Психологические особенности детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности как причина их стигматизации и виктимизации в обществе

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 159.922                                       

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это расстройство развития нервной системы, характеризующееся стойкими и неадекватными с точки зрения развития уровнями невнимательности, гиперактивности и импульсивности [1-4], резко снижающими качество жизни детей [5, 6], а также способствующими их стигматизации и виктимизации среди сверстников [6].

СДВГ является весьма распространенным явлением и поражает примерно 5% детского и юношеского населения во всем мире [7]. При этом симптомы СДВГ у детей часто сохраняются не только до их совершеннолетия, но продолжают действовать и во взрослой жизни [8] у 60% из них [6].

Основные проявления СДВГ касаются всех сфер развития ребенка, в частности когнитивной, эмоциональной и поведенческой. У детей с СДВГ ярко выраженные когнитивные затруднения, что накладывает отпечаток на их академическую успеваемость в школе [3]. Согласно данным C. Rohanna и др., нарушение регуляции внутреннего эмоционального состояния присутствует у 25-45% детей с диагнозом СДВГ, что значительно выше, чем у детей без СДВГ [1].

В поведенческой сфере СДВГ связан с плохой саморегуляцией, агрессией, снижением эмпатии, неспособностью регулировать социально желательное поведение наряду с конфликтами внутри семьи, усилением конфликтов со сверстниками и др. [5].

Все сказанное выше может способствовать формированию у детей сопутствующих психических расстройств, таких как симптомы тревоги, стресса, депрессии, суицидальности, несуицидальных членовредительств [9-12].

В связи с указанными проявлениями дети с СДВГ часто испытывают недостаток полного принятия в обществе [13].

К примеру, систематический обзор M. Bisset, L. Winter и др. 1318 статей продемонстрировал, что у обществ в Австралии, Швеции, Германии, Финляндии, Кореи, Индонезии и Соединенных Штатах наблюдается негативное отношение к детям с СДВГ и стремление сохранять социальную дистанцию от них [14].

Еще одна причина повышенного внимания к проблеме СДВГ обусловлена тем, что диагностика и лечение детей с СДВГ связаны с высокими финансовыми затратами [15].

В систематическом обзоре M. Dodds и др. сделаны выводы о том, что дети с СДВГ используют больше фармацевтических препаратов, услуг в области психического здоровья и специального образования, чем дети без СДВГ (контрольная группа). Общие средневзвешенные прямые медицинские расходы составляют 5319 долларов для детей с СДВГ по сравнению с 1152 долларами для их сверстников [16].

С другой стороны, имеется мало доказательной базы, касающейся того, что проводимые в настоящее время мероприятия улучшают социальное функционирование у данной популяции [17, 18].

Следует обратить внимание на выводы систематического обзора A. Chaulagain и др., в котором авторы утверждают, что несмотря на сотни систематических обзоров по СДВГ, ключевые вопросы по-прежнему остаются без ответа. Сохраняются пробелы в фактических данных относительно более точной распространенности СДВГ, того, являются ли документально подтвержденные факторы риска причинно-следственными, эффективности методов лечения в отношении любых исходов в смягчении неблагоприятных исходов, связанных с СДВГ [18].

Эти выводы коррелируют с выводами множества исследований разного методологического дизайна [17, 19, 20-25].

Целью обзора литературы является изучение современных мировых данных о психологических особенностях детей с СДВГ, являющихся причиной их стигматизации и виктимизации.

Основу для материала обзора литературы составил 51 иностранный источник (из которых 100% источников составили за последние четыре года с 2020 по 2024 годы, причем 21 (41%) источник за 2024 год). Были отсеяны 2,300 источника, так как они дублировали друг друга; были написаны не на английском языке; методология исследования вызывала сомнения на предмет корректности результатов и выводов; была представлена только аннотация без полнотекстового доступа. При написании обзора литературы были использованы методы сравнительного анализа и синтеза.

Распространенной психологической особенностью детей с СДВГ в их взаимоотношениях с окружающей средой является внешняя (социальная) стигматизация в частности и в первую очередь со стороны своих одноклассников [6, 26-29], а также внутренняя стигматизация в отношениях с самим собой (особенно это низкая самооценка) [30, 31].

Наиболее чувствительным примером внешней (социальной) стигматизации детей с СДВГ является неприятие со стороны школьных сверстников [7, 32], о чем в частности сказано в исследовании 173 детей с СДВГ и 199 детей контрольной группы без СДВГ в 43 школах Мельбурна в Австралии [33].

В структуре внешней стигматизации травля (виктимизация) в школе является наиболее распространенной формой. Наиболее часто выявляемыми видами травли являются физическая (удары, пиханье, кража или повреждение имущества), вербальная (обзывания, насмешки или обидное поддразнивание), социальная (исключение из группы, распространение слухов или разрушение дружеских отношений), а также электронная или кибер-травля (распространение слухов и обидных комментариев с помощью мобильных телефонов [например, текстовых сообщений], электронной почты или социальных сетей) [34]. В силу такой виктимизации у детей с СДВГ больше шансов бросить школу [35].

В ходе исследования 280 учащихся начальной школы с СДВГ было обнаружено, что распространенность виктимизации составила 12,5%. Наиболее распространенными формами виктимизации были вербальная и социальная виктимизация, за которыми следовали психологическая и физическая [34]. В другом исследовании 66 детей с СДВГ наиболее распространенными формами школьной виктимизации были вербальные и физические [36], тогда как в предыдущем исследовании физическая форма виктимизации не стояла на первом месте [34].

По мнению большинства авторов, СДВГ подразделяется на три диагностических подтипа: гиперактивно-импульсивный тип (СДВГ-Н), тип дефицита внимания (СДВГ-I) и комбинированный тип (гиперактивность + дефицит внимания) (СДВГ-С) [19]. В систематическом обзоре M. Al-Wardat, M. Etoom и др., касающегося общей распространенности СДВГ у 849 902 детей, подростков и взрослых в регионе Ближнего Востока и Северной Африки (БВСА), подтип дефицита внимания был значительно более распространенным (46,7%) по сравнению с подтипом гиперактивности/импульсивности (33,7%) и комбинированными типами (20,6%) [2].

Согласно исследованиям A. Papadopoulos, D. Seguin и др., проблемное поведение и уровни стигматизации и виктимизации являются статистически достоверно различными для детей с разными типами СДВГ. Так, при сравнении детей с комбинированным типом (СДВГ-С) с детьми с дефицитом внимания (СДВГ-I), обнаружено, что у детей с СДВГ-С были значительно более высокие баллы по агрессивному поведению, нарушению правил и социальным проблемам. И, как следствие, дети с СДВГ-С, проявляющие повышенный уровень гиперактивности-импульсивности, могут подвергаться большему риску виктимизации со стороны сверстников [7].

Выводы, полученные N. Bellaert, K. Morreale и др., свидетельствуют о том, что негативная социальная среда, включающая внешнюю стигматизацию и отвержение, может усугубить симптомы СДВГ. И наоборот, позитивные социальные взаимодействия, такие как симпатия сверстников, могут улучшить симптомы невнимательности и раздражительности [26].

Примером внутренней стигматизации является низкая самооценка детей с СДВГ, которая развивается в результате переживания частых академических трудностей и неудач, а также неблагоприятной социальной обратной связи, с которой сталкиваются дети с СДВГ в процессе своего развития [30, 31]. Это в частности отмечено в исследовании детей с СДВГ (n=178) [37].

У детей с СДВГ факторами риска внешней стигматизации, выраженной школьной виктимизации являются нарушения в когнитивной сфере. Современная когнитивная психология состоит из многих разделов: восприятие, распознавание образов, внимание, память, воображение, речь, психология развития, мышление и принятие решения, в целом естественный интеллект и отчасти искусственный интеллект [37].

Ретроспективное наблюдательное и аналитическое исследование 24 детей с диагнозом СДВГ без фармакологического лечения в основной группе и 24 детей без СДВГ в контрольной показало, что когнитивный профиль основной группы характеризовался общими показателями (включая исполнительные функции и академические способности) значительно более низкими по сравнению с контрольной группой. Более половины детей с

СДВГ (58%) имели связанные с этим специфические нарушения в обучении [38]. В систематическом обзоре V. Nejati, S. Khoshroo и др. отмечаются нарушения пространственных способностей у детей с СДВГ, значимость которых выражается в том, что эти способности - перцептивный путь обработки информации, влияющий на высшие когнитивные функции [39].

В исследовании 78 детей (из них 52 с СДВГ в основной группе и 26 детей в контрольной) в основной группе показан общий дефицит скорости обработки информации при СДВГ, который, по словам авторов исследования, является основной причиной их отставания в математике от контрольной группы [40].

В другом исследовании 186 детей с СДВГ отмечаются нарушения рабочей памяти как одного из факторов их отставания от детей с типичным психическим развитием [41].

В результате исследований с помощью шкалы интеллекта Векслера (n=139) была обнаружена количественная дифференциация когнитивных способностей среди подтипов СДВГ с «рабочей памятью» как наиболее нарушенной когнитивной областью. У детей с дефицитом внимания (СДВГ-I) был самый плохой когнитивный профиль, в то время как у гиперактивно-импульсивных детей (СДВГ-H) были самые высокие показатели во всех когнитивных областях [19].

Исходя из этого, когнитивно-психологические сложности (по гуманитарным, естественно-научным и математическим дисциплинам) у детей с СДВГ выступают в роли предикторов внешней стигматизации, наиболее часто выражаемой школьной травлей (виктимизацией). Для предупреждения стигматизации детей с СДВГ могут быть полезны когнитивные вмешательства, основанные на улучшении рабочей памяти, которые могут принести пользу всем подтипам СДВГ. Для детей с СДВГ также следует рассмотреть возможность создания поддерживающей образовательной системы в школе и проведения дополнительных поддерживающих мероприятий.

Нарушения в эмоциональной-волевой сфере являются также распространенным фактором осложненного социального функционирования у детей с СДВГ [42].

Наиболее распространенными нарушениями в эмоциональной сфере у детей с СДВГ являются анормальные симптомы тревоги, стресса, сниженного настроения и мотивации, депрессии. До 30% детей с СДВГ соответствуют критериям тревожного расстройства [43].

В то же время социальное тревожное расстройство имеет положительную корреляцию с пониженной самооценкой детей с СДВГ, которая в свою очередь является проявлением внутренней стигматизации. К примеру, были изучены корреляции между самооценкой и СДВГ с сопутствующим социальным тревожным расстройством (СТР) у 46 из 120 (38,3%) детей с наличием обоих патологий и у 74 детей с наличием только СДВГ. В результате исследования было показано, что дети и подростки с СДВГ, у которых зафиксирован сопутствующий СТР, демонстрируют более низкие показатели самооценки [44].

Другое исследование показало связь между подтипом СДВГ и самооценкой. Так, дети с гиперактивно-импульсивным подтипом (СДВГ-Н) имели значительно более высокую общую самооценку по сравнению с СДВГ-I (дефицит внимания) и СДВГ-С (комбинированный подтип) [19]. С тревожными расстройствами также тесно связана социальная мотивация детей с СДВГ. Как известно из детской психологии, мотивация играет ключевую роль в жизнедеятельности детей, которая включает в себя не только учебный процесс, но взаимоотношения с внешней средой в широком смысле этого слова. В этой связи анализ онлайн-анкет родителей 204 детей и подростков с СДВГ и симптомами тревоги выявил, что чем выше степень симптомов тревоги на фоне СДВГ, тем ниже социальная мотивация, а чем они ниже, тем выше социальная мотивация [22].

В современной литературе распространена каузальная связь между СДВГ и расстройствами настроения (имеются в виду биполярное расстройство (БР) или тяжелое депрессивное расстройство (ТДР). СДВГ в три раза чаще встречался у людей с расстройствами настроения по сравнению с теми, у кого их не было, и в 1,7 раза чаще встречался при БР по сравнению с ТДР [45].

В исследовании 100 детей с СДВГ и 100 детей без СДВГ в возрасте 8-13 лет указывается на актуальную роль родительского внимания как средства терапии при тревожных расстройствах у детей с СДВГ. Так, более низкое качество материнской привязанности связано с более высокой тревожностью у детей с СДВГ. Эти результаты позволяют предположить, что сосредоточение внимания на качестве привязанности и проблемах регуляции эмоций может иметь важное значение при коррекции основных симптомов и сопутствующих тревожных проблем у детей с СДВГ [46].

Нарушения у детей с СДВГ в поведенческой сфере. Наиболее распространенными проявлениями СДВГ в поведенческой сфере является импульсивность, раздражительность и др. В современной детской психологии также актуальны вопросы суицидального поведения и намеренных попыток членовредительств несуицидального характера у детей с СДВГ.

Импульсивность как особенность поведения, которая характеризуется тенденцией совершать действия без обдумывания, под воздействием эмоций, внешних обстоятельств, рассматривается как ключ к СДВГ и деструктивному поведению у детей. В исследовании 310 детей с СДВГ и оппозиционно-вызывающим расстройством отмечается, что импульсивность является ключевым симптомом данного состояния и что импульсивность является важным инструментом прикладного прогнозирования низких социальных навыков в дальнейших этапах жизни, включая подростковый [25].

Для импульсивных детей с СДВГ характерна раздражительность. В исследовании раздражительности и деструктивного поведения у детей с СДВГ 6-12 лет (n=145) было показано, что дети с СДВГ проявляли повышенную раздражительность (частые вспышки гнева), по сравнению со сверстниками [42].

В литературе указывается, что импульсивность и раздражительность могут усугубляться в результате внешней (социальной) стигматизации, особенно школьной. У детей с СДВГ раздражительность широко распространена и может усугубить социальные нарушения, учитывая частые вспышки гнева и низкую толерантность к фрустрациям, характеризующие раздражительность [24, 26].

Отмечается, что СДВГ связан с риском суицидального поведения, особенно у девочек [47]. В исследовании 195 детей с СДВГ (с применением анкеты об опыте киберзапугивания, китайской версии анкеты об опыте школьного травли, шкалы фрустрации и дискомфорта, опросника враждебности Басса-Дарки) были сделаны выводы, что факторами риска суицида являются киберзапугивания, традиционные формы виктимизации (особенно школьной), издевательства, фрустрация и враждебность с симптомами депрессии [48].

В нарративном обзоре указывается на импульсивность в качестве основного фактора риска суицида, связанного как с суицидальным поведением, так и с несуицидальными самоповреждениями. Также указывается на то, что комбинированный диагностический подтип СДВГ (с наиболее повышенными симптомами импульсивности) связан с наибольшим фактором риска к суициду [49].

В систематическом обзоре 58 исследований с участием 626 486 590 испытуемых отмечается, что у детей с СДВГ в мире на первом месте стоят суицидальные мысли (15,1%), на втором - намеренные несуицидальные членовредительства (6,2%), и только на третьем -попытки самоубийства (2,6%). Согласно обзору, распространенность самоубийств в течение жизни в целом составила 0,79 на 1 миллион детей. Также в обзоре отмечается, что жестокое обращение с детьми и дефицит родительской поддержки были особенно важны для возникновения трех вышеперечисленных явлений [12].

Таким образом, синдром дефицита внимания и гиперактивности характеризуется достаточно широким перечнем нарушений в когнитивной, эмоционально-волевой и поведенческой сферах детей, что является предиктором внешней и внутренней стигматизации и виктимизации детей, что существенно отражается на качестве их жизни. В связи с этим внимание исследователей должно быть сосредоточено на средствах коррекции СДВГ. В современной литературе имеются ссылки на применение различных методов коррекции самооценки у детей с СДВГ. К примеру, исследование 6 детей с СДВГ иллюстрирует возможность применения терапевтического гипноза в клинической практике для повышения самооценки при СДВГ [31].

Сравнительный анализ результатов 20-недельных терапевтических занятий верховой ездой в общей сложности у 123 детей с СДВГ (в основной группе дополнительно с приемом фармакологических лекарств и в контрольной группе только с приемом фармакологических лекарств) показывает, что лечебная верховая езда способствует улучшению исполнительной функции и, как итог, самооценки у детей с СДВГ [50].

Пилотное исследование шести детей с СДВГ в возрасте 8,6-14,3 лет показало, что у детей с СДВГ, участвовавших в четырехнедельном виртуальном лагере магии (VirtualMagicCamp) (ВЛМ), с обучением детей тринадцати фокусным трюкам разного порядка повысилась самооценка. Результаты были подтверждены участниками, описывающими повышение самооценки после участия в ВЛМ, и заявлениями родителей о положительном влиянии на психологическое благополучие их ребенка [30].

Исследование влияния групповой психодрамы на 48 детях в возрасте 8-12 лет в двух больницах Ирана показало, что указанный метод эффективен в снижении симптомов агрессии у детей с СДВГ. Участники были случайным образом разделены на экспериментальную и контрольную группы (в каждой по 24 участника). Групповая психодрама в виде сеансов продолжительностью 2 часа в неделю в течение 10 недель применялась в качестве вмешательства для экспериментальной группы, в то время как контрольная группа была включена в список ожидания. Было обнаружено, что симптомы агрессии значительно уменьшились после тестирования в группе психодрамы, в то время как в контрольной группе не было изменений в этих переменных [51].

В исследовании 36 детей с СДВГ с симптомами депрессии показано, что музыкальную терапию можно рекомендовать в качестве альтернативного лечения детей с учетом положительных нейрофизиологических и психологических эффектов. Эти дети были распределены на контрольную группу с СДВГ (n=18) и группу музыкальной терапии СДВГ (n=18). Контрольная группа с СДВГ получала стандартное лечение, в то время как группа музыкальной терапии детей с СДВГ получала музыкальную терапию и стандартный уход. Группа музыкальной терапии детей с СДВГ получала как активную музыкальную терапию (импровизацию), так и рецептивную музыкальную терапию (прослушивание музыки) по 50 минут два раза в неделю в течение 3 месяцев: в общей сложности 24 раза. С нейрофизиологической точки зрения изменения в депрессии отслеживались путем измерения секреции 5-НТ, экспрессии кортизола, артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и психологических опросников. В группе музыкальной терапии детей с

СДВГ секреция 5-НТ увеличилась, тогда как экспрессия кортизола, АД и ЧСС снизились. Психологические шкалы также показали положительные изменения. Однако у пациентов с СДВГ (которые не получали музыкальную терапию) секреция 5-НТ не увеличивалась, тогда как экспрессия кортизола, АД и ЧСС не снижались. Кроме того, психологические шкалы не показали положительных изменений [11].

Актуальность отказа от дефицитарного подхода (когда окружающая среда в основном фокусируется на недостатках детей с СДВГ) в пользу того, чтобы по возможности максимально чаще отмечать и поощрять позитивные свойства и качества таких детей указывается в нарративном анализе данных восьми детей с СДВГ, проведенном Rasmussen IL и др. В анализе приводятся слова самих детей, что отказ от дефицитарного подхода помог им улучшить эмоциональную устойчивость и увидеть себя полноценными, а не ущербными из-за диагноза СДВГ. С точки зрения эмоциональной жизнестойкости, это исследование показывает, что дети с СДВГ могут развить позитивную самооценку посредством трансформационных процессов, поддерживаемых защитными факторами. Эти факторы необходимы для продвижения позитивной самооценки от детского периода жизни к взрослому [35].

Выводы

В современной литературе указывается на наличие комплекса пробелов в фактических данных относительно коррекции психологических особенностей у детей с СДВГ с целью улучшения темпов и глубины адаптации этих детей к современному обществу, особенно на уровне школы. Без устранения данного комплекса пробелов качество жизни детей с СДВГ будет оставаться неудовлетворительным на всех дальнейших отрезках жизни. В основе комплекса психологических особенностей детей с СДВГ лежат нарушения в когнитивной, эмоционально-волевой и поведенческой сферах. В когнитивной сфере детей с СДВГ чаще всего выявляются нарушения пространственных способностей, снижение рабочей памяти, дефицит внимания и скорости обработки информации, являющиеся причиной у более половины детей с СДВГ специфических нарушений в обучении. Наиболее распространенными нарушениями в эмоциональной сфере у детей с СДВГ являются анормальные симптомы тревоги, стресса, сниженного настроения, мотивации, депрессии. Часто встречающимися проявлениями СДВГ в поведенческой сфере являются импульсивность, раздражительность, суицидальное поведение и намеренные попытки членовредительств несуицидального характера.

Психологические особенности детей с СДВГ. проявляющиеся в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах могут выступать в роли предикторов внешней стигматизации, наиболее часто выражаемой школьной травлей (виктимизацией), а также внутренней стигматизации (заниженной сомооценки). В качестве основных современных нефармакологических средств коррекции проявлений СДВГ приводятся верховая езда, музыкальная терапия, групповая психодрама, обучение фокусным трюкам и др. Необходимы новые исследования в данном направлении, интеракция исследователей и представителей разных уровней общества (представителей политической элиты, сектора образования, родителей детей с СДВГ, иных представителей общества). Следует учитывать результаты и выводы современных исследователей с 2020 по 2024 годы.