Психическое здоровье - миф или реальность?

Преамбула Устава ВОЗ, вступившего в силу 7 апреля 1948 г., гласит: «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» [31]. В 2018 г. произошло важное уточнение формулировки ВОЗ: «Психическое здоровье – это состояние благополучия, в котором человек реализует свои способности, может противостоять обычным жизненным стрессам, продуктивно работать и вносить вклад в свое сообщество» [20]. В Предисловии к изданному в 2022 г. Докладу о психическом здоровье Генеральный директор ВОЗ д-р Т.А. Гебрейесус особо подчеркнул: «Психическое здоровье – это гораздо больше, чем просто отсутствие болезни: это неотъемлемая часть нашего индивидуального и коллективного здоровья и благополучия. <…> Здоровье без психического здоровья в принципе невозможно» [4]. Однако из этих обобщённых формулировок не вытекает ответ на вопрос, что же такое есть психическое здоровье.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом изучения явилась противоречивая информация, касающаяся основных критериев психического здоровья и нездоровья. Для того чтобы успешно определять состояние психического здоровья и диагностировать психические расстройства, которые, «как и болезни вообще, существуют, вероятно, столько же времени, сколько существует человечество» [5], нужно аргументированно провести черту: вот здесь – ещё норма, а здесь – уже нет. В разные времена учёные делали это совершенно по-разному. Фактически лишь в 1973 г. в диагностико-статистическом руководстве DSM-III появились относительно точные критерии диагностики психического нездоровья. В этой версии документа было впервые сформулировано определение психического расстройства. То есть специалисты, наконец, обозначили критерии, позволяющие определить, где проходит эквивалентная граница нормы и вреда психическому здоровью [50].

Первый критерий – тягостность. Его ещё называют дистрессом. Помогает отсечь те случаи, когда диагностика и лечение не только не приносят человеку облегчение, но, императивно вторгаясь в жизнь человека, ощущающего себя психически здоровым, в итоге наносят ему вред. Классический пример – попытки так называемого лечения гомосексуальности, которую Американская психиатрическая ассоциация (АПА) исключила из DSM отдельной резолюцией 15 декабря 1973 г. [51]. Согласно идее авторов статьи, опубликованной в «Американском психиатрическом журнале» в ноябре того же года, рассмотрение гомосексу- альности как диагноза не имеет смысла, потому что нельзя «настаивать на ярлыке болезни для людей, которые настаивают на том, что у них всё хорошо (т.е. нет субъективных расстройств) и которые не демонстрируют общего ухудшения социальной эффективности» [49]. В своей резолюции АПА заявила: «Мы больше не будем настаивать на присвоении статуса больного лицам, которые утверждают, что они здоровы и не демонстрируют общего снижения социальной эффективности». В заявлении также говорилось о поддержке АПА законодательства о гражданских правах, которое обеспечит «гомосексуальным гражданам ту же защиту, которая сейчас гарантирована другим». В то время в большинстве штатов США всё ещё действовали законы против содомии, вследствие этого открытые гомосексуалы рисковали потерять работу и жильё, а также признание семьи и общества. В резолюции также пояснялось: «Для того чтобы психическое или психиатрическое заболевание считалось психическим расстройством, оно должно либо регулярно вызывать субъективный дистресс, либо регулярно ассоциироваться с каким-либо общим нарушением социальной эффективности или функционирования. За исключением гомосексуальности <...> все остальные психические расстройства, включённые в DSM-II, соответствуют любому из этих двух критериев». В тексте резолюции также подчёркивалось, что если оставить гомосексуальность в статусе диагноза на том лишь основании, что общество и врачи не считают такое поведение «оптимальным», то в DSM тогда следует включить расизм, вегетарианство и мужской шовинизм. Впрочем, и после принятия этой резолюции в США продолжали предприниматься попытки, в значительной степени поощряемые консервативными религиозными группами, «лечения» геев посредством «конверсионной терапии» [51].

Второй критерий – общее нарушение социальной эффективности или функционирования. Означает, что наблюдаемые у пациента симптомы – это объективные либо субъективные проявления какой-то «внутренней поломки». Не будь они такими сильными, продолжительными и вездесущими, то часть из них (при определённых обстоятельствах) могла бы даже быть полезной человеку, но вне особых обстоятельств эти поломки, увы, явно дисфункциональны и приводят к поведенческой, психологической или биологической дисфункции [40]. Так, психические расстройства могут быть вызваны различными ситуациями, например, стратегиями психологической защиты/совладания, не соответствующими дизайну и окружающей среде, в результате чего фенотипы выглядят неадекватными ситуации, хотя в других условиях они были бы вполне адаптивны

[42]. Т.е. дисфункциональный критерий при оценке психических расстройств во многом перекликается с представлением о функциональном диагнозе в психиатрии. В отечественной литературе об этом ещё в 1930-х гг. писал Т.А. Гейер [3], затем эту мысль продолжили развивать в своих публикациях в 1960-х гг. Д.Е. Мелехов [14], в 1980-х В.М. Воловик [1, 2], а в последующем А.П. Коцюбинский с соавторами [8, 9, 10, 11]. Следует напомнить, что функциональный диагноз понимается как целостная характеристика потенциальных адаптационно-компенсаторных возможностей пациента в формате триединого подхода, каждый из которых отражает функциональные нарушения структурных диагностических характеристик (клинико-психопатологических, психологических и социальных) и является закономерным в рамках бипсихосоциальных представлений о природе всех психических расстройств.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обозначив упомянутые выше два основных критерия, создатели DSM-III признавали, что идеально точно провести границу нормы невозможно, поскольку любое определение психического расстройства будет неполным: настолько это сложное понятие. Оговорка дожила до наших дней, её можно найти в последней версии DSM-5, вышедшей в 2022 г. [41]. Неслучайно развитие дименсиональ-ного диагностического подхода сделало необходимым разделение «признаков» психического расстройства, недостаточных для диагностики, и факта наличия психического расстройства, когда указанных признаков оказывается достаточно и когда в итоге констатируется «прототипическое соответствие» состояния пациента диагностируемому психическому расстройству.

Однако так же сложно идеально точно провести границу нормы и с точки зрения определения психического здоровья. Как выясняется, это понятие – не менее сложное, по сути являясь «перевёрнутым отражением» понятия психического расстройства. Если говорить более конкретно, то сложность проведения границы психического здоровья прежде всего связана с концепцией психического диатеза (идеей размытой границы между нормой и патологией), развиваемой в том числе и в отечественной психиатрии. Утверждение этой теории явилось следствием того, что в середине XX века пастеровская общемедицинская парадигма в значительной мере была пересмотрена, устаревшие представления уступили место концепции о психосоциальной сенситивности (в форме генетической/психологической уязвимости или психического диатеза), а также теории Ганса Селье о стрессе как неспецифическом адаптационном синдроме [22].

В отечественной психиатрии истоки представления о диатезе лежат во введённом А.В. Снеж-невским [28] определении pathos (греч. πάθος – страдание, страсть, воодушевление) и развиваемой С.Б. Семичовым [23] концепции предболез-ни. Эта теория получила дальнейшее развитие в работах С.Ю. Циркина [36] в Москве и ряда сотрудников НМИЦ ПН (до 2017 г. СПб НИПНИ) им. В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге [18, 37] в виде конкретизации и детализации представлений о психическом диатезе как о пограничном состоянии между «практическим здоровьем» и областью «малой психиатрии».

Согласно установившемуся в итоге кон-сенсyнсному представлению, психический диатез понимается как совокупность признаков, характеризующих предрасположенность человека к психической патологии. В контексте этого понятия рассматриваются концепция шизотипического диатеза [6, 7], концептуальные разработки по неспецифическому психопатологическому диатезу [35, 36], этиопатогенетическая модель «уяз-вимость-диатез-стресс-заболевание» [12], идеи о психосоматическом [13, 29] и психовегетативном 21] диатезе. Последующее развитие представлений о диатезе, обусловливающем сенсиби-лизированность человека к психическим расстройствам, имеет важное значение не только для понимания формирования психического расстройства в патогенетической цепочке «уязви-мость-диатез-стресс-заболевание» [48], но и для выделения «группы риска» и разработки психопрофилактических и психогигиенических мероприятий с целью предупреждения психических расстройств.

Помимо фактора «размытой.» границы, отделяющей норму от психического расстройства, дискуссионными остаются сущность и содержание психического расстройства.

ОБСУЖДЕНИЕ

В основе затянувшейся и до сих пор не разрешенной диагностической коллизии лежит сложность дуалистической природы человека, породившая материалистическое и идеалистическое представление об организации психики, а внутри психиатрического консорциума – «физиков» и «лириков», яростно спорящих между собой, что на практике радикализировало развитие психиатрии в сторону либо биологического редукционизма, либо так называемой антропологической психиатрии. В настоящее время, которое в общефилософском плане характеризуют концептуальный релятивизм и плюрализм, возобладало гибридное сочетание эволюционно-популяционной (лирической) риторики при фактическом доминировании естественно-научных (преимущественно биогенетических) исследований.

Попытка определения психических расстройств на основе лишь биологических критериев – априори ущербна. Дело в том, что психическое расстройство не может быть определено только физической или биологической дисфункцией [45], в свою очередь психопатологическая симптоматика, помимо биологических, имеет также психологические корни. Иными словами, она не «возникает в мозге по неизвестным причинам», как чудесный фактор Deus ex machina [38], а равно не представляет собой некий секрет деятельности мозга (подобный желчи как секрету печени). Психическое расстройство является ответом на биологические, психологические, социально-культуральные и социально-экономические стрессоры и выступает в форме согласованного – при нераскрытости по сей день самого механизма согласования! – биологического и психологического адаптационно-компенсаторного взаимодействия, происходящего в недрах психики индивидуума. Баланс указанного взаимодействия определяет адаптированное и/или дезадаптированное развитие человека (онтогенетически и филогенетически) как единого элемента в его макро-и микросреде [30], оказывая значительное влияние на заболеваемость и смертность [39].

В противовес биологизации психиатрии весьма агрессивными, хотя и малопродуктивными, являются обвинения сторонников так называемого антропологического подхода (преимущественно в психоаналитической и психологической литературе, но не только в ней), стремящихся под флагом гуманизации психиатрии переместить вектор дискуссии из сферы научного обсуждения в пространство публицистических оценок. Некоторые исследователи заходят так далеко, что начинают использовать ненаучные в рамках медицины понятия «духа» и «духовных расстройств», отсылающие скорее к религии и идеологии, а не психологии и психиатрии. Сторонники такого далёкого от научности подхода предпринимают попытку описания феноменов «духовно-нравственного (ментального) здоровья» и «ментальных (духовно-нравственных) недугов» [26] с выделением особой ментальной медицины как некой синергетической науки, изучающей биопсихосоциодуховные ресурсы развития личности и общества и, как полагают сторонники данного подхода, интегрирующей традиционные нозоцентрические ресурсы клинической психиатрии и здравоцентрический потенциал ментальной превентологии (науки о поддержании оптимального уровня ментального здоровья на основе общественного морально-нравственного благополучия). В этих условиях тренд на расширение границ психиатрических классификаций за счёт включения всё новых поведенческих и аддиктив-ных расстройств, рассматриваемых представите- лями так называемой антропологической психиатрии в русле теологических или паратеологиче-ских воззрений, фактически приводит к замене психиатрической стигматизированности на идеологическую стигматизированность. Данное направление квазинаучной мысли, как нетрудно понять, способно разрушить основы психиатрических знаний, а также дискредитировать психиатрическую практику. Вполне закономерно этот тренд уже получил в литературе название «научной антипсихиатрии» [15, 16, 27, 43, 46, 47]. Такой подход с использованием в клинической оценке морализаторских категорий представляет собой попытку «медикализации» и «психиатриза-ции» обыденной жизни, т.е. терминологической патологизации общества, которому, якобы, грозят духовно-социальные эпидемии и болезни. Под этими духовными недугами понимается любое кажущееся таковым самозваному «духовному лекарю» общественное явление, способное, по его мнению, «угрожать общественному здоровью и национальной безопасности всей страны в целом <…>, раскручивая интенсивность эпидемического процесса до пандемии, охватывающей не только страны, но и континенты» [25]. Всё это, как представляется, лишний раз свидетельствует о том, что для своего гармоничного развития психиатрия как наука должна быть свободна от социально-идеологической конъюнктуры, когда в качестве основы для определения «нормальности» массы людей выступает морально-нравственная оценка их поведения либо их социальные достижения (по сути, карьерный рост).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, для науки о человеческой психике очень важно сохранять конструктивный характер полемики между сторонниками гуманитарного и естественно-научного направлений, позволяющий им слышать друг друга и взаимно обогащаться результатами наблюдений и открытий. На это и нацелен интегративный по своей сути биопсихосоциальный подход [44], основы которого более 100 лет назад заложил академик В.М. Бехтерев [17], предполагающий определение множества формирующих факторов психического расстройства, непрерывно находящихся во взаимодействии. С одной стороны, генетических, эпигенетических, онтогенетических, с другой – психического стресса, рассматриваемого как важное звено биопсихосоциальных представлений о механизмах развития личностных расстройств и манифестации психических расстройств [19]. Детальная оценка факторов риска формирования разнообразной психической патологии на основе биопсихосоциального подхода сделана В.Я. Семке [24]. В контексте поставленной проблемы научный интерес представляют также исследова- ния А.Б. Холмогоровой с соавт. в области изучения биопсихосоциальной модели [32, 33, 34].

Такой подход находится в полном соответствии с докладом ВОЗ (2022) [4] о положении дел в области охраны психического здоровья в мире, призывающем к принятию мер по трем главным направлениям, ориентированным на повышение уровня психического здоровья населения: повышение ценности психического здоровья в представлении отдельных людей, общества в целом и государственной власти; в соответствии с осознанием этой ценности обеспечение необходимых обязательств, взаимодействия и инвестиций со стороны всех заинтересованных сторон и во всевозможных секторах; преобразование физических, социальных и экономических характеристик окружающей среды – на дому и рабочем месте, в учебных заведениях и в целом на уровне местного общества для более эффективной защиты психического здоровья и профилактики психических расстройств; укрепление системы охраны психического здоровья, с тем чтобы спектр фундаментальных потребностей в области психического здоровья удовлетворялся посредством сети оказания доступных, недорогостоящих и качественных услуг и поддержки на уровне общин.