Психоэмоциональные аспекты возрастных и гендерных различий при инфаркте миокарда

Несмотря на прогресс медикаментозных и интервенционных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС), ИМ остается одной из основных причин смертности как мужчин, так и женщин [5]. Некоторые преимущества у женщин в развитии сердечно-сосудистых заболеваний нивелируются, если ИБС уже существует, а в случае развития ИМ прогноз у женщин может быть даже хуже, чем у мужчин [11]. Использование только клинических и функциональных показателей недостаточно для прогнозирования течения ИМ, в связи с чем в настоящее время все большее внимание уделяется таким психоэмоциональным факторам, как поведенческий тип, наличие тревоги и депрессии, влияние которых на развитие и исходы ИМ в настоящее время не вызывает сомнений. Доказана связь психического статуса больных после острого ИМ с долговременным прогнозом развития заболевания [1, 9, 12, 19]. Однако, несмотря на большой интерес к значимости психологического статуса больных ИМ, половые и возрастные различия в этом аспекте остаются малоизученными. Вместе с тем известно, что пожилые больные более подвержены развитию тревожных и депрессивных расстройств по сравнению с молодыми, равно как женщины – по сравнению с мужчинами [3, 8, 18]. Таким образом, очевидно, что изучение факторов, влияющих на развитие, течение и прогноз острых форм ИБС, требует дифференцированного подхода у мужчин и женщин с учетом возраста пациентов.

Цель исследования: выявление гендерных и возрастных различий в значимости тревожно-депрессивного синдрома при ИМ для течения раннего госпитального периода заболевания и годового прогноза.

Материал и методы

При отборе пациентов в исследование соблюдался принцип “случай-контроль”. В исследование включены 346 больных с Q-образующим ИМ, из них 140 женщин и 206 мужчин. Средний возраст в гендерных группах достоверно не различался и составил 63 (54; 68) года для мужчин и 64 (59; 69) – для женщин. Кроме того, пациенты по возрасту разделялись на группы до 65 лет – 68 (40,5%) женщин и 101 (60,5%) мужчина и старше 65 лет – 72 (40,7%) женщины и 105 (59,3%) мужчин. Согласно классификации Л.Ф. Николаевой и Д.М. Аронова (1988), пациентов делили на классы тяжести ИМ [2], которые оказались сопоставимы в обеих группах, как и передняя ло- кализация ИМ (60,7 и 61,2% соответственно). У женщин значительно чаще (90,7%), чем у мужчин (64,1%; р<0,05), встречались в анамнезе артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет 2-го типа (26,4 и 13,1% соответственно; p<0,05), что подтверждает известные данные о большем значении СД как фактора риска ИБС у женщин. Рецидив ИМ имел место у 13,6% женщин и 9,7% мужчин.

Обе группы не различались по методам лечения в остром периоде ИМ. Для купирования ангинозного статуса использовали наркотические и ненаркотические анальгетики, проводилась непрерывная 24-часовая инфузия гепарина, согласно номограмме, с последующим подкожным введением, назначались дезагреганты (аспирин, а у 27,3% – аспирин и клопидогрель), β -блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), по показаниям – инфузия нитроглицерина, диуретики. Статины на госпитальном этапе получали 22,9% больных, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) проведено у 27,3%, тромболитическая терапия (ТЛТ) – у 24,6% больных.

Психологическое обследование проводилось на 5– 7-е сутки и спустя год после развития ИМ. Помимо клинико-инструментальных методов, с целью изучения психоэмоционального статуса больных использовались: шкала депрессии Цунга, шкалы личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) Спилбергера–Ханина, шкала госпитальной тревоги и депрессии HADS.

Спустя год после развития ИМ анализировалось число исходов по “конечным точкам”: exitus letalis, реинфаркты, случаи ишемических событий и повторные госпитализации. Обследование проводилось после подписания пациентами информированного согласия.

Обработка полученных данных выполнялась методами параметрической и непараметрической статистики с использованием статистической компьютерной программы STATISTICA 6.0. В случаях нормального распределения вычислялись средние значения величин (М), стандартная ошибка среднего (m), достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента. При отсутствии нормального распределения определяли медиану (Ме) и межквартильный размах (Q25–Q75). Динамику числовых параметров во времени оценивали по критерию Вилкок-сона и/либо Манна–Уитни. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Для сравнения частот использовался критерий соответствия Пирсона – χ2. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался равным или менее 0,05.

Результаты и обсуждение

В выполненных ранее исследованиях доказана прогностическая роль высокого уровня тревожности для мужчин с развившимся ИМ, причем большинство исследователей связывают этот факт с гиперсимпатикотони-ей и повышением на ее фоне риска развития желудочковых нарушений ритма (ЖНР) сердца [12, 13]. Кроме того, в литературе приводятся данные о том, что тревога повышает риск кардиальной смерти у мужчин, но не у женщин [7]. Вместе с тем известно, что в целом на популяционном уровне тревожные расстройства у женщин встречаются в 2–3 раза чаще, чем у мужчин [4]. В исследовании C.M. Albert (2005) показано, что при повышении фобической тревожности у женщин риск внезапной смерти (ВС) увеличивается на 52%, а риск смерти от ИБС – на 32% [7]. Однако в этом исследовании при поправке на СД, АГ и гиперхолестеринемию у женщин с повышенной тревожностью в отличие от мужчин был выявлен больший риск не для ВС, а для развития ИБС и нефатальных ИМ. Одно из немногочисленных исследований, в которое были включены женщины с ИБС, выявило наличие прямой корреляционной связи между уровнем тревожности и степенью выраженности коронарного атеросклероза, но не доказано, что снижение тревожности предотвращает коронарную окклюзию [17].

В нашем исследовании при оценке уровня личностной тревожности на 5–7-е сутки ИМ ее высокий уровень достоверно чаще диагностировался у женщин, чем у мужчин – 90% (n=126) против 58,7% (n=121) соответственно, тогда как умеренно повышенная ЛТ чаще выявлялась среди мужчин – 41,3% (n=85) против 10% (n=14) у женщин (р<0,01). Низкой ЛТ ни в одной гендерной группе выявлено не было. Полученные результаты соответствуют данным литературы [6] и, вероятно, свидетельствуют о том, что повышенный уровень личностной тревожности (как конституциональной особенности личности) является предиктором развития ИБС и повторных коронарных событий.

Показатели РТ распределились иначе: высокий уровень РТ установлен только у 1,4% (n=3) мужчин и у 20,7%

(n=29) женщин, умеренно повышенная РТ имела место у 46,6% (n=96) мужчин и 71,4% (n=100) женщин и низкая – у 51,9% (n=107) мужчин и 7,8% (n=11) женщин. Таким образом, среди мужчин превалировал низкий и средний уровни РТ, а среди женщин – умеренно повышенный. Высокая РТ статистически значимо чаще регистрировалась у женщин (р=0,02), что подтверждает известный факт о более выраженной ситуационной реактивности у женщин [7]. В то же время отсутствие эмоциональной реакции у мужчин в виде повышенной РТ может свидетельствовать в пользу психосоматической природы ИМ и, вероятно, реализации у них психологического защитного механизма.

После разделения больных по возрасту у пожилых женщин в сравнении с более молодыми уровень ЛТ увеличивался, тогда как у пожилых мужчин (в сравнении с молодыми) преобладали уровни РТ и ситуационной тревожности, оценивавшейся по шкале HADS (табл. 1). В течение года снижение уровня тревожности по данным теста HADS и РТ имело место только в группе мужчин старше 65 лет. Среди мужчин моложе 65 лет и у женщин обеих возрастных групп значимого снижения ситуационной тревоги не установлено. Уровни ЛТ в течение года оставались высокими во всех исследуемых подгруппах.

Повышенная тревожность нередко сочетается с симптомами депрессии, частота встречаемости которых при ИМ достигает 65% [10]. При этом отрицательное влияние на прогноз после ИМ оказывает даже маловыраженная депрессивная симптоматика [9]. Существуют данные о том, что депрессия при ИМ чаще регистрируется у женщин и пожилых пациентов [6, 18]. Вместе с тем не всеми авторами разделяется мнение о более частом выявлении депрессии у женщин. Так, существуют исследования, в которых симптомы депрессии при ИМ чаще выявлялись у мужчин [4].

В нашем исследовании признаки депрессии на 5–7-е сутки ИМ одинаково часто выявлялись как у мужчин, так и у женщин – соответственно 29,6% (n=61) и 24,2% (n=34). Через год количество пациентов с симптомами депрессии среди мужчин возросло до 47,6% (n=98), а среди женщин, напротив, снизилось до 10% (n=14); р=0,04. Однако после разделения пациентов по возрасту оказалось, что у пожилых пациентов средние баллы депрессии были

Таблица 1

Динамика показателей уровней тревожности, определяемой различными оценочными шкалами на 5–7-е сутки и через год после инфаркта миокарда, у мужчин и женщин различных возрастных групп, (M±m)

Группы	65 лет и старше, n=177		До 65 лет, n=169
	5–7-е сутки a	1 год b	5–7-е сутки c	1 год d
(1) мужчины, n=206	9,7±0,7	Средний балл тревоги по 6,6±1,1, рa–b<0,03	шкале HADS 7,4±0,8, рa–c<0,05	8,3±1,2
(2) женщины, n=140	10,0±1,2	9,6±1,3, р1–2<0,05	9,6±1,1, р1–2<0,05	8,4±2,2
(1) мужчины, n=206	34,4±2,3	Средний балл РT по шкале Спилбергера–Ханина 23,4±3,1, рa–b<0,005    1 31,3±1,2		29,0±1,3, рb–d<0,05
(2) женщины, n=140	41,50±1,4, р1–2<0,01	37,5±2,4, р1–2<0,03	40,6±1,6, р1–2<0,01	36,9±1,2, р1–2<0,01
(1) мужчины, n=206	49,9±1,6	Средний балл ЛT по шка 47,9±2,4	ле Спилбергера–Ханина 47,6±1,3	46,9±1,1
(2) женщины, n=140	58,3±1,2, р1–2<0,001	53,6±2,2	54,7±1,4, р1–2<0,05, рa–c<0,05	52,5±1,7, р1–2<0,05

Таблица 2

Средние баллы депрессии, определяемые шкалами HADS и Zung, у мужчин и женщин различных возрастных групп на 5–7-е сутки инфаркта миокарда и через год (M±m)

Группы	Пациенты 65 лет и старше, n=177		Пациенты до 65 лет, n=169
	5–7-е сутки	Год	5–7-е сутки	Год
	a	b	c	d
(1)    мужчины, n=206 (2)    женщины, n=140 (1)    мужчины, n=206 (2)    женщины, n=140	Средний балл депрессии по шкале HADS 9,33±0,74               8,01±0,83,               7,92±0,36, рa–c<0,05            1 7,21±0,78 10,31±0,93              11,80±2,26, р1–2<0,04     9,41±0,42, р1–2<0,04               8,61±0,73, рb–d<0,05 Средний балл депрессии по шкале Zung 40,29±1,72          1 41,60±1,8             1 36,12±1,35, рa–c<0,04             1 35,2±1,63, рb–d<0,03 42,75±1,93               46,9±1,6, р1–2<0,05        39,41±0,92, р1–2<0,03, рa–c<0,04 1 39,63±0,72, р1–2<0,02, рb–d<0,03

Примечание: n – число участников в группе.

Таблица 3

Показатели реактивной и личностной тревожности на 5-7-е сутки инфаркта миокарда и через год в гендерных группах в зависимости от тяжести заболевания (M±m)

Класс тяжести, ИМ	Женщины, n=140		Мужчины, n=206
	5–7-е сутки	Год	5–7-е сутки	Год
	a	b	c	d
1.    II 2.    III–IV 1.    II 2.    III–IV	35,4±2,9 40,5±1,5, р1–2<0,05 50,0±2,6 58,2±1,4, р1–2<0,05	Средний балл РT по шкале 34,1±2,2                   1 37,3±1,6, р1–2<0,05         1 Средний балл ЛT по шкале 47,1±4,4, рb–d<0,04 53,4±1,3, р1–2<0,05	Спилбергера–Ханина 30,2±1,23              1 33,8±1,63, р1–2<0,05 1 Спилбергера–Ханина 46,4±1,35 49,2±1,79	30,2±1,52 33,4±1,33, р1–2<0,01, рb–d<0,01 45,3±1,12, рb–d<0,04 49,2±1,34, р1–2<0,05

достоверно выше и в раннем госпитальном периоде, и спустя год после ИМ в сравнении с больными до 65 лет, а у женщин – по сравнению с мужчинами, что согласуется с данными литературы [6, 7]. В течение года значимого снижения средних баллов депрессии по оценочным шкалам не произошло ни в одной из анализируемых групп (табл. 2).

При анализе взаимосвязей выраженности тревоги, определяемой в госпитальном периоде, с тяжестью заболевания в обеих гендерных группах по мере увеличения класса тяжести ИМ возрастали уровни ЛТ и РТ как в подостром его периоде, так и спустя год, но у женщин эта связь была более значимой (табл. 3).

Выраженность депрессии (средние баллы по шкале Zung) также оказалась сопряженной с тяжестью ИМ. Так, среди мужчин нами выявлено нарастание уровня депрессии в подостром периоде ИМ с усугублением его класса тяжести: с 32,7±1,4 балла в группе больных ИМ I класса тяжести до 38,2±1,5 балла при IV классе тяжести (р=0,05). В группе женщин в раннем госпитальном периоде ИМ также наблюдалась аналогичная закономерность: возрастание среднего балла депрессии по мере усугубления класса тяжести ИМ с 39,9±2,1 балла в группе больных I класса тяжести до 46,1±1,0 балла у больных IV класса тяжести (р=0,05).

Шкала HADS также показала статистически значимое повышение уровня депрессии с нарастанием класса тяжести ИМ. У женщин он увеличивался в 2 раза – с 5,0±1,6 балла (при II классе тяжести ИМ) до 10,0±0,5 балла в группе IV класса тяжести (p<0,05). У мужчин произошло 1,5-кратное увеличение таковых – с 5,6±1,4 до 8,9±1,5 бал- лов (p<0,05).

Таким образом, проявления и выраженность депрессии и тревоги оказались взаимосвязаны с тяжестью ИМ независимо от пола пациентов. Однако следует отметить, что в целом у женщин депрессия имела большую выраженность, чем у мужчин во всех клинических группах тяжести, но особенно значимо – при ИМ I и IV класса тяжести (р<0,05).

В литературе не существует однозначного мнения относительно наличия связи между тяжестью ИМ и выраженностью депрессии. Полученные в настоящем исследовании результаты созвучны с данными K.N. Ladwig et al. [14]. В этой работе в частности отмечена статистически значимая положительная взаимосвязь между частотой развития повторных инфарктов и стенокардии в раннем госпитальном периоде и тяжестью проявлений депрессии. Отсутствие связи между клинической симптоматикой ИБС, ИМ и выраженностью депрессии и тревоги, установленной нами ранее [3], позволяет предположить, что наличие тревожно-депрессивных расстройств может являться не только следствием заболевания, но и фактором, утяжеляющим течение ИМ.

Для определения прогностического значения тревожно-депрессивных расстройств, выявляемых в стационаре, анализировались взаимосвязи между уровнями депрессии, ЛТ и РТ на 5–7-е сутки ИМ и развитием “конечных точек” в течение года. Частота развития конечных точек в гендерных группах представлена в таблице 4.

В целом, у пациентов, имевших в течение года неблагоприятные исходы, в стационаре регистрировались достоверно более высокие уровни депрессии и тревоги по

Таблица 4

Частота развития конечных точек в течение года у больных инфарктом миокарда в зависимости от пола

Конечные точки	Мужчины, n=206	Женщины, n=140
Ишемические события	18 (8,7%)	19 (13,6%)
Госпитализации	33 (16%)	35 (25%)
Реинфаркты	25 (12,1%)	23 (16,4%)
Смерть	17 (8,2%)	15 (10,7%)
Комбинированные	93 (45,1%)*	92 (65,7%)

Примечание: * – р<0,001 по сравнению с женщинами.

Таблица 5

Средние уровни депрессии и тревоги по шкалам Zung и Спилбергера–Ханина на госпитальном этапе в группах с наличием и отсутствием конечных точек в течение года после инфаркта миокарда, (Me, Q25–Q75)

Показатели	Пациенты с КТ, n=185	Пациенты без КТ, n=161	р
ЛТ, баллы	43,6 (51,2:38,3)	38,2 (40,3:29,5)	0,014
РТ, баллы	38,0 (42,6:34,1)	31,4 (35,8:26,5)	0,001
Д, баллы	40,7 (45,9:36,2)	35,7 (36,1:28,6)	0,005
ТКП, баллы	33,2 (36,4:31,1)	33,5 (35,6:31,5)	0,447

Примечание: КТ – конечные точки.

шкалам Zung и Спилбергера–Ханина (табл. 5).

Отношение рисков (ОР) развития неблагоприятных событий в течение года в зависимости от исходного психологического состояния в стационаре составило: при уровне депрессии более 45 баллов по шкале Zung – 2,42 при 95%-м доверительном интервале (ДИ) от 0,98 до 5,96, р=0,066; для высокой ЛТ – 3,04 при 95%-м ДИ от 1,22 до 7,62; р=0,028; для высокой РТ – 3,77 при 95%-м ДИ от 1,54 до 9,26; р=0,006.

Анализ связей уровней тревоги и депрессии в госпитальном периоде ИМ с развитием конечных точек в зависимости от пола показал, что у мужчин с признаками ишемии миокарда и ХСН выше I ФК в течение года уровни ЛТ на 5–7-е сутки ИМ были статистически значимо выше, чем у пациентов без конечных точек – 57 (65; 46) против 43 (50; 37) и 51 (60; 43) против 44 (49; 36) соответственно (р<0,05). У пациентов с развившимися на годовом этапе наблюдения ЖНР в раннем госпитальном периоде регистрировался значимо более высокий уровень ЛТ – 50 (62:44) по сравнению с пациентами без таковых – балл ЛТ 43 (51; 35), р<0,05. Повышение РТ в подостром периоде ИМ у мужчин также было связано с развитием неблагоприятных событий в течение года. Так, в группе пациентов с ишемическими событиями балл РТ на 5–7-е сутки ИМ составил 37 (44; 29) против 28 (33; 25) в группе без ишемии; при развитии ХСН – 36 (45; 30) против 29 (33; 21) при отсутствии признаков ХСН (р<0,05). Вместе с тем выявленные в стационаре более высокие уровни ЛТ и РТ у женщин, по сравнению с мужчинами, не оказали существенного влияния на дальнейшее течение постинфарктного периода, а их показатели значимо не различались в группах с наличием и отсутствием “конечных точек” в течение года.

Таким образом, у мужчин, в отличие от женщин, повышение РТ и ЛТ на раннем госпитальном этапе оказалось связанным не только с тяжестью ИМ, но и с дальнейшим течением постинфарктного периода, т.е. имело значение для годового прогноза, но не являлось предиктором коронарной смерти. Это соответствует данным наших зарубежных коллег, которые также определили, что высокий уровень тревоги в раннем госпитальном периоде ИМ прогнозирует низкое качество жизни, развитие нестабильной стенокардии в течение года после ИМ, но не является предиктором смертельного исхода [16].

Прогностическая значимость депрессии в зависимости от пола в нашем исследовании оказалась иной. Так, в отличие от тревоги, среди мужчин не было установлено значимых различий в тяжести депрессии на 5–7-е сутки ИМ в группах с наличием либо отсутствием неблагоприятных событий в течение года наблюдения. Однако у пациентов, умерших в течение года, средний балл депрессии по шкале Zung, определенный на госпитальном этапе, был статистически значимо выше по сравнению с выжившими, составив, соответственно, 49,5±2,2 и 36,8±2,8 (p<0,001). Полученные нами результаты подтверждаются рядом аналогичных исследований, также выявивших связь госпитальной депрессии со смертельными исходами в течение года [18].

В то же время у женщин с неблагоприятным развитием постинфарктного периода, включая сердечную смерть, баллы депрессии по шкале Zung на 5–7-е сутки были достоверно выше в сравнении с пациентками с благоприятным течением заболевания в течение годового трайла, составив, соответственно, 45,2 (53,1; 40,3) и 41,3 (46,6; 32,1) в группах с наличием и отсутствием повторных госпитализаций (р<0,05); 48,5 (59,8; 43,3) и 43,1 (51,1; 36,4) – в группах с реинфарктом в течение года и без такового (р<0,05); 49,8 (61,2; 45,3) у пациенток, умерших в течение года, против 44,3 (46,5; 33,5) у выживших (р<0,05).

В нашем исследовании шкала HADS по сравнению со шкалой Zung оказалась менее чувствительной: статистически значимые различия зарегистрированы только при наличии стенокардии по сравнению с ее отсутствием (средние баллы, соответственно, 8,0±0,7 и 4,0±2,1, р=0,04) и реинфарктов у женщин (средние баллы 11,2±0,7 и 8,9±0,5 соответственно, р=0,014). Кроме того, наши исследования показали, что несмотря на то, что связь депрессии и тревоги с тяжестью развившегося ИМ не имеет гендерной зависимости, прогностическая роль этих эмоциональных расстройств более важна для женщин. Вместе с тем при наличии депрессии в раннем госпитальном периоде у больных ИМ риск летального исхода в течение ближайшего года не зависит от пола пациентов. Подобные гендерные особенности можно объяснить различной физиологией стресс-реагирования мужчин и женщин, т.е. их гормональными и генотипическими особенностями [7, 15].

Таким образом, при обсуждении клинической и прогностической значимости тревоги и депрессии, выявляемых в госпитальном периоде по оценочным шкалам, у больных ИМ следует учитывать их гендерную детерминированность. При сопоставимой связи выраженности тревожно-депрессивного синдрома с тяжестью ИМ по- вышенная тревожность имеет большее значение для годового прогноза у мужчин, тогда как депрессия – для женщин. Вместе с тем между тяжестью депрессии в раннем госпитальном периоде, как предиктором смерти, наступившей в течение года после развития ИМ, и полом зависимости не установлено. С увеличением возраста и у мужчин, и у женщин с развившимся ИМ уровень диагностируемой депрессии повышался и на госпитальном этапе, и в период годового наблюдения. Так, у пожилых мужчин по сравнению с молодыми установлены более высокие показатели реактивной тревожности (по Спилберге-ру–Ханину) и тревожности по шкале HADS; у пожилых женщин – более высокий уровень личностной тревожности по сравнению с молодыми пациентками. Настоящее исследование подтверждает наличие у больных ИМ – как мужчин, так и женщин,– выраженных расстройств тревожно-депрессивного ряда, которые связаны с тяжестью клинических проявлений заболевания и ухудшают годовой прогноз. Это определяет необходимость проведения мероприятий по специальной программе психологической реабилитации, в том числе с применением медикаментозной коррекции. Учитывая наличие различий в характере и выраженности психоэмоциональных реакций у мужчин и женщин, подобный подход должен быть дифференцированным, с учетом пола, возраста и личностных особенностей пациентов.