Провоспалительные цитокины крови при гнойноjвоспалительных заболеваний органов малого таза

В охране здоровья женщин большое значение имеют ранняя диагностика и адекватное лечение вторичного иммунодефицита, возникающего в условиях воспалительных заболеваний женских половых органов, продолжающих занимать первое место в структуре гинекологических заболеваний [1, 9].

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза (ГВЗОМТ) – самая большая группа, с которой приходится сталкиваться гинекологу, как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики, наличие широ- кого спектра высокоэффективных антибактериальных препаратов и их активное применение, ГВЗОМТ по-прежнему занимает ведущее мест в структуре заболеваемости в том числе и социально развитых странах.

В настоящее время не вызывает сомнения, что активация неспецифических и специфических иммунных реакций связана с влиянием на различные гомеостатические системы организма целого ряда универсальных медиаторов, среди которых особое место занимают цитокины, контролирующие процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности [2–6].

Вместе с тем, остается множество нерешенных воп- росов, касающихся реакции иммунной системы, цитоки-нового каскада на острый, затяжной и осложнившийся системной воспалительной реакции.

Цель работы: оптимизация и диагностика медицинской помощи пациентам ГВЗОМТ на основе анализа взаимосвязи клинических и иммунологических показателей крови.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 80 женщин, среди которых было 60 больных ГВЗОМТ. Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин доноров. Дизайн исследования включал в себя клинические, биохимические, инструментально-лабораторные методы, статистическую обработку цифровых данных.

Все больные с ГВЗОМТ (60 женщин в возрасте от 18 до 52 лет) подвергались комплексному клинико-лабораторному исследованию. Для характеристики степени тяжести кроме жалоб, анамнеза заболеваний, объективных показателей учитывались результаты УЗИ, рентгенографии, бактериологическое обследование, лабораторная диагностика.

Учитывали следующие критерии при разделении больных с ГВЗОМТ степени тяжести:

– нетяжелая (легкое течение) – лица в возрасте до 25 лет без сопутствующих заболеваний (13 человек);

– среднетяжелое течение устанавливалось в возрасте 40 лет и старше и/или при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хронические заболевания печени), а также госпитализированные в течение последнего года по поводу ГВЗОМТ (30 больных);

– тяжелая ГВЗОМТ регистрировалась при наличии дыхательной или сосудистой недостаточности, быстром прогрессировании процесса, лейкопении или гипер-лейкицитозе, признаках системной воспалительной реакции (17 больных).

Из осложнений ГВЗОМТ чаще всего отмечались: перитонит (16,8%), инфекционно-токсический шок (9,7%), ДВС-синдром (4,8%), дыхательная недостаточность (3,2%), причем сочетание двух и более осложнений отмечено у 15 (24,2%) больных.

Уровни провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-8) определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа и диагностических наборов ООО “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург, Россия).

Статистическую обработку данных проводили на компьютере с использованием прикладной программы “Statgraphics”. Статистическая значимость полученных результатов определена по t-критерию Стьюдента для количественных данных и точному критерию Фишера для частот качественных данных.

Результаты и обсуждение

Как показали результаты исследований, общее содержание цитокинов в острой фазе ГВЗОМТ статистически значимо выше, чем у лиц группы контроля (табл. 1).

Так, уровни ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-1β и ИЛ-8 превышали контрольные величины соответственно в 1,6; 3,8; 1,7; 1,9 раза (во всех случаях р<0,05), однако, более детальный анализ выявил индивидуальные колебания указанных параметров в зависимости от периода болезни и степени тяжести.

Одним из ключевых цитокинов иммунных механизмов является фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) . В период разгара ГВЗОМТ уровень ФНО-a в сыворотке крови возрос и составил 73,55±3,08 пг/мл (45,97±2,26 пг/мл у здоровых доноров, р<0,05); а перед выпиской из стационара выявлялась тенденция к нормализации ФНО-α (56,34±2,19 пг/мл, р<0,05), хотя у 14 из 36 больных показатели так и не достигли значений контроля (табл. 1).

Максимальные различия по содержанию в крови ФНО-α между больными с тяжелой ГВЗОМТ и лицами с легким и среднетяжелым течением ГВЗОМТ зарегистрированы на 3-и сутки от начала заболевания: 89,14±2,75 пг/мл и 52,30±2,66 пг/мл соответственно (р<0,01) (табл. 2).

При тяжелом течении ГВЗОМТ у 8 из 17 больных отмечены повышение уровни (в 1,3 раза) ФНО-α, у остальных 9 больных увеличение в крови количества провас-палительного цитокина ФНО-α не было выявлено. Вероятно, это связано с тем, что высокая концетрация ФНО-α наблюдалась в более ранние сроки болезни. Низкие концентрации в крови ФНО-α (8 больных) могут быть также связаны с явлениями угнетения макрофагальной защиты организма при неэффективном лечении ГВЗОМТ.

Период выздоровления характеризовался постепен-

Таблица 1

Показатели провоспалительных цитокинов у больных

ГВЗОМТ и доноров (M±m)

Цитокины крови	Доноры, контрольная группа (n=20)	Острый период ГВЗОМТ (n=60)	Выздоровление (n=51)
ФНО- α , пг/мл	45,98±2,20	73,58±3,18*	56,312,18
ИФН- γ , пг/мл	187,18±17,99	785,15±18,42*	206,17±16,17**
ИЛ-1 β , пг/мл	39,67±6,26	66,89±7,17*	44,312,78**
ИЛ-8, пг/мл	58,46±8,96	111,38±7,21*	68,94±6,90

Примечание: * — статистически значимо отличающиеся показатели цитокинов по отношению к контролю (р<0,05); ** — статистически значимо отличающиеся показатели цитокинов у выздоравливающих по отношению к острому периоду (р<0,01).

Таблица 2

Показатели ФНО-α и ИФН-γ сыворотки крови в зависимости от особенностей клинического течения (M±m), пг/мл

Группы обследованных	n	ФНО- α	ИФН- γ
Остротекущая ГВЗОМТ:	60	73,58±3,16	716,04±18,26
легкое течение	13	52,46±2,69	737,13±16,04
среднетяжелое течение	30	68,26±3,16	675,21±10,16
тяжелая и осложненная	17	88,19±2,76 *	164,17±15,21 *

Примечание: * — различия статистически значимы по сравнению с легким течением (р<0,05).

ной нормализацией в крови уровня ФНО-α (до 56,34±2,19 пг/мл, р<0,05), хотя у 8 из 36 пациентов его концентрация сохранилась повышенной.

Увеличение сывороточного уровня ФНО-α в 1,6 раза в острый период ГВЗОМТ по-видимому, является ответом на стимуляцию грамотрицательными бактериями, антигеном которых является липополисахарид – компонент клеточной стенки бактерий. Потенцируя иммунные реакции макрофагов, ФНО-α ингибирует их рост и дифференцировку, что является важным для прогноза заболевания [7, 9, 10].

Интеферон-гамма (ИФН-γ) один из трех типов интерферона человека, обладающий наиболее выраженными иммуномодулирующими свойствами [5, 6, 10].

В первые 5–7 дней от начала развития ГВЗОМТ отмечалось статистически значимое повышение концентрации в крови интерферона γ по сравнению с контрольной группой (715,05±18,22 пг/мл и 188,17±17,36 пг/мл соответственно, р<0,01), таблица 1.

Вместе с тем, детальный анализ выявленных отклонений от нормы ИФН-γ обнаружил неодинаковую их направленность (табл. 2). При легком течении ГВЗОМТ содержание в крови ИФН-γ было самым высоким (736,16±17,01 пг/мл, р<0,01), затем по мере утяжеления болезни, присоединения осложнений (абсцедирование, перитонит, системная воспалительная реакция, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром) концентрация ИФН-γ в крови прогрессивно снижалась. Трактовка выявленного дефицита ИФН-γ, на наш взгляд, исходит из сущности изучаемого показателя. Известно, что интерферон γ (иммунный) синтезируется активированными Т-лимфоцитами в ответ на антигенный или митогенный стимул. Он обладает иммунорегуляторными, противовирусным антипролиферативным действием. Снижение синтеза ИФН-γ в остром периоде ГВЗОМТ при тяжелом, осложненном течении болезни может свидетельствовать о недостаточной эффективности защитных сил организма, что способствует персистированию воспалительного процесса.

Проведенный корреляционный анализ показателей иммунного статуса у больных в остром периоде ГВЗОМТ выявил прямую слабую корреляционную зависимость между уровнями ФНО-α и ИФН-γ (r=0,3), которая может свидетельствовать о сонаправленном действии этих медиаторов воспаления.

В периоде выздоровления у 70,5% больных уровень ИФН-γ в крови практически достиг показателей здоровых лиц, однако у остальных 29,5% больных он оставался повышенным. Сохранение ИФН-γ-индуцированной воспалительной реакции, по-видимому, объясняется сохраняющейся персистенцией инфекцией в организме.

Интерлейкин-1β (ИЛ-1β) является еще одним цитокином, реагирующим на остро возникающие воспалительные процессы в организме [6, 10].

В острой фазе ГВЗОМТ у всех обследованных отмечалось статистически значимое повышение уровня ИЛ-1β в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (67,49±7,19 пг/мл и 39,70±6,20 пг/мл соответственно; р<0,01). При нетяжелом ГВЗОМТ сывороточный уровень ИЛ-1β был в 1,3 раза выше, чем у здоровых доноров

Таблица 3

Показатели ИЛ-1β и ИЛ-8 сыворотки крови в зависимости от особенностей клинического течения (M±m), пг/мл

Группы обследованных	n	ИЛ-1 β	ИЛ-8
Остротекущая ГВЗОМТ:	60	68,10±6,18	110,18±9,48
легкое течение	13	51,70±3,36	112,29±6,26
среднетяжелое течение	30	53,41±3,17	610,49±9,11*
тяжелая и осложненная	17	99,28±4,20*	753,31±8,11*

Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с легким течением (р<0,05).

(р<0,05), в то время как при тяжелой, осложненной ГВЗОМТ это повышение оказывалось более существенным (в 2,5–3 раза; р<0,01) (табл. 3).

При средней тяжести течения ГВЗОМТ уровень сывороточного ИЛ-1β зафиксирован повышением у 19,8% обследованных, а в период выздоровления статистически значимый его избыток (в 1,4 раза выше показателей контрольной группы) у 16,8% наблюдаемых лиц.

Обнаружение избыточного накопления системного ИЛ-1β в остром периоде ГВЗОМТ подтверждает положение о том, что синтез ИЛ-1β является процессом, ответственным за развитие системного острофазного ответа (лихорадка, общее недомогание, лейкоцитоз) (1, 2, 4). По нашему мнению, повышение уровня сывороточного ИЛ-1β является диагностическим критерием активности воспалительного процесса.

Интерлейкин-8 (ИЛ-8) выполняет роль индуктора острых воспалительных реакций стимулирует адгезивные свойства нейтрофилов [7–8].

Развитие ГВЗОМТ сопровождалось статистически значимым (р<0,01) подъемом концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови в 3,2 раза по сравнению с нормой (110,39±9,20 пг/мл и 58,10±8,90 пг/мл соответственно, р<0,01).

Сопоставление полученных результатов с характером и длительностью течения воспаления показало, что для легких форм заболевания более свойственны пограничные значения уровня ИЛ-8 при дальнейшем статистически значимом их нарастании по мере утяжеления ГВЗОМТ.

При тяжелом течении ГВЗОМТ зарегистрирована ги-перцитокинемия, наиболее выраженная в первые 8 суток от момента заболевания. Так, при поступлении в стационар у 5 из 17 больных концентрация ИЛ-8 в 5,8 раза (р<0,05) превышала аналогичные показатели у больных с легким и среднетяжелым течением ГВЗОМТ.

При положительной клинико-ультразвуковой динамике воспалительного процесса (то есть в период выздоровления) концентрация в сыворотке крови ИЛ-8 у 38 из 60 больных достигла контрольных значений, а у остальных 22 человек показатели были выше нормы.

Затяжной воспалительный процесс сопровождался более медленной динамикой нормализации сывороточного ИЛ-8. Средний показатель превышал уровень здоровых доноров в 4,1 раза (237,26±6,18 пг/мл и 58,16±8,91 пг/мл соответственно, р<0,01).

Заключение

Полученные результаты согласуются с данными других исследователей, которыми установлено, что интенсивные и длительные, воспалительные процессы сопровождаются накоплением в сыворотке крови провоспали-тельных цитокинов.

Так, ИЛ-1β является основным медиатором воспалительных реакций. Вместе с антигеном ИЛ-1β запускает иммунные процессы, индуцирует активацию и адгезию нейтрофилов, а ИЛ-8, являясь самым сильным хемоаттрактантом, определяет направленность движения нейтрофилов [3, 7, 8, 12].

Суммируя полученные результаты, следует отметить, что при ГВЗОМТ регистрируется гиперцитокинемия за счет провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-1β и ИЛ-8).

Характер изменения концентрации цитокинов крови при ГВЗОМТ имеет четкую тенденцию увеличения от начальной к конечной стадии заболевания, от легкого к тяжелому, осложненному течению болезни, что определяет значимую роль цитокин-опосредованных механизмов в патогенезе ГВЗОМТ.