН с хордо-папиллярным аппаратом МК и гипертрофией папиллярных мышц, нередко хирурги предпочитают протезировать митральный клапан [20, 21]. В исследовании мы сравнили две методики коррекции МН у пациентов с обструкивной гипертрофической кардиомиопатией.

Материал и методы

Клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Ме-шалкина» Минздрава России. Участвовали пациенты, имеющие показания к хирургическому лечению, согласно руководству по ведению пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, в возрасте от 18 до 70 лет (включительно) на день подписания информированного согласия, с умеренной или выраженной МН вследствие

SAM-синдрома. На любом этапе пациенты могли отказаться от участия в исследовании без объяснения причин. Набирали клинический материал с ноября 2010 г. по август 2013 г. Обследовали 146 пациентов, включили в исследование и рандомизировали – 88. Распределили пациентов на две группы согласно дизайну исследования (рис. 1). В группе с сохранением МК в 6 случаях выполнили протезирование – этих пациентов исключили из исследования.

Критерии исключения: патология аортального клапана, требующая его протезирования; экстренное хирургическое вмешательство; органическое поражение МК; ожидаемая продолжительность жизни менее одного года.

Первичные конечные точки: функциональное состояние МК (возвратная митральная регургитация или дисфункция протеза митрального клапана) и градиент давления на уровне выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ).

Средний возраст в группах достоверно не различался и составил 51,4±14,4 и 47,9±14,1 года соответственно (p = 0,262). Остальные антропометрические характеристики представлены в табл. 1.

Выполняли процедуры в условиях гипотермического искусственного кровообращения (33–34 °С). В качестве кардиоплегии использовали кристаллоидный раствор Кус-

Таблица 1 Клинико-демографическая характеристика пациентов

Показатель I группа, n = 41 II группа, n = 41 p Возраст, лет 51,4±14,4 47,9±14,1 0,262 Пол, женщины, n (%) 24 (58,5) 27 (65,8) 0,494 Индекс массы тела 30,5±5,8 29,3±5,9 0,341 Функциональный класс, n (%) I 0 0 II 10 (24,4) 8 (19,5) 0,593 III 31 (75,6) 31 (75,6) 1,0 IV 0 2 (4,9) 0,152 Предшествующая спиртовая редукция миокарда, n (%) 8 (19,5) 6 (14,6) 0,557 Сопутствующая патология, n (%) артериальная гипертензия 19 (46,3) 18 (43,9) 0,824 фибрилляция предсердий 6 (14,6) 4 (9,7) 0,499 коронарный атеросклероз 9 (21,9) 6 (14,6) 0,391 тодиол (Dr Kohler Pharma, Alsbach-Hahnlein, Германия) в объеме 2 000 мл.

После расширенной миоэктомии в I группе проводили обычное протезирование митрального клапана механическим протезом «МедИнж» (НПП «МедИнж», Пенза, Россия) или механическим протезом On-X (On-X Life Technologies, Inc., Техас, США). Выполнили протезирования, используя доступ по Карпантье (позади и параллельно межпредсердной борозды).

Во II группе выполняли вмешательства на подклапанных структурах МК. Вмешательства включали резекцию хорд второго порядка передней створки МК (от 2 до 4) (рис. 2, а); мобилизацию папиллярных мышц (высвобождение от всех аномальных предлежаний к стенкам ЛЖ) (рис. 2, б); продольную резекцию папиллярных мышц (если толщина мышцы более 15 мм) (рис. 2, в); резекцию аномальных хорд, идущих от створок или папиллярных мышц к стенкам ЛЖ; удаление аномальных папиллярных мышц (с сохранением функциональности митрального клапана).

Интраоперационно после основного этапа операции проводили чреспищеводную эхокардиографию с целью оценки адекватности выполнения резекции, объема резидуальной МН и отсутствия SAM-феномена.

Статистический анализ

Анализ данных проводили, используя программный пакет Statistica 10.0 (Statsoft, Inc., США) и Stata/SE 13.0 (StataCorp LP, США). Количественные признаки представлены как арифметическое среднее ± SD при нормальном распределении, количественные признаки с распределением, отличным от нормального, представлены как медиана и соответствующий интервал между 25-м и 75-м процентилями (Q1; Q3), качественные признаки – в виде

Рис. 2. Интраоперационно: а – резекция хорд второго порядка передней створки митрального клапана; б – мобилизация папиллярных мышц; в – продольная резекция папиллярных мышц

Таблица 2 Характеристика пациентов в послеоперационном периоде

Показатель I группа II группа p Пребывание в реанимации, койко-день 2 (1; 2) 2 (1; 2) 0,457 Искусственная вентиляция легких, ч 4 (4; 5) 4 (4; 6) 0,397 Кардиотоники, ч 5 (3; 6) 4 (4; 5) 0,392 Сердечная недостаточность 6 (14,6) 3 (7,3) 0,482 Дыхательная недостаточность 5 (12,2) 0 0,055 Полная атриовентрикулярная блокада 5 (12,2) 5 (12,2) 1,0 Атриовентрикулярный блок 9 (21,9) 11 (26,8) 0,798 Фибрилляция предсердий 13 (31,7) 2 (4,9) 0,003 Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (4,9) 2 (4,9) 1,0 Острая почечная недостаточность 0 2 (4,9) 0,494 Полная блокада левой ножки пучка Гиса 30 (73,2) 33 (80,5) 0,601 относительных частот в процентах. Анализ кривых выживаемости, свободы от возврата значимой МН, тромбоза МК выполняли с помощью Log-rank test методом Каплана – Майера. Для выявления независимых предикторов возврата значимой МН, тромбоза МК применяли регрессионный анализ Кокса.

Результаты

Госпитальная летальность составила 1 (2,4%) случай в I группе и отсутствовала во II группе (р = 0,314). Причиной единственного летального исхода послужил острый тромбоз протеза с дальнейшим развитием обширного острого нарушения мозгового кровообращения.

Среднее время пребывание пациентов в отделении реанимации составило для I и II групп 2 (1; 2) и 2 (1; 2) соответственно (p = 0,457). В табл. 2 предоставлена характеристика пациентов в послеоперационном периоде. Возникновение пароксизмов ФП в раннем послеоперационном периоде значительно чаще в I группе (p = 0,003).

В послеоперационном периоде у 5 пациентов в обеих группах операция осложнилась стойкой атриовентрикулярной блокадой, которая потребовала установку постоянного электрокардиостимулятора (p = 1,0), дефект межжелудочковой перегородки обнаружили в 1 (2,4%) случае в каждой из групп (р = 1,0), разрыв латеральной стенки ЛЖ произошел у 1 (2,4%) пациента в I группе (р = 1,0).

Среднее время госпитализации пациентов составило 14 (12; 22) в I и 14 (12; 16) дней во II группе (p = 0,072). На момент выписки в I–II ФК по NYHA находились 40 (97,5%) и 41 (100%) пациент из I и II групп соответственно (p = 0,314). Средний период наблюдения для I группы составил 23,2 мес. (95% ДИ 21,1–25,3), для II – 25,8 мес. (95% ДИ 25,4–26,2).

В табл. 3. представлены статистические внутригрупповые и межгрупповые эхокардиографические параметры левого желудочка в отдаленном периоде по сравнению с исходными данными. При анализе обнаружили достоверную внутригрупповую разницу и отсутствие межгрупповой разницы по объемно-размерным показателям левого желудочка.

В обеих группах не обнаружили появления SAM-синдрома и МН более 2+. Снижение толщины межжелудочковой перегородки и градиента давления в ВОЛЖ зарегистрировали в двух группах без статистической разницы (p = 0,152; p = 0,498). Внутригрупповой анализ показал регрессию массы миокарда ЛЖ в обеих группах, но при межгрупповом анализе достоверной разницы не выявили (p = 0,210).

Анализ выживаемости по методу Каплана – Майера показал достоверную разницу между двумя группами: выживаемость пациентов в I группе на 12 мес. составила 87,8% (95% ДИ 73,1–94,7), на 26 мес. – 78,9% (95% ДИ 57,9–90,2); во II группе на 12 мес. – 100%, на 26 мес. – 96,6% (95% ДИ 78,6–99,5). Log-rank test = 0,034 (рис. 3, а ).

Причины летальности в I группе: 5 пациентов погибли в результате острого тромбоза механического клапана, один случай – внезапная сердечная смерть без каких-либо видимых органических причин при патологоанатомическом исследовании. Вероятно, это связано с фибрилляцией желудочков. Еще один летальный исход произошел из-за дислокации электрода электрокардиостимулятора. Во II группе 1 пациент погиб в результате ишемического острого нарушения мозгового кровообращения на 20-м мес., что, возможно, связано с сопутствующей патологией (атеросклероз брахиоцефальных артерий). Многофакторный регрессионный анализ предикторов и протекторов летального исхода не выявил достоверных параметров.

Таблица 3 Эхокардиографические параметры левого желудочка

I группа				II группа				p между
								группами, отдаленный период
Показатель	исходно	отдаленный период	р	исходно	отдаленный период	p	группами, исходно
Конечный диастолический	3,9±0,5	4,3±0,7	0,006	3,8±0,4	4,5±0,5	<0,001	0,237	0,477
размер левого желудочка, см
Конечный диастолический	70,1±24,6	97,8±34,9	0,025	64,9±18,9	93,2±27,7	<0,001	0,286	0,099
объем левого желудочка, мл
Ударный объем левого	53,4±19,7	64,1±23,9	0,219	49,3±15,2	57,2±17,4	0,215	0,305	0,348
желудочка, мл
Фракция выброса левого	72,9±6,9	67,1±6,6	0,026	75,7±7,2	66,3±7,3	<0,001	0,080	0,067
желудочка, %
Задняя стенка	17,7±3,3	15,1±3,4	0,029	18,1±3,5	14,6±3,2	<0,001	0,768	0,223
левого желудочка, мм
Межжелудочковая	25,5±4,3	17,5±3,8	<0,001	26,9±4,3	16,6±3,8	<0,001	0,152	0,498
перегородка, мм
Масса миокарда	295,4±123,7	278,7±100,2	0,067	293,1±89,8	234,9±93,1	0,026	0,930	0,210
левого желудочка, гр.
Градиент в выходном	89,1±20,4	13,1±6,4	<0,001	96,6±28,1	12,8±9,6	<0,001	0,168	0,934
отделе левого желудочка, torr
Митральная недостаточность, n	(%)
незначительная	0	36 (87,8)	<0,001	0	41 (100)	<0,001	1,0	1,0
умеренная	17 (41,5)	0	–	18 (43,9)	0	–	0,823	–
выраженная	24 (58,5)	0	–	23 (56,1)	0	–	0,823	–

Основная часть пациентов в отдаленном периоде находилась в I–II ФК по NYHA: 33 (97,1%) и 39 (95,1%) пациентов в I и II группах соответственно (p = 0,670). Межгрупповой анализ параметров качества жизни не выявил статистически достоверных различий между двумя группами ни по одному из параметров (табл. 4).

Показатели, отвечающие за работоспособность в профессиональной сфере, выполнение работы по дому, до операции у большинства пациентов ниже нормальных значений, у некоторых – на нижней границе нормы, на отдаленном этапе показали достоверное улучшение при внутригрупповом анализе, однако при межгрупповом сравнении статистически не различались (p = 0,236). Параметры показателей боли до операции, находящиеся на уровне ниже нормы, также статистически значимо улучшались в обеих группах, но при межгрупповом анализе статистически не различались (p = 0,781).

Свобода от тромбоза протеза МК в I группе на 12 мес. составила 92,5% (95% ДИ 78,6–97,5), а на 26 мес. – 83,2% (95% ДИ 77,9–93,4). Свобода от тромботических осложнений в II группе составила 100% на 12 и 26 мес. Кривая Каплана – Майера продемонстрирована на рис. 3, б. Частота тромботических осложнений в I группе достоверно выше, чем во II группе; Log-rank test = 0,026. Регрессионный анализ Кокса для выявления предикторов и протекторов тромботических осложнений показал отсутствие статистически значимых значений. В I группе среди выживших зарегистрирована транспротезная струя регургитации, которая заложена производителями как норма, а во II группе степень МН не превышала значения 2+, что свидетельствует об отсутствии умеренной митральной недостаточности. Проведя анализ по методу Каплана – Майера, получили 100% свободу от возврата умеренной МН в послеоперационном периоде у выживших пациентов.

Таблица 4 Межгрупповое сравнение параметров качества жизни

Параметр	I группа,	II группа,
	n = 34	n = 40
Общее
	59,8±4,4	61,3±5,1	0,178
состояние здоровья (GH)
Физическое
	76,3±8,3	78,6±7,4	0,177
функционирование (PF)
Ролевое физическое	77,6±14,1	74,1±13,4	0,239
функционирование (RP)
Ролевое психическое
	79,8±12,3	81,1±11,1	0,619
функционирование (RE)
Социальное	48,5±8,5	50,3±8,7	0,347
функционирование (SF)
Интенсивность боли (BP)	67,2±11,3	67,4±11,6	0,781
Жизненная активность (VT)	60,7±12,7	62,6±12,3	0,504
Психическое здоровье (MH)	61,7±8,1	62,5±7,3	0,669

а

1,00

0,75

0,50

0,25

б

95% ДИ

95% ДИ

I группа

II группа

Log-rank test, p = 0,034

0,00

Риск	0	5	10 Время, мес.	15	20	25
I группа	41	38	36	33	32	27
II группа	41	41	41	37	30	19

1,00

0,75

0,50

95% ДИ

95% ДИ

I группа

II группа

0,25

0,00	Log-rank test, p = 0,026
Риск	0	5	10 Время, мес.	15	20	25
I группа	41	39	37	34	33	28
II группа	41	41	41	37	30	19

Рис. 3. Кривая Каплана – Майера: а – частота выживаемости пациентов в отдаленном периоде; б – свобода от тромбоза протеза в отдаленном периоде

Обсуждение

На основании проспективного рандомизированного анализа мы впервые отразили сравнение двух тактических подходов хирургического лечения гипертрофической кардиомиопатии. Обструкция ВОЛЖ имеет сложную патологическую взаимосвязь с передним систолическим движением передней створки МК, вследствие чего возникает гемодинамически значимая митральная недостаточность [2, 13, 14, 9, 18, 22, 23].

В руководстве ESC 2014 по ведению пациентов c ГКМП отмечено, что до 20% пациентов нуждаются во вмешательстве на митральном клапане в объеме реконструкции или протезирования.

Протезирование митрального клапана является эффективной альтернативой лечения пациентов с обструктивной ГКМП, устраняющей как обструкцию вы- ходного тракта левого желудочка, так и митральную недостаточность вследствие SAM-синдрома. Следует также отметить, что нередко пациенты с ГКМП имеют ненормальную хордо-папиллярную привязанность, дополнительные папиллярные мышцы, что значительно осложняет обструкцию ВОЛЖ [1, 13, 24–26], поэтому часто выполняют протезирование митрального клапана вместо реконструкции [13, 26–28].

Комплексное вмешательство на подклапанных структурах в сочетании с адекватной расширенной миоэктомией практически во всех запланированных (согласно рандомизации) случаях позволило сохранить митральный клапан, полностью элиминировать SAM-синдром и митральную недостаточность. При этом градиент давления на уровне ВОЛЖ после устранения обструкции достоверно не различался в группах.

В некоторых случаях (12,7%) технически не удалось сохранить митральный клапан, что связано с грубыми фиброзными изменениями передней створки МК в результате длительного контакта с межжелудочковой перегородкой. Полученные данные коррелируют с ранее опубликованными результатами, продемонстрировавшими, что неуспешные попытки в сохранении МК могут достигать 15% [13, 18, 21].

Отдаленные результаты не показали межгруппового различия в улучшении функционального статуса пациентов, отсутствии рецидива обструкции ВОЛЖ и МН, а также продемонстрировали положительное ремоделирование левого желудочка. Сохранение митрального клапана у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией статистически значимо, положительно влияло на отдаленную выживаемость и свободу от тромботических осложнений в отличие от ранее опубликованных ретроспективных анализов [13, 29–31].

Заключение

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия с хирургически значимой митральной недостаточностью является сложной патологией, которая характеризуется не только гипертрофией межжелудочковой перегородки, но и аномалией развития всех структур левого желудочка и связанной с ней митральной недостаточностью. Различные тактические подходы в хирургии обструктивной гипертрофической кардиомиопатии позволяют безопасно и эффективно устранить обструкцию и митральную недостаточность, улучшая функциональный статус и положительно влияя на ремоделирование левых отделов сердца как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде. Сохранение митрального клапана у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией снижает частоту клапанообусловленных осложнений и улучшает отдаленную выживаемость. Отдаленные результаты показали достоверное улучшение функционального статуса и качества жизни пациентов в сравнении с дооперацион-ными показателями (p<0,001) без статистически достоверной разницы между группами.

Результаты, согласно полученным данным отдаленной выживаемости и свободе от тромбозов протеза, можно рассматривать для групп со сроком наблюдения не более 2 лет. Для полноты исследования и оценки ремоделирования левого желудочка требуется оценка отдаленных результатов на контрольных точках 3 и 5 лет.