Психологическая реабилитация семей с детьми, перенесшими онкогематологические заболевания

Преодоление болезни, несущей в себе смертельную угрозу для ребенка, – стрессовый и травматичный фактор для всей семьи, требующий от неё мобилизации всех имеющихся ресурсов, перестройки системы взаимодействия всех членов семьи.

В настоящее время в клинической психологии онкологическое заболевание рассматривается в качестве примера экстремальных и кризисных ситуаций (Карпова, 2007; Тараб-рина, 2009), поскольку имеет свойственные таким ситуациям признаки: витальный характер угрозы и внезапность ее возникновения, разрушение ранее сложившейся картины мира с перестройкой структуры и иерархии мотивов как у ребенка, так и у членов его семьи, отсутствие возможности контроля над ситуацией, стадийность протекания реакций на заболевание, неопределенность будущего (Рейнальдо, 2001; Gurevich et al., 2004).

Во многих исследованиях (Тарабрина, 2009; Падун, 2003; Green et al., 2010 и др.) доказано наличие стресса у онкологических пациентов, сопровождаемого характерными для психотравматического расстройства клиническими симптомами: избегающее поведение, навязчивые мысли, усиление возбудимости. Подобного рода клинические проявления отмечались и у пациентов, и у членов их семей, причем независимо от нозологической специфичности онко- патологии. В большом библиографическом обзоре (Kangas et al., 2002) приводятся аргументы в пользу возможности включения онкологических заболеваний в перечень травматических стрессоров. Как следствие, сегодня угрожающие жизни болезни включены в перечень потенциальных стрессоров, способных вызывать развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Угрожающие жизни заболевания, в том числе онкологические, отличаются от обычных травматических событий. Травматическое переживание интериоризируется на разных иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров: «событийных» и «невидимых». «Событийный» стресс вызван непосредственным восприятием стрессора преимущественно через органы чувств человека; «невидимый» стресс обусловлен субъективно-значимым эмоциональным реагированием на имеющиеся у человека сведениях об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе). Онкологические заболевания относят к так называемым «невидимым» стрессорам (Климова, 2009; Карпова, 2007).

Механизм развития ПТСР при действии «невидимого» стресса отличается от такового механизма в случае явно воспринимаемого, событийного стресса. При этом основное раз- личие лежит в плоскости уровней восприятия и интериоризации травматического переживания. Восприятие и оценка возможных неблагоприятных последствий воздействия стрессогенных факторов базируются, с одной стороны, на рациональном знании об их наличии и, с другой стороны, на неосознаваемом или лишь частично осознаваемом эмоциональном переживании страха по поводу влияния этих факторов на жизнь и здоровье человека. Исследований, посвященных изучению проблем переживания воздействия «невидимых» стрессоров в литературе немного (Тарабрина, 2009; Карпова, 2007).

Онкологическое заболевание представляет для пациентов не только угрозу жизни, но и пролонгированное снижение качества жизни, поскольку для многих такая ситуация становится хронической. В этом, прежде всего, и представляется стрессогенная опасность онкологических заболеваний, в отличие от событийных видов травм. Последние, как правило, являются событиями прошлого, запечатленными в памяти и влияющими на настоящее. Специфические симптомы ПТСР, прежде всего, навязчивые мысли о травматическом событии, могут не быть воспроизведением актуальных событий, поскольку сам факт выявления онкологического заболевания или воздействия токсичного лечения более ориентированы на угрозу будущего и качество жизни в настоящем (Pitman, 2001).

Кроме того, специфика угрожающих жизни болезней состоит в том, что фактор влияния исходит не из внешней среды, как при других травмах, а изнутри организма – его нельзя «отделить» от индивида. Эти факты качественно отличают переживания человека с онкологическим заболеванием от людей, перенесших событийный стресс, и обусловливают специфичность механизмов развития посттравматических состояний.

Аспекты лечения онкологического заболевания могут выступать в качестве событийного стресса – необходимость проведения дорогостоящего лечения, операционного вмешательства, последующей химеотерапии, прохождение постоперационной периода – все эти методы являются дополнительным или самостоятельным источником стрессового воздействия.

При оценке психотравмирующей ситуации, связанной с онкологическим заболеванием, основное значение для больных имеют следующие факторы:

• 1.    Сведения, способствующие формированию чувства утраты контроля над происходящими событиями: субъективно тяжелые проявления основного заболевания; неблагоприятный прогноз; запоздалая диагностика; мало разработанные методы лечения для некоторых форм онкопатологии; преобладание нерадикальных методов лечения; частые повторные курсы химио‐лучевой терапии и др. Невозможность контролировать свою жизнь в болезни может приводить в целом к потере жизненной перспективы и смысла жизни.

• 2.    Влияние общественных представлений об опасности этого заболевания для жизни, мучительность которого определяется семантикой болезни.

• 3.    Наличие существенных ограничений, налагаемых на бытовую, повседневную и профессиональную деятельность, существенно меняющих качество жизни.

• 4.    Хронический характер заболевания, при котором на протяжении длительного времени, прошедшего после завершения лечения, остается переживание больным ощущения постоянной угрозы собственной жизни. Онкологическому больному никто и никогда не может дать гарантии окончательного выздоровления, и вся его дальнейшая жизнь проходит под знаком неопределенности.

• 5    При заболевании актуализируются экзистенциальные проблемы (конечность жизни, одиночество, смысл жизни), которые здоровыми людьми часто не осознаются, и в обычной жизни (прежде всего до болезни) им нередко не уделяется внимание. Переживание экзистенциальных проблем придает душевным страданиям больного тягостный характер. Экзистенциальное одиночество переплетается с социальной изоляцией: окружающие часто не знают, как себя вести с заболевшим, хотя и готовы оказать ему помощь. При этом сам больной не может активно принять предлагаемую ему помощь, поскольку находится в состоянии погруженности в свои переживания (Гусева, 2009; Тарабрина, 2009; Падун, 2003; Green et al., 2010).

Благодаря успехам современной медицины, в последние десятилетия увеличилась продолжительность жизни детей с онкологическими заболеваниями, а значительной их части удается добиться практического выздоровления. По данным Британского института исследования рака каждый год в мире регистрируется 14 млн новых случаев онкологиче- ских заболеваний, а в России, по данным ВОЗ, к 2014 году из 100 000 тысяч детей 12,5 тысяч имеют онкологический диагноз. В Челябинской области ежегодно впервые получают онкологическую помощь 120–130 детей в возрасте от 0 до 18 лет. Около 80 % таких детей выходят в ремиссию (т. е. у них достигается выздоровление, но о его устойчивости нельзя говорить до достижения по крайней мере 5 лет ремиссии).

После окончания основного этапа лечения семья вновь сталкивается с множеством трудностей, с необходимостью адаптации к онкологическому заболеванию и совладания с его последствиями, возвращению к прежнему образу жизни (Мирошкин, 2010). Таким образом, достаточно остро встает вопрос о психологической реабилитации, направленной на минимизацию вреда от полученной во время болезни и лечения психической травмы. Очевидно, что комплексные меры реабилитации детей зависят от среды, в которой они воспитываются и развиваются. Следовательно, включение в мероприятия по реабилитации всех членов семьи, особенно родителей и сиблингов, позволит реализовать комплексный подход к реабилитации (Ми-рошкин, 2012).

Описываемое в публикации исследование проводилось в рамках деятельности Челябинского городского общественного движения помощи онкобольным детям «Искорка». В исследовании принимали участие семьи с детьми, перенесшими онкогематологические заболевания с благоприятным исходом терапии. Одним из критериев исключения являлась потеря семьей заболевшего ребенка либо назначение ему паллиативного лечения.

Исследование строилась на следующих принципах:

• 1)    добровольность участия в исследовании с возможностью выбытия по субъективным обоснованиям (по причине продолжения лечения, переезда или другим причинам);

• 2)    личностный подход и безоценочность в отношении к участникам исследования которые подразумевают составление индивидуального плана работы с каждой конкретной семей, учет ее потребностей и особенностей;

• 3)    принцип психологической комфортности предполагает создание доверительной, раскованной, стимулирующей активность человека атмосферы с опорой на внутренние мотивы.

Дизайн исследования

Исследование проводилось с учетом опыта проводившегося в 2015 г. пилотного проекта, а также с учётом опыта других мероприятий, проводившихся другими аналогичными общественными организациями, и выполнялось в течение 2015–2016 годов на протяжении 2 этапов:

• 1.    Первый этап (длительностью с марта 2015 г. по январь 2016 г.) – реализация проекта «Мобильная социально-психологическая служба» помощи семьям с детьми, перенесшими онкогематологическое заболевание. На этом этапе была проведена диагностика внутрисемейных отношений участников проекта, реализованы следующие мероприятия: индивидуальные консультации для родителей и детей, семейные консультации, групповая арт-терапевтическая работа для семей, проживающих в г. Челябинске и Челябинской области. Индивидуальная работа на этом этапе вмешательства проводилась в рамках недирективной игровой терапии, в индивидуальной и групповой работе с семьями применялась арт-терапия и мульт-терапия. Подбор батареи методик проводился с учетом возрастных и психологических особенностей участников исследования и ситуации заболевания в целом. В частности, для исследования последствия психотравмирующей ситуации смертельной болезни были выбраны проективные методики, не затрагивающие напрямую ситуацию болезни.

• 2.    Второй этап (длительностью с июня 2016 г. по июль 2016 г.) – реализация проекта «Выездной летний лагерь для детей, переболевших онкологическим заболеванием и их сиблингов». На этом этапе применялась модель терапевтического отдыха как составляющая системы психологического сопровождения, проводилась оценка результатов психологической помощи в рамках этой модели, психодиагностика и сравнительный анализ «образа Я» переболевших детей и их сиблингов, тренинг для гармонизации «образа Я».

Имелась преемственность между двумя проектами: 9 семей из 15 принявших участие в исследовании были участниками и первого, и второго проектов. На первом этапе реабилитации в ситуации чрезвычайной экзистенциальной угрозы работа сводилась к помощи непосредственно больному ребенку и ухаживающему родителю. На втором этапе большее

(чем на первом этапе) внимание уделялось сиблингам. Осуществлялся мониторинг эффективности психотерапевтического вмешательства с анализом результатов как первого, так и второго этапа.

Психологическая характеристика второго этапа исследования как модели терапевтической интервенции

Проект « Выездной летний лагерь для детей, переболевших онкологическим заболеванием и их сиблингов» реализовывался в рамках доступной и эффективной модели психологического сопровождения, называемой «терапевтический отдых».

Терапевтический отдых как модель сопровождения имеет ряд принципов организации, помогающих ребенку преодолеть вызов восприятия своих потребностей и соответствие им способностей, повреждающего влияния болезни на самооценку. Психологическая помощь, направленная на снижение тревожности, формирование чувства уверенности в себе, приобретение коммуникативных навыков, умение преодолевать трудности, дифференцировать самоощущения, позволяет преодолеть последствия болезненного статуса и построить новую иерархию мотивов деятельности (Dignan, 1989). Иллюстрация модели терапевтического отдыха представлена на рисунке.

Поскольку у ребенка ощущение собственной личности создается через опыт и обратную связь, терапевтический отдых предла- гает тщательно разработанные программы активных занятий в лагере, предоставляющие для детей и их семей возможность принять вызов и добиться успеха. Далее дети обнаруживают в себе новые ощущения, способности и понятия об окружающем мире, в котором они находят свое место. Реабилитация строится с учётом возрастных потребностей детей и особенностей пережитого травматичного опыта тяжелой болезни, что объясняет нахождение конструкта «веселье» в центре реабилитационной модели. Для ребенка наиболее комфортно и естественно получать новый опыт в процессе игровой деятельности, несущей в себе положительные эмоции. Индивидуальность каждого человека задает и индивидуальность его «комфортной зоны», внутри которой каждый ребенок может принимать «вызов по выбору», самостоятельно решать и справляться с заданием в индивидуальном темпе, что не вызывает у него какого-либо страха. Стимулирование деятельности осуществляется поэтапно в серии простых шагов. Любой, даже незначительный успех ребенка задает мотивацию его дальнейших действий, что в результате развивает у него уверенность и повышает его самооценку.

Ребенок участвует в программе путем вовлечения в деятельность на трех уровнях:

• 1)    физическая интеграция (доступная каждому безопасная и неконкурентная среда);

• 2)    функциональное включение (эмоционально безопасная среда, персонализиро-

  

  Реабилитационная модель терапевтического отдыха:

  Challenge by Choice – вызов по выбору; Success – успех; Reflection – размышление, Discovery – открытие; Fun – веселье

  
  

ванная поддержка и помощь в адаптации);

• 3)    социальная интеграция (возможность участника программы получать общественное признание и/или участвовать в позитивном взаимодействии со сверстниками во время реабилитационных мероприятий) (Dignan, 1989; Kiernan et al., 2004).

Режим терапевтического отдыха основан на предоставлении ребенку свободы и самостоятельности на всей территории выездного лагеря с целью позволить ему обрести (впервые или заново) определенные навыки (лазать по деревьям, прыгать, стрелять в цель, грести, жарить сосиску на костре, убирать за собой в столовой и пр.) и понимание того, что у него есть собственные способности, позволяющие ему сделать осознанный выбор и в других аспектах своей жизни.

Выборки исследования

Исследование проводилось в течение двух смен выездной лагерной программы продолжительностью по 10 дней с участием двух групп детей: 1) группы детей, перенесшие онкогематологическое заболевание и 2) группы их сиблингов. Всего выборку принявших участие в проекте «Мобильная социально-психологическая служба» (первый этап исследования) составили:

• 15    семей с детьми, перенесшими онкоге-матологические заболевания со сроком ремиссии от 1 года до 5 лет;

• 15    переболевших детей в возрасте от 5 до 15 лет и 8 их сиблингов в возрасте от 8 до 14 лет.

Всего в двух группах детей было 7 подростков в возрасте 12–15 лет.

Выборку в проекте «Выездной летний лагерь для детей, переболевших онкологическим заболеванием и их сиблингов» (второй этап исследования) составили 63 ребенка в возрасте от 7 до 15 лет, из которых 37 – дети, перенесшие онкогематологические заболевания, и 27 детей – их сиблинги.

Методы и методики исследования

Исследование проводилось с помощью батареи психодиагностических методик:

• 1)    проективный тест «Нарисуй историю» (Draw-a Story, R. Silver) в адаптации Л.И. Копытина (2014);

• 2)    Цветовой тест отношений (ЦТО) А.М. Эткинда;

• 3)    Братско-сестринский опросник

  (The Brother-Sister Questionnaire; S.A. Graham-Bermann, S.E. Culter, 1994);

• 4)    Семейная социограмма Э.Г. Эйде-миллера, В.В. Юстицкиса;

• 5)    Опросник «взаимодействие родитель – ребенок» (ВРР) И.М. Марковской;

• 6)    Шкала семейной адаптации и сплоченности FACES-3 / D.H. Olson, J. Portner, I. Lavi (1985);

• 7)    Опросник супружеских отношений Алешиной;

• 8)    методика исследования «образа Я» и особенностей самопрезентации «Четыре персонажа» (Лосева, Луньков, 2005).

Критерии оценки результатов исследования

На основании анализа приведенных в литературных источниках (Тарабрина, 2009; Падун, 2003; Koopman, 2002) данных о динамике показателей статуса постстрессового реагирования были сформированы следующие показатели и критерии мониторинга результатов оказания семьям с детьми, перенесшими онкологическое заболевание психологической помощи по разработанной программе:

• 1.    Структура и организация семьи:

• •    тип семейной системы (функциональный, полуфункциональный, дисфункциональный);

• •    динамика иерархичных отношений в семье (семейной системе);

• •    структурирование семейных ролей и правил.

• 2.    Внутрисемейные отношения:

• •    выраженность ощущения эмоциональной близости и сплоченности в отношениях между членами семьи;

• •    выраженность контролирующего поведения со стороны родителей и предоставление ребенку большей зоны самостоятельности;

• •    формирование представлений о психологических границах в отношениях между членами семьи;

• •    динамика супружеских отношений (по параметрам: общие символы в общении, доверительность и взаимопонимание в общении, легкость и психотерапевтичность общения);

• •    динамика братско-сестринских отношений (по параметрам: эмпатия, поддержание границ и принуждение).

• 3.    Эмоциональное состояние и «образ Я» переболевших детей и их сиблингов:

• •    выраженность и характер тревожности

у переболевших детей и их сиблингов (в отношениях с родителями, сверстниками);

• •    выраженности и характер агрессивности (защитная, вербальная, разрушительная) у переболевших детей и их сиблингов;

• •    эмоциональное принятие или отвержение друг друга членами семьи;

• •    эмоциональное состояние членов семьи и удовлетворенность отношениями.

• 4.    Потребностно-мотивационная сфера у переболевших детей и их сиблингов:

• •    выраженность фрустрированности актуальных потребностей в игре, отдыхе и развлечении, в поиске дружеских связей, в выражении агрессии, в поиске поддержки и одобрения;

• •    освоение новых конструктивных стратегий преодоления трудностей.

Особое значение имеет такая форма реабилитации, приближенная к естественным условиям жизни, социальным ролям детей, задачам возрастного развития, как терапевтический отдых.

Результаты и их обсуждение

На первом этапе исследования были выделены следующие особенности структуры и организации семьи, столкнувшейся с лечением несущего в себе угрозу жизни заболевания ребенка. По данным обследования по методике «Шкала семейной сплоченности и адаптации», для большинства (70 %) семей характерен дисфункциональный и, в меньшей степени (20 %) – полуфункциональный типы семейной системы. Для абсолютного большинства (88 %) семей характерен хаотичный тип адаптации, проявляющийся недостатком лидерства, импульсивностью в принятии решений, частым смещением ролей от одного члена семьи к другому.

Результаты проективной методики «Социограмма» свидетельствуют о нарушении иерархии (у 84 % обследованных семей), в большинстве случаев (у 58 %) – по типу инверсированной иерархии, в которой дети занимают более высокое положение, чем родители. Достаточно часто (в 59 % случаев) отмечается эмоциональная дистанцированность в отношениях. Таким образом, описанные результаты отражают наличие определенных трудностей в формировании адекватных психологических границ при взаимодействии членов семьи.

Переболевшие дети достоверно чаще (р ≤ 0,01), чем сиблинги, изображают себя в социограмме как члена семьи, обладающего наибольшим влиянием, что можно объяснить перестройкой семейной структуры и организации жизни семьи в связи с ситуацией несущего в себе угрозу жизни для ребенка заболевания. Полученные результаты косвенным образом свидетельствует о неустойчивом и нестабильном положении семьи, характерном для состояния экзистенциального кризиса.

У переболевших детей больше (р ≤ 0,01) выражено эмоционально принимаемое отношение к матери, чем к отцу, а у сиблингов в 62 % случаев выявляется эмоциональное негативное (конфликтное) отношение к матери (по данным методики ЦТО).

В супружеских отношениях (Опросник Ю.Е. Алешиной и Л.Я. Гозмана) преобладает (в 75 % семей) высокий уровень доверия в отношениях, возможность поделиться своими переживаниями и мыслями. Вместе с тем, почти у половины семей (52 %) по методике «Шкала адаптации и сплоченности» Э.Г. Эйдемиллера выявляется ощущение недостаточности общих символов в общении, что ведет к недостаточному ощущению единства и сплоченности семьи.

Для братско-сестринских отношений в таких семьях характерны высокий уровень эмпатии (в 70 % случаев), выраженность доминирования (у 60% таких пар) и ощущение нарушения своих физических или психологических границ (у 53 % опрошенных сиблингов).

Можно сказать, что две обследованные группы детей чувствительны к разным компонентам отношений. Для сиблингов на первый план выходят физические и психологические границы в отношениях, значимость уважительного отношения к себе и своим вещам, к своему личному пространству. Перенесшие заболевание дети оказались восприимчивы к проявлению доминирования и контроля в межличностных отношениях с ощущением избыточности такого отношения к ним со стороны брата или сестры.

Мониторинг особенностей потребностно-мотивационной сферы переболевших детей и их сиблингов (по проективной методике «Нарисуй историю») свидетельствует о выраженности у них потребности в выражении агрессии (в 53 % случаев), в поиске дружеских связей и общения (в 46 % случаев), поддержки, помощи и симпатии от значимого лица (в 37 % случаев).

Для половины обследованных сиблингов актуальны потребность во внимании и заботе со стороны значимого лица, а также в игре, отдыхе и развлечениях (каждая в 50 % случаев), а для каждого третьего из этой выборки – потребность в выражении агрессии.

Второй этап исследования был посвящен анализу «Образа Я» детей. Мониторинг результатов исследования по методикам «Нарисуй историю», диагностики особенностей са-мопрезентации («Четыре персонажа») и детского рисунка А.Л. Венгер (2003), выполненный по критерию оценки эмоционального состояния и «образа Я» переболевших детей и их сиблингов, свидетельствует об определенном сходстве результатов двух этапов исследования, что обосновывает возможность их обобщенного рассмотрения.

«Образ Я» детей, перенесших онкогема-тологическое заболевание, характеризуется (на физическом уровне) стремлением к активности, восприятием своей жизненной энергии как источника силы и возможностей (у 80 % обследованных),а на уровне социального взаимодействия – выраженной потребностью в общении (в 46 % случаев) и в то же время присутствием страхов и потребности обрести устойчивость (в 60% случаев), импульсивностью (56 % случаев), агрессией в поведении и общении (у 78 % респондентов). Отмечается также стремление к непривязанности к прошлому (в 84 % случаев) и потребность в самореализации (в 76 % случаев), что отражает определенную дифференцирование «образа Я» .

Эмоциональное состояние, напряженное, с выраженностью агрессивных тенденций в 62 % проанализированных рисунков демонстрирует наличие противоречивого эмоционального содержания и выраженные агрессивные тенденции (в 48 % рисунков).

Анализ полученных данных позволяет косвенным образом судить о внутренней картине болезни ребенка. Эмоциональный уровень внутренней картины болезни переболевших детей отражает амбивалентные чувства в отношениях с окружающими; мотивационный уровень – актуальные потребности в поиске общения и дружеских связей, потребность в отдыхе и развлечениях. В целом полученные данные свидетельствуют об актуализации потребности к возвращению к привычному образу жизни и о наличии состоя- ния, субъективно переживаемого как «трудное». Таким образом, эмоциональный и мотивационный уровни ВКБ таких детей могут быть психотерапевтическими мишенями.

Физический уровень «образа Я» сиблин-гов характеризуется стремлением контролировать свою жизненную энергию (у 72 % обследованных), а уровень социального взаимодействия – выраженностью агрессии (у 42 %), открытостью и расположенностью к общению (у 75 %), потребностью в заботе и внимании (у 72 %), тревожностью (у 68 %). В свою очередь, дифференцирующий «Образ Я» проявляется выраженной потребностью быть нужным (у 82 % респондентов), которая рассматривается как компенсация незамеченной значимым лицом активности и в силу этого оставшейся нереализованной.

Эмоциональное содержание в половине случаев анализируемых рисунков имеет умеренно отрицательную характеристику – изображены испуганные, страшные или тем или иным образом фрустрированные персонажи, а в 60 % рисунков сиблингов заметны признаки тревожности.

Таким образом, для сиблингов характерно напряженное эмоциональное состояние с выраженностью тревоги.

В итогам мероприятий программы психологической реабилитации семей с болеющими онкологическими заболеваниями детьми по модели терапевтического отдыха выявлено у сиблингов достоверно значимое (p ≤ 0,01) снижение потребности быть нужным, а также уменьшение проявлений тревожности.

Выводы и обобщения

• 1.    Выделяются следующие терапевтические мишени:

• А) для первого (послеоперационного) этапа реабилитации:

  – в структуре и организации семьи: психологические границы в отношениях между членами семьи; иерархия и дистанция во внутрисемейных отношениях; структурирование семейных ролей и правил; лидерство и стратегии принятия решений в семье, ощущение эмоциональной близости и сплоченность в семье;

  – в эмоциональном состоянии: выраженность тревоги и уровень тревожности, агрессивных тенденций, напряжения, конфликтного негативного отношения к членам семьи и

• «Образ Я» переболевшего ребенка и сиблин-гов в целом;

  – в потребностно-мотивационной сфере перенесшего заболевание ребёнка и его сиб-лингов: выраженность потребности во внимании, в выражении агрессии, поиска контактов и дружеских связей, потребности в игре, отдыхе и развлечениях, стратегии преодоления трудностей;

  – в братско-сестринских отношениях: выраженность эмпатии, доминирования, поддержание границ.

• 2.    Анализ результатов исследования по критериям мониторинга мероприятий программы психологической реабилитации семей с болеющими онкологическими заболеваниями детьми по модели терапевтического отдыха позволил выделить следующие направления развития проекта:

  – семейные программы терапевтического отдыха, направленные на гармонизацию детско-родительских и братско-сестринских отношений; гармонизацию «образа Я» переболевших детей и их сиблингов; уменьшение эмоциональной дистанции в отношениях и повышение качества совместно проводимого времени;

  – расширение проекта психологической помощи по трём направлениям: территориальному (включение семей из других городов и регионов); временному (продолжение наблюдения за процессом реализации программы психологической помощи для оценки динамики отношений); по типу вмешательства (расширение мишеней терапевтического вмешательства);

• 3.    Перспективы продолжения исследования:

  – подбор и адаптация батареи методик для более глубокого изучения эмоционального состояния и «образа Я» детей, детско-родительских, братско-сестринских и супружеских отношений;

  – включение в исследование семей без опыта преодоления болезни, несущей в себе экзистенциальную угрозу.

Б) Для второго этапа реабилитации (по модели терапевтического отдыха) были выделены следующие психотерапевтические мишени:

– в эмоциональном состоянии: выраженность тревожности, агрессивных тенденций, напряжения, конфликтного негативного отношения к членам семьи и «Образ Я» переболевшего ребенка и сиблингов;

– в потребностно-мотивационной сфере: выраженность потребности быть нужным и нравиться, потребности во внимании, в выражении агрессии, поиска контактов и дружеских связей, потребности в игре, отдыхе и развлечениях, потребность в самовыражении.

Статья выполнена при поддержке Правительства РФ (Постановление №211 от 16.03.2013 г.), соглашение № 02.A03.21.0011 и средств субсидии на выполнение базовой части государственного задания проект № 8259.2017.