Психологические факторы хронификации инсомнии: подход психологии телесности

В современном когнитивном подходе в психологии накоплены обширные эмпирические данные в поддержку важной роли эмоциональных, когнитивных и поведенческих факторов в провокации и хронификации нарушений сна. При этом имеются относительно давно известные факты о связи нарушений сна с неспецифическими факторами – стрессом, депрессией и тревогой (Ковров, Вейн, 2004, Посохов, 1986). В то же время данные о роли специфических феноменов – тревоги и убеждений в отношении сна, мыслей перед сном, поведения по регуляции своего сна – появились относительно недавно, причем они рассматриваются преимущественно как вторичные факторы хронификации нарушений сна.

В большинстве современных психологических и психофизиологических моделей инсомнии (Perlis et al., 2011) нарушения сна понимаются как следствие возбуждения – физиологического, когнитивного или эмоционального напряжения. При этом сами симптомы нарушений сна, стимулируя человека к осмыслению своего состояния и поиску путей преодоления проблемы (Leventhal et al., 2003), могут «запускать» процессы хронификации. Как правило, к таким факторам относят следующие:

• 1.    Дисфункциональные убеждения в отношении сна и инсомнии – система представлений и убеждений человека о сне, бессоннице, их закономерностях, о возможных последствиях бессонницы и методах борьбы с ними (Morin, 1993). При этом Ч. Морин разделяет два механизма влияния дисфункциональных убеждений на сон: ухудшение сна за счет (1) усиления тревоги в отношении сна и (2) формирования неадаптивного поведения для совладания с бессонницей (например, стремление «отоспаться», стремление дать себе отдохнуть и т. п.).

• 2.    Шотландские специалисты К. Харви и К. Эспи предположили, что содержание и частота мыслей, мешающих заснуть больным, должны отличаться от содержания и частоты проявления такого рода мыслей хорошо спящих испытумых (Harvey, Espie, 2004) – и эта повышенная когнитивная активность (когнитивное возбуждение) выступает в качестве фактора,

  запускающего и хронифицирующего нарушения сна. Образы и мысли перед сном у больных инсомнией более травмирующие и чаще относятся к прошедшему времени, чем у хорошо спящих испытуемых, причем образы воспринимались больными как менее негативные и менее контролируемые, чем мысли (Nelson, Harvey, 2003). В другом исследовании было показано, что руминации (навязчивые мысли) у больных инсомнией действительно встречаются чаще, чем у хорошо спящих испытуемых, и, как правило, содержание этих мыслей представлено размышлениями о причинах плохого состояния, настроения, низкой концентрации внимания, усталости, то есть мысли о симптомах (Carney et al., 2006).

• 3.    В модификации когнитивной модели нарушений сна Э. Харвей большое внимание отводится самоограничительному поведению. Предполагается, что избирательное внимание ко сну как реакция на его нарушения приводит к поиску негативных дневных последствий плохой ночи, а затем и к желанию уберечь себя от дальнейших нарушений (Perlis et al., 2011, McDonald et al., 2008). Другим поведенческим фактором, приобретшим популярность благодаря бихевиоральному подходу, является нарушение гигиены сна – регулярности в цикле «сон – бодрствование» и правил комфортного сна (Perlis et al., 2011). При этом нарушение гигиены сна порой рассматривается как следствие самоограничительного поведения: стремление беречь себя и отдыхать приводит к нерегулярности в цикле «сон – бодрствование» (Griffiths, Peterson, 2005).

На наш взгляд, даже из такого краткого обзора заметно, что представления о функциях различных когнитивных, эмоциональных и поведенческих процессов в отношении нарушений сна недостаточно дифференцированы. Например, действуют ли дисфункциональные убеждения через тревогу? Провоцируются тревогой? Развиваются как компенсация для совладания с тревожным состоянием или вовсе от нее не зависят? Являются ли самоограничительное поведение и нарушение гигиены сна двумя «сторонами» одной и той же медали?

В культурно-историческом подходе к психосоматике (Николаева, 1995) предложено представление о внутренней картине болезни как своеобразном многоуровневом «органе» саморегуляции в ситуации болезни. Ее сенсорный, эмоциональный, когнитивный и мо- тивационный уровни характеризуются сложными взаимодействиями, участвуя в процессах хронификации. В психологии телесности (Тхостов, 2002) эта мысль получает дальнейшее развитие в форме поиска социокультурных детерминант, объясняющих процессы означения человеком своих ощущений и своей болезни. Как следствие, механизмы хро-нификации могут быть представлены как неудачи в означении и совладании с ощущениями или болезнью, которые могут быть эффективны или не столь разрушительны в норме.

Процессы, происходящие на разных уровнях внутренней картины болезни, могут не только происходить параллельно, но и взаимодействовать, амплифицируя или подавляя друг друга. Заметим, что эта мысль близка также теории саморегуляции в отношении здоровья и болезни (Leventhal et al., 2003), в которой эмоциональные и когнитивные процессы формирования репрезентации болезни и совладания с ней рассматриваются как «параллельно» происходящие, но в постоянном взаимодействии.

Целью настоящего исследования было сопоставление вклада когнитивных и бихевиоральных факторов в субъективную и объективную стороны качества сна пациентов с хронической инсомнией.

Выдвигались следующие гипотезы:

• 1.    Как когнитивные (мысли перед сном, дисфункциональные убеждения о сне), так и бихевиоральные (нарушения гигиены сна, са-моограничительное поведение) факторы характеризуются самостоятельным вкладом в нарушения сна.

• 2.    Этот вклад не зависит от выраженности тревоги и депрессии и будет наблюдаться после их статистического контроля.

• 3.    Выбор неэффективных поведенческих стратегий регуляции сна может выступать в качестве модератора, усиливающего негативный эффект дисфункциональных убеждений и мыслей в отношении сна.

Методы исследования

В исследовании приняли участие 37 пациентов с первичной хронической инсомнией (12 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст 45,27 ± 12,79 лет), получавших амбулаторное лечение в Сомно-логическом центре при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова. Оценка диагноза нарушения сна проводилась специалистами-сомно- логами центра в соответствии с критериями Международной классификации расстройств сна (2-я редакция, Iber et al., 2007).

Критериями включения пациентов в исследование были:

• 1.    Наличие ведущей жалобы на нарушения сна по типу инсомнии. Нарушения засыпания, частые пробуждения или ранние окончательные пробуждения не реже трех раз в неделю в течение не менее шести месяцев и связанные с ними нарушения дневного функционирования (раздражительность, усталость, тяжесть, трудности сосредоточения внимания).

• 2.    Отсутствие инвалидизирующих соматических, неврологических, психических заболеваний.

Оценка объективного качества сна проводилась при помощи полисомнографической регистрации ночного сна в течение одной ночи. Полиграфическая регистрация ночного сна проводится с помощью одновременной непрерывной регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы (ЭМГ) подбородочных мышц и считается «золотым стандартом» объективной регистрации сна (Инсомния..., 2005). По результатам такой регистрации электрофизиологических показателей рассчитывались общая продолжительность сна; продолжительность первой и второй стадий; дельта-сна и REM-сна; длительность латентного периода каждой из стадий; количество циклов за ночь; количество пробуждений; продолжительность бодрствования во время сна (Iber et al., 2007). Дополнительно определялся индекс сна SLIND, использующийся в ряде исследований как интегральная характеристика объективного качества сна (Инсомния..., 2005).

Психологическое обследование включало следующие методы:

• 1.    Признаки нарушения гигиены сна и самоограничительного поведения выявлялись в рамках полуструктурированной беседы.

• 2.    Индекс тяжести инсомнии (Savard et al., 2005, Рассказова, Тхостов, 2012), представляющий собой скрининговую методику оценки субъективного качества сна и состоящий из 7 пунктов, описывающих нарушения сна и их последствия.

• 3.    Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна, разработанная Ч. Морином для измерения выраженности когнитивных убеждений о сне и инсомнии, способствующих хронификации заболевания (Morin, 1993, Рассказова, Тхостов, 2012).

• 4.    Опросник содержания мыслей перед сном Глазго (Harvey, Espie, 2004, Рассказова, Тхостов, 2012), разработанный для оценки когнитивных руминаций перед сном, мешающих засыпанию при хронической инсомнии. Опросник представляет собой перечень вербализаций 25 мыслей перед сном, которые, по данным исследований, характерны для больных инсомнией. Испытуемые отмечают частоту появления каждой из мыслей по 4балльной шкале оценок («никогда», «иногда», «часто», «всегда»).

• 5.    Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Zigmond, Snaith, 1983; Сыропятов и др., 2003) заполняли 29 пациентов клинической группы. Методика применялась в исследовании с целью статистического контроля хорошо известных эффектов тревоги и депрессии в отношении сна (Инсомния…, 2005).

Результаты

Психологические факторы инсомнии: субъективная и объективная оценка

В соответствии с данными предыдущих исследований, настоящее исследование основывалось на положении, что и когнитивные, и бихевиоральные факторы хронифи-кации нарушений сна тесно связаны с субъективными жалобами пациентов. При одновременном их учете в иерархическом регрессионном анализе дисфункциональные убеждения оказываются статистически менее значимым фактором (β = 0,27; p < 0,10), по сравнению с феноменологией мыслей перед сном (β = 0,45; p < 0,01), однако вместе они объясняют 29,2 % дисперсии в субъективных оценках сна. Поведенческие факторы «добавляют» к этому объему еще 16,3 % объясненной дисперсии, однако принятого уровня значимости достигает лишь эффект феномена мыслей перед сном, но не самоограничи-тельного поведения (β = 0,41; p < 0,01 и β = 0,13, p > 0,10, соответственно). Немало- важно, что как эффект убеждений, так и эффект нарушения гигиены сна сохраняется после статистического контроля выраженности тревоги и депрессии (β = 0,55 и β = 0,37, соответственно), и лишь эффект мыслей, мешающих засыпанию, перестает достигать уровня значимости p < 0,05.

Объективные параметры сна ожидаемо слабо связаны с когнитивными факторами (табл. 1). Можно говорить о слабых связях мыслей перед сном и дисфункциональных убеждений с продолжительностью дельта-сна, а мешающих засыпанию мыслей – еще и с более быстрым наступлением быстрого сна и его большей продолжительностью, а также меньшим количеством пробуждений. Однако принятого уровня значимости достигают лишь отдельные из этих корреляций. Более того, при одновременном учете феноменов предшествующих засыпанию мыслей и дисфункциональных убеждений наряду с нарушением гигиены сна и самоограничительным поведением сохраняется лишь один эффект: у пациентов с меньшей выраженностью мыслей перед сном REM-сон наступает в среднем быстрее (β = –0,43, p < 0,05).

Нарушение гигиены сна не связано напрямую с объективным сном, тогда как само-ограничительное поведение сопряжено с большей продолжительностью бодрствования во сне (β = 0,38; p < 0,05), большим латентным периодом дельта-сна (β = 0,41; p < 0,05), более высоким показателем индекса сна SLIND (β = 0,38; p < 0,05).

Нарушение гигиены сна как модератор связи когнитивных факторов и инсомнии

Как показано в табл. 2, нарушения гигиены сна опосредствуют связь дисфункциональных убеждений с субъективным качеством сна и связь препятствующих засыпанию мыслей с латентным периодом дельта-сна. Согласно результатам процедуры простой регрессии, дисфункциональные убеждения о сне более тесно связаны с субъективными нарушениями сна у пациентов, чья гигиена сна не нарушена (β = 0,81, p < 0,01), и слабее – у пациентов с на-

Таблица 1

Результаты корреляционного анализа результатов обследования по опросникам содержания мыслей перед сном и дисфункциональных убеждений о сне с показателями объективного и субъективного сна

Показатели объективного и субъективного качества сна	Опросник мыслей перед сном	Шкала дисфункциональных убеждения о сне
Дельта-сон	–0,37*	–0,24
REM-сон	0,25	0,03
Латентный период дельта-сна	0,27	0,09
Латентный период REM-сна	–0,38*	0,02
Кол-во циклов	0,16	0,29
Кол-во пробуждений	–0,24	–0,06
Индекс SLIND	0,21	–0,02
Индекс тяжести инсомнии	0,43**	0,62**

Примечания:

1) приведены переменные, значение корреляции для которых превышают r = 0,20 по модулю;

2) обозначение уровня значимости полученных статистических данных: * – p<0,05, ** – p<0,01.

Таблица 2

Нарушение гигиены сна как модератор связи когнитивных факторов с качеством сна при инсомнии: результаты анализа модераций

Шаги модераций	Независимые переменные	Индекс тяжести инсомнии		Латентный период дельта-сна
		β	ΔR2	β	ΔR2
Шаг 1	Нарушение гигиены сна	0,53**	43,9 %**	–0,03	17,5 %
	Дисфункциональные убеждения о сне	0,30*		0,46*
	Мысли перед сном	0,52**		–0,33
Шаг 2	Взаимодействие факторов Гигиена сна × Дисфункциональные убеждения	–0,30*	7,3 %*	–
	Взаимодействие факторов Гигиена сна × Мысли перед сном	–		0,38*	13,0 %*

* – p<0,05; ** – p<0,01.

рушениями гигиены сна (β = 0,53, p < 0,01).

Латентный период дельта-сна в целом оказался больше у пациентов с большей выраженностью руминаций перед сном – причем, как показывает анализ модерации, этот эффект характерен для тех, кто нарушает правила гигиены сна, а не для тех, кто им следует (статистики процедуры простой регрессии: β = –0,20, p > 0,10 у лиц без нарушений гигиены сна и β = 0,50, p < 0,05 – у лиц с нарушенной гигиеной).

Следует отметить, что эффект модерации в отношении индекса тяжести сна инсомнии сохраняется после статистического контроля выраженности тревоги и депрессии, тогда как эффект в отношении латентного периода дельта-сна – отсутствует.

Самоограничительное поведение как модератор связи когнитивных факторов и инсомнии

По результатам анализа модераций, препятствующие засыпанию мысли связаны с худшей субъективной его оценкой у пациентов с признаками самоограничительного поведения (статистики простой регрессии: β = 0,09; p > 0,10 у лиц без самоограничитель-ного поведения и β = 0,68, p < 0,01 у лиц с са-моограничительным поведением). Величина эффекта практически не менялась после статистического контроля выраженности тревоги и депрессии (табл. 3).

Обсуждение результатов

Как говорилось выше, на настоящий момент в сомнологии о роли когнитивных и бихевиоральных факторов в развитии и хрони-фикации инсомнии известно много (Perlis et al., 2011), кроме, пожалуй, ответа на ключевой вопрос данного исследования: каково соотношение этих факторов? Например, приводит ли возбуждение, вызванное мыслями и убеждениями, к хронификации нарушений сна непосредственно, через выбор неэффек- тивных стратегий поведения или поведение является модератором, опосредствующим эту связь?

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при хронической инсомнии как дисфункциональные убеждения и мысли, так и нарушение гигиены сна связаны с худшим субъективным качеством сна. Иными словами, речь идет о разных, не повторяющих друг друга факторах, каждый из которых должен учитываться при психологической квалификации того или иного случая. При этом, по всей видимости, эффекты дисфункциональных убеждений и нарушения гигиены сна не имеют аффективной природы и не могут объясняться тревожным или депрессивным фоном состояния пациентов. Напротив, вполне возможно, что препятствующие засыпанию мысли перед сном сказываются на том, как пациент оценивает свой сон, в первую очередь, потому, что они связаны с тревогой и депрессией. Заметим, что такого рода данные не позволяют ответить на вопрос, вторичны ли такие мысли по отношению к общей тревоге и депрессии или наоборот?

Единственным психологическим фактором, систематически связанным с объективным сном, оказывается самоограничительное поведение – таким пациентам требуется больше времени, чтобы достичь глубокого сна и они в целом дольше бодрствуют в течение ночи.

Почему когнитивные факторы нарушений сна оказываются практически не связанными с объективными параметрами сна?

С одной стороны, можно предполагать, что психологические переменные определяют оценку своего сна, но не сон как таковой. В этом случае закономерно предполагать далее, что их роль будет особенно очевидна при так называемой парадоксальной инсомнии (при которой не удается выявить каких-либо объективных нарушений сна).

Таблица 3

Самоограничительное поведение как модератор связи когнитивных факторов с качеством сна при инсомнии: результаты анализа модераций

Шаги модерации	Независимые переменные	Индекс тяжести инсомнии
		β	ΔR2
Шаг 1	Самоограничительное поведение	0,08	30,6 %**
	Дисфункциональные убеждения о сне	0,34*
	Мысли перед сном	0,2
Шаг 2	Взаимодействие факторов Самоограничительное поведение × Мысли перед сном	0,32*	9,1 %*

* – p<0,05; ** – p<0,01.

С другой стороны, полисомнографиче-ская запись затрагивает лишь рандомизиро-ванно выборочные ночи (в данном исследовании – лишь одну ночь), засыпание в течение которых происходит в непривычных для пациента условиях. Иными словами, хотя полисомнография и является «золотым стандартом» в исследованиях сна, она может не давать полной картины заболевания.

Выбор неэффективных стратегий поведения, по всей видимости, опосредствует связь когнитивных факторов с хронификацией нарушений сна двумя путями.

С одной стороны, возможно, что нарушение гигиены сна настолько негативно для субъективного сна в целом, что роль когнитивных факторов у таких пациентов ослабевает. Иными словами, независимо от их убеждений, субъективно их сон нарушен – поскольку нарушена их гигиена сна.

С другой стороны, самоограничительное поведение, по всей видимости, усиливает негативный эффект мыслей перед сном, ампли-фицируя и без того выраженное напряжение. Заметим, что оба этих эффекта не имеют аффективной природы и не зависят от выраженности тревоги и депрессии. Схожий эффект имеет место в отношении характеристики латентного периода дельта-сна: дольше по времени не могут заснуть глубоко те пациенты, у которых мысли перед сном дополняются нарушением гигиены сна, хотя, возможно, что эта связь объясняется их эмоциональным состоянием. Можно предполагать, что нерегулярный цикл «сон – бодрствование» создает дополнительную уязвимость сна к психологическому (в частности, эмоциональному) возбуждению. Оба пути соотносятся с представлениями психологии телесности (Тхостов, 2002): имплицитные или эксплицитные представления о функции как управляемой человеком задают основу как для дисфункциональных способов регуляции, так и для вторичных представлений и переживаний, связанных с ее дальнейшим нарушением. Один из этих процессов может выходить на первый план или они могут взаимодействовать, усиливая уязвимость сна пациентов.

Таким образом, дисфункциональные убеждения в отношении сна и инсомнии, нарушение гигиены сна и препятствующие засыпанию мысли перед сном не только более выражены при хронической инсомнии, что было показано ранее (Perlis et al., 2011, Рассказова,

Тхостов, 2012), но и характеризуются не сводимыми друг к другу эффектами в отношении субъективного сна, т. е. не повторяют друг друга. Самоограничительное поведение оказывается связано с худшей объективной картиной сна. С теоретической точки зрения речь при этом идет о различных феноменах, причем механизмы, стоящие за дисфункциональными убеждениями, нарушением гигиены сна и самоограничительным поведением, имеют не аффективную природу и не объясняются тревогой и депрессией. С практической точки зрения полученные нами результаты указывают на необходимость учета всех этих факторов в психологической диагностике инсомнии. Результаты анализа модерации свидетельствуют также о важности учета соотношения когнитивных и бихевиоральных факторов хронификации. Так, можно предполагать, что нарушение гигиены сна выступает настолько важным фактором нарушения самого сна, что дисфункциональные представления «отступают» на второй план. Само-ограничительное же поведение может способствовать амплификации негативного эффекта мыслей перед сном.

Работа выполнена при поддержке РФФИ проект 17-06-00363.