Психиатрический и аддиктивный профиль несовершеннолетних Забайкальского края, оставшихся без попечения родителей

Проблема сохранения психического здоровья детско-подросткового населения Российской Федерации является одной из первостепенных задач современной психиатрии. При этом все большее количество отечественных и зарубежных авторов указывают на необходимость тщательного изучения психического здоровья специфичной и достаточно массивной социально-демографической группы населения – детей-сирот [1, 12, 15]. Следует отметить, что глобальность и необходимость решения проблем социального сиротства признаны на государственно-правительственном уровне.

Состояние здоровья детей-воспитанников интернатных учреждений является неудовлетворительным, что подтверждается исследованиями последних лет [7, 10]. Подчеркивается, что именно социальные сироты относятся к группе риска в плане развития нарушений психического здоровья в результате воздействия неблагоприятных внешних факторов. У таких детей выявлены высокие уровни тревоги, депрессии, импульсивности и агрессивности. Среди представителей данной группы часто встречаются дети со сложными, комплексными видами отклонений, с трудностями в развитии, обучении и поведении [4, 6, 14].

Кроме того, воспитанники сиротских учреждений с патохарактерологическим развитием личности отличаются склонностью к отклоняющемуся поведению, делинквентности, алкоголизации и наркотизации, а впоследствии, выходя за пределы подросткового периода, трансформируются в стойкую патологию личности [2, 5, 12].

Поэтому оценка психического здоровья, в том числе изучение распространенности наркологической патологии среди детей, оставшихся без попечения родителей, является одной из приоритетных в сфере охраны здоровья и формирования модели здорового образа жизни среди детско-подросткового населения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установление частоты встречаемости и клинико-нозологической структуры психических и аддиктивных расстройств у детей и подростков Забайкальского края, оставшихся без попечения родителей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе действующих 15 Центров помощи детям, оставшимся без попечения родителей, расположенных в разных районах Забайкальского края, сплошным методом на основе биопсихосоциаль-ного подхода проведено клиническое обследование 516 воспитанников. Комплексное обследование включало клинико-нозологическую и индивидуально-типологическую диагностику. Возраст обследованных составил от 10 до 17 лет (средний возраст 13,6±2,2 года). Доля вошедших в исследовательскую выборку мальчиков оказалась выше (60,6%, n=313), чем девочек (39,4%, n=203).

От всех обследованных несовершеннолетних и их законных представителей было получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Необходимые дополнительные сведения о детях были взяты из личных дел, медицинской документации, социально-психологической и педагогической документации (характеристики, представления) и бесед с социальными педагогами, психологами, воспитателями и директорами детских домов.

Психометрическая диагностика проводилась с помощью стандартизированных диагностически значимых и надежных скрининговых методик: тест Спилбергера-Ханина (определение уровня ситуативной и личностной тревожности), опросник детской депрессии М. Ковач (определение уровня депрессивного состояния), тест Леонгар-да‒Шмишека по акцентуациям характера (оценка свойств характера и темперамента), тест AUDIT (ВОЗ) для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя, анкета-опросник для оценки донозологических форм потребления алкоголя подростками Л.Т. Морозова (2008).

Выделение донозологических форм употребления спиртных напитков основано на классификации Э.Е. Бехтель (1986). Для диагностики психических и поведенческих расстройств использовались критерии МКБ-10.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартного пакета программ «Statistica 10.0». Значимость различий сравниваемых абсолютных величин определялась с применением непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона (х2). Результаты считали достоверными при показателе p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 516 обследованных несовершеннолетних лишь незначительная часть (3,3%, n=17) - собственно дети-сироты, у которых умерли оба или единственный родитель. Тогда как преобладающее большинство (96,7%, n=499) детей являются социальными сиротами (их родители были лишены родительских прав в связи с асоциальным образом жизни - пьянство, ненадлежащий уход за детьми). Поэтому высокая доля (86,6%) несовершеннолетних имеют отягощенную наследственность по алкоголизму у родителей.

Анализируя анамнез рождения и развития детей до пребывания в детском доме, выявлено, что у 71,0% (n=366) имелась перинатальная патология ЦНС, чаще гипоксического генеза. При этом в ранний восстановительный период у сирот чаще отмечались синдромы угнетения (47,0%, n=172) и внутричерепной гипертензии (32,5%, n=119), реже имели место синдромы двигательных расстройств (14,5%; n=53), повышенной нервнорефлекторной возбудимости (3,3%; n=12) и судорожный синдром (2,7%; n=10). Патология позднего восстановительного периода выявлена более чем у половины (62,0%, n=320) детей. Из психо-дезадаптивных эпизодов чаще всего регистрировалась задержка психического развития (79,7%, n=255), что не могло не отразиться на их развитии и поведении. В целом у 69,4% (n=358) обследованных воспитанников диагностированы психические расстройства, лишь 30,6% (n=158) признаны здоровыми. Изучение частоты выявленных психических и поведенческих расстройств у несовершеннолетних Забайкальского края, оставшихся без попечения родителей (табл. 1), показало, что ведущее место среди собственно психических расстройств занимают «Органические легкие когнитивные расстройства» (F06.7) и «Расстройства поведения» (F91). Все выявленные наркологические расстройства (21,3%) не являлись единственным диагнозом, они всегда были коморбидными психическим нарушениям. Поэтому суммарный процент расстройств, представленных в таблице, выше, нежели 69,4%, учитывая частоту коморбидной аддиктивной патологии.

Т а б л и ц а 1. Частота психических расстройств у несовершеннолетних

Забайкальского края, оставшихся без попечения родителей

Диагноз по МКБ-10	абс.	%
Легкое когнитивное расстройство (F06.7)	121	23,4
Органическое непсихотическое расстройство (F06.82)	11	2,1
Расстройства, связанные с потреблением ПАВ (F10-18)	110	21,3
Умственная отсталость (F70)	8	1,6
Расстройства психологического развития (F83)	65	12,6
Гиперкинетическое расстройство (F90)	17	3,3
Расстройства поведения (F91)	98	19,0
Расстройства поведения и эмоций (F92)	38	7,4

Данный аспект является неблагоприятным прогностическим признаком, так как коморбид-ные формы расстройств являются высоким фактором риска суицидального, асоциального и криминального поведения в детском и подростковом возрастах, преступности и зависимого поведения во взрослой жизни [8, 11, 13]. Кроме того, полученные данные наглядно подтверждают, что проблема потребления психоактивных веществ среди детско-подростковой части населения является одним из ключевых моментов современной общественной системы [1, 3]. Поэтому структура потребления психоактивных веществ воспитанниками детдомов была изучена нами подробно.

Регулярно курят более половины (54,5%, n=281) респондентов, а это каждый второй подросток из числа воспитанников детских домов в Забайкалье, что частично объясняется их склонностью к аддитивному, саморазрушающему поведению, в том числе в виде отклонений в поведенческой сфере. Подавляющее большинство (62,8%) несовершеннолетних сирот было знакомо с алкоголем, причем с быстрым привыканием к приему спиртных напитков (чаще пиво). По результатам теста AUDIT более половины (54,3%, n=280) опрошенных набрали от 0 до 7 баллов (безопас- ное употребление алкоголя), более трети подростков (38,0%, n=196) ‒ от 8 до 15 баллов (опасное употребление алкоголя), от 16 до 19 баллов (вредное употребление алкоголя) – 7,7% (n=40). Следовательно, в результате анализа результатов опросника AUDIT можно было предполагать наличие чрезмерного употребления алкоголя у 45,7% (n=236) воспитанников. Малоутешительным на этом фоне оказался факт отсутствия (0,0%) респондентов, набравших 20 баллов и более («алкогольная зависимость»).

На основе применения анкеты-опросника Л.Т. Морозова (2008) и в ходе непосредственного клинического обследования несовершеннолетних по стандартному протоколу и посредством изучения медицинской документации получен несколько меньший показатель – в 18,0% случаев (n=93) установлено употребление алкоголя с вредными последствиями. Среди воспитанников с диагнозом F10.1 большинство составили мальчики-подростки (75,3%) от 15 до 17 лет (64,5%).

Подробная структура алкоголизации в соответствии с классификацией бытового пьянства Э.Е. Бехтеля (1986), включая донозологические формы злоупотребления алкоголем, представлена в таблице 2.

Т а б л и ц а 2. Структура алкоголизации обследованных несовершеннолетних

Забайкальского края (n=516), оставшихся без попечения родителей

Алкогольная группа	абс.	%
Абстиненты	192	37,2
Случайно пьющие	75	14,5
Ситуационно пьющие	156	30,3
Систематически пьющие	78	15,1
Привычно пьющие	15	2,9
Синдром зависимости	0	0,0

Установлено, что 12,0% (n=62) воспитанников детских домов пробовали наркотические вещества (преимущественно производные растительной конопли), у 1,9% из них (n=10) определен диагноз «Употребление каннабиноидов с вредными последствиями» (F12.1). Также 5,8% (n=30) несовершеннолетних сирот употребляли токси-команические вещества, в частности диагноз

«Неоднократное употребление летучих растворителей с вредными последствиями» (F18.1) поставлен в 1,4% (n=7) случаев.

На рисунке 1 представлены структура (в соответствии с МКБ-10) и распространенность выявленных наркологических расстройств у несовершеннолетних воспитанников детских домов Забайкалья.

□ F 10.1

□ F 12.1

Z F 18.1

Рисунок 1. Структура и распространенность наркологических расстройств среди несовершеннолетних Забайкальского края, оставшихся без попечения родителей

Совокупно выявленные высокие уровни отягощенной алкогольной зависимостью наследственности, перинатальной патологии ЦНС, пси-ходезадаптивных эпизодов и потребления психоактивных веществ, вероятнее всего, являлись предрасполагающим фактором развития различных поведенческих нарушений в пубертатном периоде в обследованной группе несовершеннолетних сирот. Каждый второй из воспитанников детских домов в связи с эмоциональной неустойчивостью склонен к нарушениям в поведении (конфликтность и проявления агрессии, побеги и бродяжничество, негативизм) - 61,6% (n=318), совершению антидисциплинарных и антиобщественных поступков (демонстративное нарушение школьной дисциплины, конфликты с учителями, драки с учащимися, прогулы, жестокость, лживость, вандализм) - 48,0% (n=248). К уголовной ответственности за совершение общественно опасных деяний (чаще всего статьи УК РФ 158, 115, 116 и 161) привлекались 13,0% (n=65).

Клинико-психопатологическое обследование на основе экспериментально-психологических методов позволило обнаружить наличие высокого уровня тревожности почти у каждого третьего воспитанника - 28,8% (n=149), у каждого второго - депрессивное состояние от легкой до выраженной степени - 51,6% (n=266). Каждый третий несовершеннолетний, воспитывающийся в детском доме, имеет ту или иную акцентуацию характера - 37,0% (n=191): с высокой частотой выявляются гипертимный, аффективноэкзальтированный, лабильный и возбудимый типы акцентуации.

Далее было выполнено сравнительное исследование по ряду психометрических показателей в двух выборках: 1) несовершеннолетние сироты, злоупотребляющие алкоголем (F10.1), 2) воспитанники детских домов, условно признанные психически здоровыми. Установлено, что воспитанники с диагностическими признаками употребления алкоголя с вредными последствиями отлича- ются по некоторым психометрическим показателям от детей-сирот, не имеющих психических расстройств (табл. 3).

Склонные к алкоголизации дети и подростки чаще имеют поведенческие нарушения. Негативные последствия подтверждаются статистически значимой более высокой частотой встречаемости в первой выборке воспитанников конфликтности (34,4% и 13,3%; p=0,0007), бродяжничества (45,2% и 1,3%; p=0,0004) и негативизма (18,3% и 7,6%; p=0,01). Объективным подтверждением этих данных является то, что у 60,0% (n=54) из них установлен диагноз социализированного расстройства поведения (F91.2) в виде группирования с асоциальными сверстниками, а 52,7% (n=49) были склонны к делинквентному поведению (совершали общественно опасные деяния с привлечением к уголовной ответственности).

Кроме того, выявлены статистически значимые отличия между изучаемыми группами несовершеннолетних воспитанников детских домов по уровню личностной тревожности (62,4% и 55,0%; p=0,01), показателям агрессивности (44,0% и 0,6%; p=0,0004) и враждебности (64,5% и 5,7%; p=0,0002). Что касается других сравниваемых показателей (ситуативная тревожность, депрессивное состояние, акцентуации характера), то между сравниваемыми группами сирот (с употреблением алкоголя с вредными последствиями и без психической патологии) не обнаружено достоверно значимых отличий). В то же время это может указывать на возможное формирование донозологи-ческих форм психической патологии в виде значительного напряжения регуляторных механизмов адаптации и снижения защитно-резервного потенциала личности у остальных сирот, так как расстройства у несовершеннолетних могут быть представлены на субклиническом уровне (высокая утомляемость, низкая активность, невнимательность, тревожность и пр.) без выраженных проявлений, что необходимо учитывать при оценке состояния психического здоровья детско- подросткового населения [9, 10].

Таблица 3. Количественные показатели психометрического обследования несовершеннолетних Забайкальского края, оставшихся без попечения родителей, с учетом наличия алкогольных расстройств

Параметр клинической характеристики	Дети-сироты (воспитанники детских домов)
	с алкогольными расстройствами (F10.1) (n=93)		без психической патологии (условно здоровые) (n=158)
	абс.	%	абс.	%
Поведенческие нарушения
Конфликтность	32	34,4***	21	13,3
Бродяжничество	42	45,2***	2	1,3
Негативизм	17	18,3*	12	7,6
Суицидальные попытки	2	2,1	-	-
Уровень ситуационной тревожности (опросник Спилбергера-Ханина)
Низкая	21	22,6	30	19,0
Умеренная	60	64,5	106	67,0
Высокая	12	12,9	22	14,0
Уровень личностной тревожности (опросник Спилбергера-Ханина)
Низкая	17	18,3	17	10,8
Умеренная	58	62,4*	87	55,0
Высокая	18	19,3*	54	34,2
Уровень депрессивного состояния (шкала М. Ковач)
Без депрессии	46	49,5	82	51,9
Легкая	26	27,9	48	30,4
Умеренная	4	4,3	11	6,9
Выраженная	17	18,3	17	10,8
Уровень агрессивности (опросник Басса-Дарки)
Низкий	40	43,0***	157	99,6
Средний	41	44,0***	1	0,6
Высокий	12	13,0	-	-
Уровень враждебности (опросник Басса-Дарки)
Низкий	33	35,5***	149	94,3
Средний	60	64,5***	9	5,7
Акцентуации характера (опросник Леонгарда-Шмишека)
Отсутствуют	11	11,8	17	10,8
Тенденции	44	47,4	84	53,3
Имеются	38	40,8	57	36,0

Примечание: статистическая значимость различий между группами обозначена: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное клинико-эпидемиологическое обследование показало высокую распространенность (69,4%) психической патологии среди несовершеннолетних Забайкальского края, оставшихся без попечения родителей, преимущественно за счет легких когнитивных расстройств (F06.7), расстройств поведения (F91-F92) и расстройств психологического развития (F83). При этом наркологические расстройства у каждого пятого воспитанника детских домов (21,3%) являются коморбидными психическим расстройствам. Изучение особенностей и форм алкогольной зависимости показало преобладание (84,5%) употребления алкоголя с вредными последствиями (F10.1). Пагубное употребление каннабиноидов (F12.1) диагностировано у 9,1% несовершеннолетних, пагубное употребление летучих растворителей (F18.1) - у 6,4%. Выявлена ещё одна характерная тенденция - высокая частота (54,4%) курения среди несовершеннолетних сирот.

Установлено, что воспитанники детских домов, злоупотребляющие алкоголем (F10.1), в сравнении с воспитанниками без психической патологии (признанные условно здоровыми) статистически значимо чаще отличаются выраженной конфликтностью (34,4%), бродяжничеством (45,2%), высокими показателями агрессивности (44,0%) и враждебности (64,5%), частыми анти-дисциплинарными и антиобщественными поступками, а также совершением общественно опасных деяний с последующим привлечением к уголовной ответственности (52,7%).

Следовательно, в связи с полученными данными весомое значение приобретает не только ранняя диагностика и терапия психических и поведенческих расстройств у несовершеннолетних, оставшихся без попечения родителей, но и разработка комплексной модели реабилитационно- профилактических программ с последующим внедрением в центрах проживания сирот детско-подросткового возраста.