Психическое здоровье детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями в регионе Сибири и дальнего востока (итоги комплексной темы НИР ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН, 2009—2011 гг.)

ББК Р64-35-9+Р733

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РЕГИОНЕ СИБИРИ И ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА (ИТОГИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕМЫ НИР ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН, 2009—2011 ГГ.) Куприянова И. Е.^*, Рахмазова Л. Д., Агарков А. А., Стоянова И. Я., Солонский А. В., Гуткевич Е. В., Дашиева Б. А., Карауш И. С., Скороходова Т. Ф., Погорелова Т. В., Чернышева К. Г.

ФГБУ НИИ психического здоровья СО РАМН 634014, Томск, ул. Алеутская, 4

В результате комплексных междисциплинарных исследований онтогенетических проблем психического здоровья систематизированы данные морфометрической оценки ангиогенеза эмбрионов, выявлены медико-генетические предпосылки и условия формирования психических расстройств у детей. Представлены данные по заболеваемости психическими расстройствами у детей в Томской области, изучена структура психических расстройств у детей с ограниченными возможностями здоровья (детский церебральный паралич, слабослышащие дети, дети с врожденными пороками сердца). Рассмотрены возможности реабилитации и профилактики выявленной патологии у данной категории детей. Клю чевые слова : психическое здоровье детей и подростков, онтогенетическое развитие мозга, медикогенетические аспекты, дети с ограниченными возможностями здоровья, дети с врожденными пороками сердца.

MENTAL HEALTH OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH DISABLING DISEASES IN REGION OF SIBERIA AND FAR EAST (RESULTS OF COMPLEX THEME OF SCIENTIFIC RESEARCH OF «Mental Health Research Institute» SB RAMSCI, 2009—2011). Kupriyanova I. E., Rakhmazova L. D., Agarkov A. A., Stoyanova I. Ya., Solonsky A. V., Gutkevich E. V., Dashieva B. A., Karaush I. S., Skorokhodova T. F., Pogorelova T. V., Chernysheva K. G. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. As a result of complex interdepartmental investigations of ontogenetic problems of mental health, data of morphometric assessment of angiogenesis of embryos has been systematized, medico-genetic preconditions and conditions of formation of mental disorders in children have been revealed. Data about sickness rate with mental disorders in children in Tomsk Region has been presented; structure of mental disorders in children with disabilities (cerebral palsy, children with hearing disorders, and children with atelocardia) has been studied. Possibilities of rehabilitation and prevention of revealed pathology in this category of children have been considered. Key words: mental health of children and adolescents, brain ontogenetic development, medico-genetic aspects, children with disabilities, children with atelocardia.

Одной из существенных тенденций современного развития общества, имеющих негативный характер, является ухудшение состояния здоровья детей и подростков. Возросла частота психодезадаптивных состояний (ПДАС), суицидов, асоциальных и антисоциальных форм поведения (проявлений агрессии и вандализма), нарушений психофизического развития [1, 2]. 20-летний мониторинг психического здоровья детей раннего возраста показал, что если в начале 80-х гг. на 100 малышей до 3 лет приходилось 9 детей с психическими нарушениями и 30 составляли «группу риска», то к концу 90-х гг. таких детей выявлялось 15,5 и 35,0 соответственно, что определяет актуальность дальнейшего развития детско-подростковой психиатрии [3, 4].

Современная методология и многообразие взглядов на психические расстройства обусловливают необходимость мультидисципли-нарных исследований и актуальность использования новых системных подходов. Онтогенетическое развитие мозга тесно связано с множеством факторов, которые влияют на формообразование синаптических контактов в процессе установления межнейронных взаимоотношений [5].

Актуальность и необходимость исследования медико-генетических аспектов формирования и фенотипического оформления психических расстройств детского возраста в социальноэкологических условиях региона Сибири определяется прогнозируемой демографической ситуацией (увеличение детского и подросткового населения в популяции при повышении распространенности инвалидизирующих психических расстройств). Указанная ситуация усугубляется негативной динамикой этнотерриториальных [6, 7] и гендерных [8] показателей злоупотребления психоактивными веществами с ранней манифестацией коморбидных форм зависимости [9].

К числу значимых факторов, определяющих психическое состояние ребенка и его адаптацию, в полной мере можно отнести врожденные пороки развития (детский церебральный паралич, пороки развития сенсорной системы, врожденные пороки сердца). Врожденные пороки сердца и системы кровообращения регистрируются с частотой 0,7—0,8 %. Ежегодно в России рождается 20 000—22 000 детей с врожденными пороками сердца (ВПС) с отчетливой тенденцией к увеличению данного показателя [10, 11]. Таким образом, анализ научных исследований выявляет ряд дискутируемых проблем, связанных с распространенностью, патоморфозом, клинико-психологическими закономерностями динамики психических расстройств у детей, особенностей патобиологического развития, генетической предрасположенности. Исходя из этого, целью явилось изучение патобиологических, клинических, психосоциальных закономерностей формирования психических расстройств в детско-подростковом возрасте.

Использование современных методов исследования позволило лаборатории нейробиологии разработать и внедрить метод компьютерно-морфометрической оценки параметров развивающегося мозга, в частности ангиогенеза. Установлено, что данные, полученные с помощью этого подхода, полностью сопоставимы с результатами измерений, проведенных с использованием программы анализа изображений Scion Image for Windows (based on the NIHI mageon the Macintosh platform). Изучены особенности формирования структуры эмбриональных сосудов мозга на ранних стадиях его развития при алкоголизации матери. Компьютерно-морфометрическим методом установлено, что под влиянием пренатальной алкоголизации на 11-й и 12-й неделях развития происходит уменьшение средней площади сосудов мозга, а также снижение их количества в промежуточном слое коры мозга эмбрионов. Показано, что с 10-й недели развития начинается дифференцировка сосудов на артериальные и венозные. Алкоголизация материнского организма в период беременности может оказать значительное воздействие на динамику развития кровеносной системы эмбрионального мозга человека, что выражается в задержке развития эмбриональных сосудов растущего мозга [12].

Изучены генетико-демографические особенности, социально-репродуктивные и психологические характеристики семей с психически больными детьми с помощью анкетного опроса [13]. Всего исследовано 91 семья с 93 детьми в возрасте от 3 до 9 лет. Психическая патология у детей была представлена такими психическими расстройствами, как умственная отсталость, специфические расстройства речи и чтения, детский аутизм, гиперкинетические расстройства, тревожные, фобические расстройства и др. Программы мероприятий семейно-генетической превенции включали изменение структурно-ролевых аспектов жизнедеятельности семьи с учетом психологических, эт-нокультуральных [14], когнитивных особенностей детей и родителей, созданием образовательных программ и тренингов [15]; коррекцию родительско-детских отношений с переходом от оценочной позиции с формированием личностной беспомощности у ребенка к выработке адекватных копинг-стратегий для решения семейных проблем [16].

Установлена распространенность, клиникопатобиологические закономерности развития, реабилитации и профилактики психических расстройств у детей в регионе Cибири [17, 18]. По количеству состоящих на учете детей с психическими расстройствами, также как и по первичной заболеваемости, Томскую область отличают самые высокие показатели (3728,7 на 100 000 человек детского населения в 2000 г. и 5719,6 – в 2008 г.). В 2007 г. этот показатель в Томской области достиг величины 6868,8 на 100 000 человек детского населения, превышая аналогичные данные по России в 2 раза (показатель по РФ – 3337,68) и в 6 раз по Бурятии, где показатель состоящих на учете больных равнялся 1893,95 на 100 000 человек детского населения.

Предпринято исследование психического здоровья детей с ограниченными возможностями здоровья, учащихся средней общеобразовательной школы № 60 социальной адаптации детей-инвалидов г. Улан-Удэ Республики Бурятии. Изучены мотивационная сфера и уровень тревожности у учащихся 5—9-х классов с диагнозом «детский церебральный паралич» (ДЦП), количество детей – 22 человека. Задержка нервно-психического развития наблюдалась у 31,8 % (7 чел.), асинхрония развития – у 59,1 % (13 чел.). Нозологическая структура нервно-психических расстройств представлена следующим образом: нарушение речевого развития – 22,7 % (5 чел.), нарушение психологического развития – 13,6 (3 чел.). Со школьной программой справляются 27,3 % (6 чел.), имели затруднения 68,2 % учащихся (15 чел.). Форма дезадаптивного поведения, болезненные переживания по поводу своего внешнего вида уводили детей от активной жизни. При проведении коррекционной работы уровень тревожности увеличивался, что свидетельствовало об эффективности и положительной динамике показателей, отражающих мотивацию.

На базе специализированной школы № 15 Томска исследован психический статус у детей с нарушением слуха. В 20 % случаев диагностировалась умственная отсталость (рубрики F70, F78, F79), в 72 % – нарушения психологического развития (F83, F81.3), в 8 % – нарушение активности и внимания (F90), у 10 % детей отмечалась норма интеллектуального развития. У большинства обследованных детей (90 %) имелись расстройства речевого развития (F80.8), обусловленные основным заболеванием (Н90). Проводились индивидуальное консультирование детей и их родителей, индиви- дуальная психотерапевтическая коррекция, при необходимости – психофармакотерапия [19]. Разрабатываются реабилитационные программы для повышения адаптационных возможностей, снижения уровня тревоги и повышения уровня качества жизни детей с нарушением слуха [20].

Проведено обследование 179 детей и подростков с врожденными пороками сердца (пороки бледного типа диагностированы у 155 пациентов, у 24 – пороки цианотичного типа) в возрасте от 4 месяцев до 18 лет, поступающих на оперативное лечение в отделение детской кардиологии НИИК СО РАМН. Лишь в 24,6 % случаев (44 ребенка) психических расстройств не выявлено. Психические нарушения диагностированы у 124 (69,3 %) детей и подростков, с достоверно большей частотой у мальчиков (р<0,05). Наибольшее число детей (109 – 60,9 %) имели пограничные (непсихотические) психические расстройства; у 15 детей (8,4 %) диагностирована умственная отсталость. Среди психических нарушений донозологический уровень составил 6,1 %, в 44,1 % случаев отмечалось сочетание нескольких пограничных психических расстройств.

Сравнительный анализ частоты и структуры психических расстройств у детей с пороками сердца и без таковых показал достоверно (р<0,05) большую частоту психической патологии в группе детей с ВПС. В структуре сочетанных психических нарушений у детей с ВПС преобладали более тяжелые органические расстройства со снижением когнитивных функций и выраженной церебрастенической симптоматикой. Более тяжелые нарушения с когнитивным снижением отмечены в группе детей при пороках сердца с цианозом синего типа в сравнении с пороками бледного типа. При этом органические психические расстройства наблюдались в 21,5 и 4,7 % случаев в соответствующих группах, с меньшей частотой зафиксирована умственная отсталость (в 14,3 и 0,8 %). Установлено увеличение доли органических астенических психических расстройств с нарастанием тяжести недостаточности кровообращения (17,7 % – при НК тяжелой степени и 2,8 % – при умеренной НК, р<0,01). Умственная отсталость чаще диагностировалась при тяжелой ЛГ, чем при ЛГ умеренной (3,4 и 0,9 %, р<0,05).

Рассматривая вопрос об аффективной патологии подросткового возраста, нельзя оставить без внимания группу психогенных расстройств, в структуре которой депрессия является довольно частым клиническим проявлением. Отмечено увеличение заболеваемости психогенными депрессиями у подростков, в генезе которых ведущая роль отводится неблагоприятным средовым факторам и индивидуальной личностной уязвимости [21].

Согласно данным, полученным в ходе обследования 61 подростка с расстройствами адаптации в возрасте от 14 до 18 лет на базе отдела детско-подростковой психиатрии «НИИПЗ» СО РАМН было установлено, что более чем в 25 % случаев нозологическая структура текущего расстройства соответствовала критериям пролонгированной депрессивной реакции. Наиболее часто (в 65,8 % случаев) психогенные депрессии были инициированы факторами социального стресса, среди которых наиболее значимыми были следующие: конфликтные отношения в школе (17,2 %), семье (16,8 %), недостаточное понимание и поддержка со стороны близких (10 %), значительные перемены в личной жизни, такие как смерть или болезнь близкого человека, развод родителей (10,0 %), смена места жительства (6,0 %), несогласие с новыми принципами жизни (5,9 %), необходимость проявления личной инициативы, ответственности, усидчивости (4,4 %). Примечательным является, что в 73,4 % случаев расстройство адаптации было вызвано сочетанием двух и более психогенно-травматизирующих факторов. При сопоставлении факторов социального стресса среди подростков и пола было установлено, что конфликты в школе у мальчиков значимо чаще (24,2 %) встречаются и участвуют в формировании расстройства адаптации, нежели у девочек (12,5 %) (р=0,0001). Необходимость проявления инициативы, ответственности и усидчивости у мальчиков (7,0 %) как фактор социального стресса встречается чаще, чем у девочек (2,3 %), при этом различия статистически значимы (р=0,03). Конфликты в школе у мальчиков встречаются значимо чаще (24,2 %) и участвуют в формировании расстройства адаптации, чем у девочек (12,5 %) (р=0,0001). Недостаточное понимание со стороны близких, нестабильные или конфликтные отношения в семье и в школе являются для подростка основными факторами социального стресса, наиболее часто вызывающими аффективный расстройства [22].

Существенное значение при осуществлении комплекса превентивных мероприятий среди детей и подростков приобретает профилактика формирования зависимого потребления ПАВ, в том числе пивной аддикции [20], а также социального сиротства [23], повышения качества жизни и индивидуальной стрессоустойчивости [24], учета кульутральной специфики [25]. При оказании психологической помощи семьям с детьми с нарушениями психического развития необходимо иметь информацию об особенностях ролевого соответствия родителей, определяющих вклад семьи в психическое здоровье ребенка. Особенности родительского взаимодействия изучались в семьях детей дошкольного возраста с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и общим нарушением речи [26].

Таким образом, мультидисциплинарное исследование семей детей с психическими расстройствами позволило изучить социальнорепродуктивные характеристики и генетикодемографические особенности семей с психически больными детьми. В результате применения дифференцированных реабилитационных программ для детей с аффективной патологией, нарушениями адаптации, умственной отсталостью отмечено улучшение у 29,3 % детей и подростков, стойкое улучшение – у 10,3 %.

При наличии психических расстройств у детей с врожденными пороками сердца улучшение социальной адаптации с большей частотой регистрировалось у детей в группе реабилитации, чем в группе сравнения (64,5 и 22,2 %, p<0,01). Ухудшение социальной адаптации достоверно чаще произошло в группе детей, которым не проводилась реабилитация, чем у детей с реализованными реабилитационными программами (38,9 и 4,4 %, p<0,001).

Выявленные клинические особенности психопатологических нарушений в разных этнических группах определяются существующими в данной популяции позициями культуры, традициями и укладом жизни. В группе русских детей прослеживается тенденция в сторону превалирующего влияния социальных факторов и, как следствие, происходит увеличение показателей распространенности пограничных НПР. У бурят влияние биологических факторов также значимо, как и социальных.

Современные технологии реабилитации и профилактики психических расстройств у детей и подростков включают межведомственный принцип взаимодействия, активную работу с социальными государственными структурами, педагогами, родителями.

Создание для ребенка зоны психологического комфорта, психотерапевтическое и психокоррекционное сопровождение, психофармакологическое воздействие препаратами нового класса, повышающего адаптационные возможности организма, на всех этапах реабилитации способствует оптимальному развитию индивидуума.