Психологические характеристики больных туберкулезом органов дыхания детей на различных этапах противотуберкулезной химиотерапии

современной медицине. В этиопатогенезе такого социальнозначимого заболевания, как туберкулез органов дыхания (ТОД), взаимосвязь психологических и соматических аспектов является очень тесной, что отмечалось клиницистами еще с начала XIX в. Однако в научном плане психосоматические соотношения при туберкулезе легких изучены довольно слабо. В частности, имеются лишь единичные исследования, в которых рассматривается вопрос о взаимодействии биологических и психологических факторов в динамике туберкулезного процесса у детей [1–3].

Анализ указанных публикаций позволяет констатировать, что, во-первых, существующее у врачей-клиницистов понятие «психологические проблемы пациентов» является чрезмерно общим и включает в себя самые различные по содержанию и уровню классы психических явлений (психические процессы, состояния, личностные свойства). Во-вторых, в оценке указанных характеристик преобладает соматопсихический подход, т.е. многообразные «психологические проблемы» пациентов преимущественно рассматриваются в рамках синдрома туберкулезной интоксикации. Синдром туберкулезной интоксикации возникает в связи с насыщением организма продуктами метаболизма разрушенных микобактерий туберкулеза и клеток иммунной защиты, что вызывает нарушение нейроэндокринной регуляции организма [4].

Действительно, соматогенные влияния играют большую роль в генезе психических изменений при некоторых заболеваниях. Хорошо изучено патологическое воздействие интоксикации при хронической почечной недостаточности (ХПН), способствующее развитию астении – одной из наиболее распространенных неспецифических форм реагирования центральной нервной системы на различные экзо- и эндогенные факторы [5, 6]. На фоне интоксикационной астении при ХПН прежде всего возникают изменения в умственной работоспособности и структуре познавательных процессов (внимания, памяти, мышления). При этом исследователи подчеркивают, что нарушения познавательной деятельности при различных хронических заболеваниях имеют единый, общий радикал [5]. Необходимо отметить, что различные астено-невротические проявления, которые могут наблю- даться в клинической картине туберкулезной интоксикации при активном туберкулезном процессе у детей (капризность, раздражительность, гиперактивность, конфликтность) в целом соответствуют одному из базисных критериев астении – изменению психической устойчивости, проявляемой эмоциональной лабильностью, раздражительностью со снижением волевого контроля над эмоциональными реакциями и поведением [6].

С учетом вышесказанного, для анализа общих функциональных нарушений в психической сфере при туберкулезной инфекции у детей в первую очередь необходима сравнительная оценка характеристик, обладающих наибольшей динамичностью, а также не тождественных личностным свойствам пациента, – психических процессов и особенностей психического состояния. Следовательно, целью данного исследования стало изучение особенностей актуального эмоционального состояния, умственной работоспособности, внимания, памяти, а также выраженности астенических проявлений у детей, больных туберкулезом органов дыхания (ТОД), на различных этапах противотуберкулезной химиотерапии в условиях стационара.

Материалы и методы

Анализ психологических характеристик проводился у 34 детей в возрасте 9–12 лет – 21 (62 %) девочек и 13 (38 %) мальчиков, которые находились на лечении в детском отделении Центрального НИИ туберкулеза по поводу впервые выявленного активного туберкулезного процесса. Наличие туберкулезной интоксикации выявлялось у 20 (58,8 %) пациентов, в том числе: незначительная – у 14 (70 %), умеренная – у 5 (25 %), выраженная – у 1 (5 %) ребенка. Получали только интенсивную химиотерапию в течение 3 месяцев 26 (76 %) пациентов. Весь основной курс противотуберкулезного лечения в течение 8 месяцев проходили 8 (24 %) детей. Психологическое исследование проводилось 34 пациентам до начала лечения и при завершении этапа интенсивной химиотерапии, 8 пациентам – также после завершения основного курса лечения.

Применялась система стандартных психодиагностических методик, соответствующих теоретическим основам и конкрет- ным методическим принципам психодиагностического исследования детей указанного возраста. Особенности психической работоспособности и темповых характеристик деятельности изучались с помощью методики «Отыскивание чисел», объем и устойчивость активного внимания оценивали по результатам корректурной пробы Бурдона, основные показатели состояния памяти анализировались по методике «Заучивание десяти слов». Актуальное эмоциональное состояние детей в условиях стационара изучалось с помощью опросника тревожности Ч.Д. Спилбергера (модификация А.Д. Андреевой), опросника «Оценка настроения» [7], опросника «Самооценка эмоциональных состояний» (А. Уэссман, Д. Рикс) [7], а также модифицированного и адаптированного восьмицветового теста Люшера [8, 9]. Оценка проявлений астенического симптомокомплекса проводилась с помощью шкалы астенического состояния (И.К. Шац) [7]. В ходе структурированной клинической беседы с детьми уточнялись особенности их физического самочувствия (наличие головных болей, особенности сна, аппетита и т.п.) [6].

Для оценки достоверности различий в показателях психологического состояния детей с наличием интоксикационного синдрома и без него, а также с различными лабораторными и рентгенологическими характеристиками заболевания использовался U-критерий Манна-Уитни. При анализе эмпирического распределения полученных номинативных данных применялся х2-Пирсона. Сравнительный анализ частоты выявляемых нарушений умственной работоспособности, психических процессов, эмоционального состояния на различных сроках лечения проводился с помощью точного критерия Фишера. Для изучения взаимосвязей между показателями психологического состояния и клинико-лабораторно-рентгенологическими характеристиками туберкулезного процесса, а также сроками лечения применялся коэффициент корреляции r-Пирсона. Достоверными считались различия при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

По данным исследования до начала химиотерапии, у большинства пациентов обнаруживалось снижение объема и точности активного внимания, что обусловливало нарушение основных динамических характеристик психической работоспособности – темпа (73,5 % случаев) и устойчивости (82,3 % случаев). Нарушения внимания по типу истощаемости и замедленной врабаты-ваемости выявлялись более чем у трети пациентов (табл. 1). При этом менее половины (38 %) пациентов субъективно отмечали у себя трудности сосредоточения (табл. 2). По данным корреляционного анализа, выраженность отклонений лабораторных показателей от нормы положительно коррелировала с показателем объема внимания (r-Пирсона = 0,371; р = 0,048) и отрицательно – с точностью активного внимания (r-Пирсона = -0,421; р = 0,023).

Таблица 1. Характеристики психических процессов и психического состояния у детей с ТОД на различных этапа химиотерапии (частота выявления, %)

Характеристики	До начала лечения (п = 34)	Через 3 месяца лечения (п = 34)	Через 8 месяцев лечения (п = 8)
Внимание
Низкий объем внимания	57,6	44,4	25,0 а
Низкая точность активного	75,6	48,1 а	25,0 а
внимания
Психическая работоспособность
Сниженный темп работоспособности	73,5	59,2	50,0
Неустойчивость работоспособности	82,3	76,4	62,5
Истощаемость	35,3	51,8	37,5
Замедленная врабатывае-	35,3	29,6	37,5
мость
Память
Снижение объема кратковременной памяти	29,4	22,0	25,0
Снижение общего показате-	20,6	41,0 а	25,0
ля памяти
Снижение объема долговременной памяти	29,4	37,0	37,5

Окончание табл. 1

Характеристики	До начала лечения (п = 34)	Через 3 месяца лечения (п = 34)	Через 8 месяцев лечения (п = 8)
Актуальное эмоциональное состояние
Высокая ситуативная тревожность	27,8	26,7	28,6
Высокий уровень негативных эмоций	16,7	13,3	0,0 аb
Низкая познавательная активность	11,1	26,7 а	20,0
Отсутствие и незначительная нервно-психическая напряженность	44,1	33,3	75,0 аb
Средний уровень нервнопсихической напряженности	20,6	29,6	12,5
Повышенный уровень нервно-психической напряженности	35,3	37,1	12,5 b
Высокий уровень возбуждения, непродуктивной активности	50,0	59,2	50,0
Отсутствие стрессового состояния	11,8	7,4	50,0ab
Выраженное стрессовое состояние	50,0	51,8	12,5 ab
Астенический симптомокомплекс
Симптомы утомления	61,8	76,0	57,1
Выраженные астенические проявления	38,2	20,0	42,9
Физическая астения	76,4	76,0	85,7
Психическая астения	70,6	80,0	100 ab
Реакция раздражительной слабости	14,7	4,0	28,6 b

Примечание . Здесь и далее статистическая значимость различий между группами по точному критерию Фишера обозначена: ^a – в сравнении с данными до начала лечения; ^b – в сравнении с данными через 3 месяца лечения (р 0,05).

Таблица 2. Субъективные жалобы детей с ТОД на различных этапах противотуберкулезной терапии (частота выявления, %)

Субъективные жалобы	До начала лечения (п = 34)	Через 3 месяца лечения (п = 34)	Через 8 месяцев лечения (п = 8)
Головные боли	31,3	0,0 а	14,2 b
Трудности сосредоточения внимания	37,5	20,0 а	42,9
Проблемы со сном (неглубокий сон, частые просыпания)	37,5	24,0	42,9
Сновидения неприятного или страшного содержания, страх по ночам	34,4	20,0	57,1 b
Пониженный или избирательный аппетит	62,5	64,0	71,4

Проведенная оценка состояния памяти позволила установить, что у половины обследованных пациентов выявлялось нарушение хотя бы одного показателя памяти. Так, объем кратковременной и долговременной памяти был снижен соответственно у 29,4 % детей, общий показатель памяти – у 20,6 % детей (табл. 1). Как установлено в результате корреляционного анализа, показатель объема кратковременной памяти оказался отрицательно связанным с распространенностью туберкулезного процесса (r-Пирсона = -0,445; р = 0,023). Анализ данных, объективирующих эмоциональное состояние до начала химиотерапии, свидетельствовал о наличии высокой ситуативной тревожности почти у трети детей, а также выраженного стрессового состояния у половины пациентов (табл. 1).

В соответствии с показателем вегетативного коэффициента адаптированного цветового теста М. Люшера, наличие оптимальной психофизиологической мобилизованности выявлялось лишь у 24 % детей. Большинство (50 %) пациентов отличались повышенным уровнем возбуждения и интенсивным протеканием психофизиологических процессов. При увеличении психиче- ской нагрузки у таких пациентов возможны проявления импульсивности, потеря эмоционального самоконтроля, им показаны разноплановые реабилитационные мероприятия [9]. У 26 % пациентов показатели вегетативного коэффициента находились в противоположном диапазоне низкого энергопотенциала, что отражало такие особенности их психофизиологического состояния, как утомление, пассивное реагирование на трудности, неготовность к напряжению сил и адекватным действиям в стрессовых ситуациях. При увеличении психической нагрузки дети с низким энергопотенциалом способны прилагать волевые усилия и временно мобилизоваться, однако это сопровождается снижением работоспособности, физического тонуса в целом. Детям с астенией и установкой на оптимизацию расходования сил также показаны реабилитационные мероприятия [9]. Таким образом, общее количество детей с ТОД, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, по данным первичного психологического исследования, составило более 70 % от всей группы.

По показателю суммарного отклонения от аутогенной нормы (адаптированный вариант цветового теста М. Люшера), распределение пациентов с незначительным, средним и повышенным уровнем нервно-психической напряженности достоверно не различалось (х2-Пирсона = 2,890; р < 0,05) (табл. 1). Важно отметить, что статистические связи между выраженностью негативного эмоционального состояния и различными клинико-лабораторно-рентгенологическими проявлениями заболевания не были установлены.

По общим астеническим проявлениям соотношение количества пациентов с наличием реакции утомления и количества пациентов с выраженной астенией достоверно не различалось (χ2-Пирсона = 1,058; р < 0,05) (табл. 1). В результате проведенного корреляционного анализа с использованием коэффициента корреляции r-Пирсона была установлена положительная связь между выраженностью клинических симптомов интоксикации и наличием признаков астенического состояния (r = 0,360; р = 0,04). В самооценках эмоционального состояния в целом по группе преобладали средние и высокие диапазоны, т.е. большинство детей воспринимали себя спокойными, уверенными, самостоятельными, энергичными. При этом у пациентов с нали-793

чием выраженных отклонений в лабораторных данных отмечались эйфорические проявления в субъективных оценках собственного настроения (r = 0,408; р = 0,031). В результате сравнительного анализа показателей психологического состояния детей с наличием интоксикационного синдрома и без него, а также с различными лабораторными и рентгенологическими характеристиками заболевания, проведенного с помощью U-критерия Манна–Уитни, между указанными подгруппами не было обнаружено достоверных различий.

Через 3 месяца лечения (завершение интенсивного этапа химиотерапии) незначительные и умеренные симптомы интоксикации обнаруживались лишь в единичных (2,9 %) случаях. В большинстве (79,4 %) случаев наблюдалась положительная динамика клинического состояния, что отражалось и на субъективном самочувствии пациентов: редукции головных болей, снижении частоты жалоб на ухудшение концентрации внимания (табл. 2). Результаты объективного психологического исследования через 3 месяца лечения также свидетельствовали о достоверном повышении точности внимания и улучшении психической работоспособности пациентов (табл. 1). Так, наблюдалась тенденция к уменьшению количества детей с низким темпом психической работоспособности (р < 0,1). Однако, по сравнению с данными до начала химиотерапии, неустойчивый характер психической работоспособности сохранялся, в том числе регистрировались симптомы истощаемости, замедленной врабатываемости. Снижение общего показателя памяти обнаруживалось с большей частотой, чем до начала лечения (табл. 1). Выявленная до начала лечения инертность мнестической функции сохранялась также и через 8 месяцев лечения. Полученные факты согласуются с имеющимися данными, согласно которым восстановление познавательных процессов при хронических заболеваниях происходит значительно медленнее относительно клинического выздоровления [5]. Несмотря на вышеобозначен-ную динамику клинического состояния, отсутствием астенических проявлений отличались лишь 4% пациентов. Количество пациентов с наличием реакции утомления и выраженной астении достоверно не отличалось от данных первичного исследования. Не обнаруживалось и достоверных изменений в актуаль-794

ном эмоциональном состоянии пациентов. При этом необходимо отметить достоверное снижение познавательной активности через 3 пребывания в стационаре (табл. 1).

Через 8 месяцев терапии (завершение основного курса лечения) наблюдалась более отчетливая динамика в психологическом статусе детей, которая имела как положительный, так и отрицательный характер. В частности, в сравнении с данными первичного психологического исследования, происходило дальнейшее увеличение точности и объема активного внимания. Количество пациентов с повышенным уровнем нервно-психической напряженности достоверно уменьшилось, возросло количество детей с отсутствием нервно-психической напряженности (75 % случаев) и стрессового состояния (50 % случаев) (табл. 1).

Несмотря на указанную положительную динамику, уровень возбуждения оставался повышенным у половины (50 %) детей, выраженные астенические проявления регистрировались у значительной доли (42,9 %) детей, высокая ситуативная тревожность обнаруживалась почти у трети (28,6 %) детей (табл. 1). По некоторым показателям было установлено ухудшение психологического статуса детей. Так, количество детей с астеническими проявлениями в психической сфере достигло 100 % случаев. Частота раздражительных эмоциональных реакций также достоверно возрастала, по сравнению данными через 3 месяца лечения (табл. 1). Из регистрируемых субъективных жалоб на фоне продолжения терапии необходимо отметить существенное увеличение количества детей, отмечающих наличие неприятных сновидений и ночных страхов, а также возобновление головных болей (табл. 2).

Анализ корреляционных зависимостей позволил установить достоверные положительные связи между общим сроком лечения в стационаре и выраженностью раздражительности (r-Пирсона = 0,373; р = 0,036), а также ситуативной тревожности (r-Пирсона = 0,437; р = 0,045). Выявленные неблагоприятные эмоционально-мотивационные изменения в данном случае следует рассматривать как следствие существенного изменения естественной социальной ситуации развития в связи с длительным пребыванием в стационаре, которое предъявляет повышенные требования к приспособительным возможностям ребенка [5]. В новой среде больничного учреждения ребенок находится 795

в самом низу «иерархической лестницы», не способен управлять своими эмоциональными отношениями, ограничен в контактах, возможностях распоряжаться личным временем, собственным пространством, является объектом далеко не всегда эффективных воспитательных приемов и воздействий, не имеет необходимой психологической поддержки в трудные моменты и т.п. Важно понимать, что случаи агрессивного реагирования ребенка, наблюдающиеся на фоне лечения и нередко относимые к последствиям применения противотуберкулезных препаратов, могут носить реактивный характер и являться попыткой ребенка отстоять свою целостность как субъекта в условиях нарушающих ее обстоятельств, компенсировать имеющийся психологический дискомфорт и неблагополучие.

Заключение

Таким образом, обнаруженные психологические феномены у больных ТОД детей свидетельствуют о комплексном характере нарушений, обусловленных взаимовлиянием биологического и психосоциального факторов. Для детей с ТОД в целом характерными являются астенические проявления в сфере умственной работоспособности и познавательных процессов: снижение объема и точности активного внимания, низкий темп умственной работоспособности, истощаемость, инертность мнестической функции. У части детей в актуальном эмоциональном состоянии до начала химиотерапии выявляется наличие выраженного стрессового состояния, повышенного уровня возбуждения и нервнопсихической напряженности, а также низкого энергопотенциала. Через 3 месяца лечения при повышении точности внимания у пациентов происходило ухудшение процесса запоминания и достоверное снижение познавательной активности.

Наиболее существенные изменения в психологическом статусе детей обнаруживались через 8 месяцев специфической терапии в виде увеличения объема и точности активного внимания, снижения нервно-психической напряженности и выраженности стрессового состояния. Вместе с тем повышенный уровень возбуждения, снижающий эмоциональный самоконтроль поведения, сохранялся у значительного количества детей на различных сроках специфической терапии. Выявленные неблагоприятные изменения психологического статуса образуют вторичный аффективный симптомокомплекс, связанный с диффузным увеличением чувствительности ребенка к средовым факторам вследствие длительного напряжения механизмов центральной адаптации с истощением процессов регуляции и управления при длительном лечении в условиях стационара.

Выявленные особенности психических функций, осложняющие освоение детьми школьной программы, необходимо учитывать в организуемом на фоне терапии учебном процессе. Актуальной и практически значимой проблемой в условиях лечения детей в стационаре является не только проведение необходимых разноплановых (в т.ч. психологических) реабилитационных мероприятий, но и повышение качества психолого-педагогического взаимодействия с детьми, что является одним из существенных ресурсов оказываемой медицинской помощи.

СПб.: Речь, 2007. 264 с.

PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS

Central TB Research Institute (Moscow)