Психоэмоциональный статус беременных с гиперандрогенией: новые клинические аспекты

ГУ НИИ АГиП ТНЦ СО РАМН;

* ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, г. Томск

В последние годы перинатальную заболеваемость и смертность все в большей степени определяет экс-трагенитальная, в частности, эндокринная патология, в том числе гиперандрогения (ГА) различного генеза. Синдром ГА встречается более чем у 5% женщин, приводя к различным нарушениям репродуктивной функции: до 70% нарушений менструального цикла, 75% эндокринного бесплодия и до 30% случаев невынашивания беременности в той или иной степени обусловлены гиперандрогенией [1, 2]. Тенденцией последних лет является рост удельного веса ГА беременных в связи с эффективной терапией гинекологической патологии, приводящей к восстановлению фертильности [3].

Беременность возможна лишь при так называемых «стертых» или малосимптомных формах гипер-андрогении. Высокая частота патологии и осложне- ний беременности у женщин с ГА объясняется анатомо-функциональной неполноценностью полового аппарата – генитальный инфантилизм, нарушения функции яичников и др.

Инфантилизм – биологический, психофизиологический и психический – является одной из особенностей психоэмоционального состояния, на котором, помимо акушерских осложнений беременности у женщин с ГА, исходные нарушения стероидогенеза не могут не отражаться. Большое значение для течения беременности, родов и последующего материнства могут иметь мотивационные особенности личности женщины. Мотивация достижения является одним из ядерных свойств личности, показана тесная связь между уровнем мотивации достижения и успехом в жизнедеятельности. Уровень мотивации одобрения, стремления заслужить одобрение значимых окружающих людей существенно влияет на качество взаимоотношений с другими людьми и членами своей семьи [4].

Понятие «гестационная доминанта» впервые было предложено И.А. Аршавским на основании учения А.А. Ухтомского о доминанте и наиболее удачно отражает особенности течения физиологических и нервно-психических процессов в организме беременной женщины [5].

Различают физиологический и психологический компоненты гестационной доминанты, которые определяются биологическими или психическими изменениями, происходящими в организме женщины и направленными на вынашивание, рождение и выхаживание ребенка. Психологический компонент гес-29

тационной доминанты (ПКГД) вызывает особый интерес, так как представляет собой совокупность механизмов психической адаптации или дезадаптации. Выделены пять типов ПКГД: оптимальный, ги-погестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный [6]. Тип ПКГД отражает личностные изменения и реакции женщины, то есть изменения в системе ее отношений. В литературе однако имеются неоднозначные, малоинформативные данные, относительно того, насколько эти особенности влияют на течение осложненной беременности у женщин с гиперандрогенией.

Таким образом, определяя мотивационные особенности и психологический компонент гестационной доминанты, можно проводить раннюю диагностику отклонений в состоянии психического здоровья беременных во втором и третьем триместрах беременности, ориентировать врачей и психотерапевтов на проведение адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

Целью исследования было определение психоэмоционального статуса женщин с гиперандроге-нией и угрозой преждевременных родов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное исследование в параллельных группах, объект которого составили 150 беременных (срок беременности 28-34 недели) в возрасте 18-35 лет. Все пациентки были разделены на 3 группы. В первые две группы – основную (n=50) и группу сравнения (n=50) – вошли женщины с угрозой преждевременных родов, находившиеся в связи с этим на стационарном лечении в акушерской клинике патологии беременности ГУ НИИ АГиП ТНЦ СО РАМН и получавшие «сохраняющую» терапию: спазмолитики (но-шпа), уЗ-адреномиметики (гинип-рал), седативные препараты (пустырник), метаболическую терапию (витамин С, глюкоза), ингаляции кислорода. Контрольную (третью) группу составили 50 соматически здоровых женщин с неосложненным течением беременности.

В основную группу (первая группа) были включены пациентки со стертыми формами ГА, диагностированной в I триместре беременности. Эти пациентки получали коррекцию дексаметазоном с первого триместра беременности в зависимости от исходного уровня дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭ-АС) и тестостерона сыворотки крови [7]. Так как впервые нарушение продукции половых стероидов у женщин было диагностировано только во время наблюдаемой беременности в связи с появлением угрозы невынашивания, дифференцировать гиперанд-рогению на яичниковую и надпочечниковую формы на фоне гестационного процесса не представлялось возможным. Это объясняет унифицированное назначение глюкокортикоидной коррекции всем пациенткам с момента диагностики гиперандрогении и до родов. Критерием включения в группу служил по-30

вышенный уровень ДГЭАС и тестостерона. В группу сравнения (вторая группа) вошли беременные с симптомами угрозы преждевременных родов и нормальным уровнем ДГЭАС и тестостерона.

Критериями исключения в обеих группах считались наличие соматической патологии (заболевания щитовидной железы, артериальая гипертензия, сахарный диабет), перинатально значимых инфекций, гестоза средней и тяжелой степени, изосерологической несовместимости крови матери и плода.

Уровень тестостерона и ДГЭАС определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «СтероидИФА-ДГЭА-сульфат» и «СтероидИФА-тестостерон-01» («Алкор-Био», Санкт-Петербург). Нормальные показатели ДГЭАС для беременных составляли от 0,2 до 1,2 мкг/мл, тестостерона – от 0,5 до 4,3 мкг/мл [7].

Для диагностики внутриутробного состояния плода определяли состояние фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии, появление признаков внутриутробного страдания плода по данным кардиотокограммы (КТГ), внутриутробную задержку развития плода по результатам УЗИ [8, 9].

Психологическое исследование проводили с помощью тестов-опросников, измеряющих уровень мотивации достижения и уровень мотивации одобрения в баллах [4]. Шкала оценки мотивации достижений состоит из 22 суждений, по поводу которых возможны два варианта ответов – «да» или «нет». В мотивации достижения выделены такие качественные характеристики как отношение к успеху, смысловая значимость деятельности, отношение к себе, отношение к родственникам и отношение к другим. Уровень мотивации одобрения определяется с помощью шкалы из 19 вопросов. Качественными характеристиками мотивации одобрения были определены такие: «Я и мое отношение к другим в позитивной оценке (я – хороший)» и «Элементы негативного отношения к себе и другим». Шкалы потребности в достижениях и мотивации одобрения имеет децильные (стеновые) нормы, поэтому конкретный результат оценивается следующим образом: от 2 до 11 баллов – низкий уровень; от 12 до 15 баллов – средний; от 16 до 19 баллов – высокий уровень.

«Тест отношений беременной» [10] содержит три блока утверждений, отражающих отношение женщины к себе беременной, отношение женщины в формирующейся системе «мать-дитя» и отношение беременной женщины к отношениям к ней окружающих. Тест позволяет (в баллах) определить тип ПКГД и провести качественный анализ, выявляя те отношения, которые нуждаются в коррекции. На основе результатов исследования беременную можно отнести к одной из трех групп, требующих различной тактики проведения дородовой подготовки женщин с учетом ее психического состояния.

При использовании статистических методов про- верка на нормальность распределения выполнялась методом Шапиро-Уилка. Для данных, не противоречащих закону нормального распределения, рассчитывали средние значения и стандартные отклонения; для данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, рассчитывали медиану (Ме) и квартили (Q25-Q75). По параметрическому критерию Стьюдента производили сравнение средних значений для показателей, не противоречащих нормальному закону распределения, по непараметрическим критериям Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни – для ненормально распределенных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациенток составил в основной группе 27 лет (в целом по группе 23-29 лет) (р<0,05 по сравнению с группой сравнения), в группе сравнения – 23 года (20-29 лет) (р>0,05 по сравнению с контролем), а в контрольной – 22,5 года (20-28 лет). Таким образом, беременность, достигающая 30-недельного срока, при гиперандрогении наступает в более позднем возрасте, чем в контрольной группе. Средний возраст менархе составил в основной группе 15,4±0,67 года, в группе сравнения – 13,1±0,43 (р<0,05), в контрольной – 13,2±0,27, статистически значимых различий между группой сравнения и контролем не выявлено (р>0,05). Эти данные подтверждают более позднее начало менструальной функции у женщин с гиперандрогенией. По паритету контрольная группа и группа сравнения не имели статистически значимых различий (р>0,05), но отличались от показателя основной группы. Первобеременными в основной группе были 15 человек (30%), в группе сравнения – 21 (42%) (р<0,05) и в группе здоровых женщин – 23 (46%); статистически значимых различий между группой сравнения и контролем не выявлено (р>0,05). Потери беременности в первую половину гестации имели в анамнезе 23 женщины (46%) основной группы и 7 (14%) группы сравнения. В контрольной группе неблагополучного завершения предыдущих беременностей не было. Все сравниваемые группы были идентичными по социальному составу, уровню образования и сопутствующей экстрагенитальной патологии. Несмотря на проводимую коррекцию глюкокортикоидами, у всех женщин с ГА беременность протекала с перманентной угрозой прерывания. В группе сравнения данный эпизод угрозы прерывания беременности был первым за период гестации.

После обследования состояния фетоплацентар-ного комплекса зарегистрированы статистически значимые различия по распределению степени нарушения плацентарных функций между основной группой и группой сравнения: плацентарная недостаточность (ПН) в стадии компенсации выявлена в первой группе у 37 женщин (74%), в стадии субкомпенсации – у 13 (26%) женщин; во второй группе – у 25 (50%) в стадии компенсации (p<0,05); в стадии субкомпенсации ПН у пациенток данной группы не зарегистрирована. Наиболее часто основанием для диагностики плацентарной недостаточности были результаты проведения допплерометрии. Нарушение маточно- и (или) фетоплацентарного кровотока отмечалось до лечения у 36 (72%) беременных основной группы, у 23 (46%) группы сравнения (p<0,05) и только у 1 (2%) беременной контрольной группы (p<0,05). При этом внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) в основной группе наблюдалась у 15 (30%) пациенток: у 13 (26%) – ВЗРП I степени и у 2(4%) – II степени. В группе сравнения ВЗРП зарегистрирована у 4 (8%) беременных, у всех – ВЗРП I степени. В контрольной группе фетометриче-ские показатели плодов соответствовали гестационной норме. По данным КТГ, признаки гипоксии плода в основной группе зарегистрированы у 25 (50%) женщин. В группе сравнения этот показатель составил 11 (22%). У здоровых беременных признаков гипоксии плода не выявлено.

Таким образом, уровень плацентарной дисфункции до начала «сохраняющей» терапии в группе беременных с ГА был более выражен по сравнению с группой сравнения.

В результате исследования по шкале оценки потребности в достижениях отмечен низкий уровень (8,9 балла), однако по значениям среднего балла приближающийся к среднему уровню, и группа среднего уровня (средний балл 13). Опрошенные женщины характеризовались тем, что они в основном принимают ответственные решения в жизни быстро или обычно избегают самостоятельных решений; пользуются в жизни прогнозами (предсказаниями) в различных жизненных ситуациях; их сильно расстраивает необходимость отказаться от давно задуманного; окружающие считают их любителями нового, разнообразия, даже риска. При этом следует отметить некоторые черты ригидности: так, они обычно нелегко избавляются от каких-либо переживаний, беспокойства, тревоги и их можно считать человеком, которого трудно в чем-то переубедить. Для опрошенных женщин характерна недостаточная выраженность стремлений к улучшению результатов, достижению своих целей. В затруднительных ситуациях такие люди часто теряются и надеются, что все как-нибудь обойдется. Из-за неуверенности в своих силах они отказывались от давно задуманного, но для большей части пациентов заниженный уровень требований к жизни все-таки не характерен.

По шкале оценки мотивации одобрения также определен низкий (средний балл 8,1) и средний уровень (средний балл 12,8). К позитивной оценке относятся суждения о том, что они не испытывают колебаний, когда кому-нибудь нужно помочь в беде, у них чаще не возникает внутреннего протеста, когда их просят оказать услугу, они практически всегда внимательно слушают любых собеседников, у них не возникает досады, когда высказывают мнение, про-31

тивоположное их, они всегда внимательно следят за собой, своей одеждой, поведением. Негативное отношение характеризуется тем, что респонденты бросали что-то делать из-за неуверенности в своих силах, любят позлословить об отсутствующих, не прощают обидчиков и пользуются оплошностью людей. Большие баллы определены для первой характеристики. У одной женщины был высокий уровень мотивации одобрения (16 баллов).

Таким образом, женщины характеризовались некоторыми психологическими особенностями мотивационной сферы, которые в разном возрасте (молодой – до 25 лет, зрелый – старше 25 лет), определяли их поведение. Большинство женщин имели недостаточные мотивации к активным жизненным позициям.

Результаты исследования женщин в группах с ги-перандрогенией и угрозой преждевременных родов выявили, что только 55,6% женщин имеют преимущественно оптимальный тип психологического компонента гестационной доминанты – ОПКГД. Женщины отмечали, что «в основном мне приятно осознавать, что я беременна», «беременность я не считаю поводом для того, чтобы менять образ жизни», «я думаю, что во время родов все смогу сделать правильно и не испытываю особого страха перед ними». Отношения женщины в формирующейся системе «мать-дитя» характеризовалось такими высказываниями как «я полагаю, что если постараюсь, то смогу стать хорошей матерью», «я часто с удовольствием представляю себе ребенка, которого вынашиваю, разговариваю с ним», «я думаю, что буду кормить грудью ребенка». А отношения беременной женщины к отношениям к ней окружающих описывались как «из-за беременности отец моего ребенка внимательнее и теплее относится ко мне», «большинство близких мне людей разделяет мою радость по поводу беременности, и мне хорошо с ними», «я не испытываю особой неловкости, если окружающие замечают, что я «в положении».

Преимущественно эйфорический тип психологического компонента гестационной доминанты – ЭПКГД – наблюдается у 36% женщин, причем в группе с ГА таких беременных было в два раза больше, чем в группе с угрозой преждевременных родов. Такие женщины отмечали, что «ничто не доставляет мне такого счастья, как осознание того, что я беременна», «беременность так изменила мой образ жизни, что она стала прекрасной», «я думаю о родах, как о предстоящем празднике». Отношения женщины в формирующейся системе «мать-дитя» характеризовалось такими высказываниями как «я уверена, что стану прекрасной матерью», «я с восторгом представляю себе, как буду кормить ребенка грудью». Таким женщинам «приятно, когда окружающие замечают, что она «в положении».

При этом у 39% всех обследованных женщин наблюдаются указания на некоторые проявления тревожного типа ТПКГД, когда наблюдается повышен-32

ный уровень тревоги, а у 6 беременных – депрессивного типа психологического компонента гестационной доминанты (ДПКГД), который проявляется прежде всего сниженным настроением. Женщины отвечали, что «беременность заставила меня полностью изменить образ жизни», «я постоянно беспокоюсь о состоянии здоровья ребенка, которого вынашиваю, стараюсь его почувствовать», «я часто думаю о том, что ребенок, которого я вынашиваю, будет каким-нибудь неполноценным, и очень боюсь этого», «я беспокоюсь о том, что у меня будут проблемы с кормлением грудью». При гипогестогнозическом типе (ГПКГД) женщины отмечали, что «я не испытываю никаких особых эмоций, связанных с тем, что я беременна», «беременность я не считаю поводом для того, чтобы менять образ жизни», «я не думаю о том, как буду кормить ребенка грудью», «меня мало интересует отношение к моей беременности даже близких мне людей», «мне наплевать, замечают окружающие или нет, что я «в положении».

В группе женщин с ГА преобладали эйфорический и оптимальный типы ПКГД. Однако у большинства женщин есть указания на тревожный и даже депрессивный типы ПКГД: у 30 женщин с угрозой преждевременных родов – ОПКГД, у 10 – ЭПКГД. При этом у 35 женщин есть некоторые признаки ги-погестогнозического и тревожного типов психологического компонента гестационной доминанты.

Таким образом, исследования психоэмоционального статуса женщин показывали, что только у половины беременных (55,6%) наблюдается преимущественно оптимальный тип психологического компонента гестационной доминанты. Вторую часть обследованных женщин следует отнести в «группу риска» отклонений в психическом здоровье. Преимущественно эйфорический тип психологического компонента гестационной доминанты ЭПКГД наблюдался у 36% женщин, у 5,6% выявлено равное количество баллов по оптимальному и эйфорическому типам ПКГД, гипогестогнозический тип ПКГД обнаружен у 2,8%. У 39% всех обследованных наблюдались указания на некоторые проявления тревожного типа ПКГД, а у 14% беременных – депрессивного типа психологического компонента гестационной доминанты. Отклонения в психическом здоровье наблюдались прежде всего в группе беременных с ГА, затем по частоте отклонений от оптимального типа ПКГД находятся беременные женщины с угрозой преждевременных родов. Все эти особенности будут учтены в дальнейшей работе для разработки дифференцированных лечебно-профилактических программ улучшения здоровья беременных женщин и членов их семей.