Психологические особенности личности больных наркоманией и хроническим алкоголизмом, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа

Омская областная психиатрическая клиническая больница

Психология лечащихся в отделении отличается рядом своеобразных особенностей, вытекающих из якобы несправедливого принуждения к лечению заболевания, которого они на осознают и которое отрицают. Причинами такого отношения к болезни со стороны хронических алкоголиков являются:

• —    отсутствие при хроническом алкоголизме болевого синдрома, свойственного другим заболеваниям. Больные алкоголизмом отождествляют свое состояние со здоровыми людьми именно по этому признаку. И лишь меркантильные соображения в материально-бытовой сфере и возможность уклониться от труда заставляют алкоголиков считать себя больными;

• —    неосознание ими полностью или частично патологического влечения к алкоголю и изменения реактивности на его прием. Эти основные клинические проявления болезни отрицаются больными даже при похмельных состояниях или в период запоев. Изменения реактивности встречаются и у здоровых людей, а то, что она наступает в особых условиях (передозировка, усталость) полностью игнорируется;

• —    непонимание сущности произошедших качественных сдвигов в состоянии здоровья, что объясняется преимущественно медленным развитием болезни, с отсутствием резкого перехода во времени к потреблению спиртных напитков, приводящих к наркоманической зависимости;

• —    убеждение в том, что алкоголизм не является болезнью, которое часто укрепляется традиционными высказываниями окружающих и, в некоторых случаях, неумелой официальной пропагандой о возможности установления контроля и управления этой “дурной привычкой”. Для подкрепления убежденности в неболезненном характере алкоголизма они ищут в своих представлениях примеры существенного различия между собственным состоянием и более тяжелыми проявлениями пьянства;

— нежелание проводить лечение добровольно, лишь в условиях стационарного лечения боязнь быть наказанным заставляет основную массу больных временно согласиться на терапию.

Перечисленные причины анозогнозии определяют и отношение к проведению психокоррекционных мероприятий лечащихся в отделении. Необходимо помнить, что личность больного деформирована не только алкоголизмом, наркоманией, но и сопутствующими нервно-психическими расстройствами, а также асоциальностью поведения. С учетом этого и следует рассматривать психологические характеристики лиц, находящихся на принудительном лечении с усиленным наблюдением.

Как известно, психологическая основа пьянства заключается в эйфоризующем влиянии алкоголя, которое приобретает характер желаемого для пьющего субъекта и при частом употреблении вызывает привыкание к алкогольным напиткам. Немалое значение при этом имеет неустойчивость характера с проявлeниeм безволия, низкие адаптационные возможности к преодолению бытовых трудностей, снятие возникшего напряжения. Но главным все-таки остается наличие у больного наркоманией, алкоголизмом психопатических нарушений, которые во многом определяют психологические особенности и его поведенческие реакции.

Такая личность вообще характеризуется психопатическими реакциями под влияниeм психотравмирующих ситуаций, изоляции, принуждения к лечению. Эти реакции проявляются в виде усиления основных патологических свойств личности, их заострении. При этом характер и глубина психопатической реакции зачастую не соответствуют силе и характеру психотравмирующего момента в данных случаях основное психологическое значение для психопатической личности, находящейся на лечении, имеет наличие и содержание указанного психотравмирующего фактора и его индивидуальная значимость. Психопатические личности зачастую создают вокруг себя конфликтные ситуации под влияни-eм внутренних колебаний настроения и отвечают на нее психопатической реакцией. A усиление психопатических особенностей, в свою очередь, создает условия для психологической дезадаптации и возникновения новых конфликтов.

Hа больных хроническим алкоголизмом оказывает негативное психологическое воздействие мик-росоциальная среда в условиях отделения. Кроме того, хронические алкоголики в основной своей массе — безвольные люди, они легко попадают под негативное влияние неформальных лидеров. Если учесть при этом, что алкоголизация длительное время “маскирует” ряд психических заболеваний, образуя сложные психопатические картины, то становятся понятными странности в их поведении, действиях, поступках, высказываниях, психологическая несовместимость с семьей.

По мере течения хронического алкоголизма у больных происходят определенные изменения личности и заострение черт характера психического и социального порядка. Характерным для структуры этих изменений является их количественное и качественное углубление и нарастание. Eсли на первых этапах заболевания у больных хроническим алко- голизмом развиваются в основном невротические расстройства астенического порядка (неустойчивость настроения, неуверенность в себе, слабость, повышенная внушаемость), то с прогрессированием заболевания появляются уже и более диффузные психопатоподобные расстройства с изменением (заострением) черт характера (эгоистичность, грубость, цинизм, повышенная внушаемость и т.д.). Все это во многом определяет психологический образ и поведенческие реакции личности алкоголика

В запущенных же случаях у больных хроническим алкоголизмом развиваются психопатологические изменения вплоть до слабоумия с утратой морально-этических установок и социальной деградации личности. Отмеченные выше изменения личности при алкоголизме довольно разнообразны, но их возможно объединить в отдельные группы по преобладанию тех или иных характерологических особенностей. При этом в 1-й и 2-й стадиях алкоголизма происходит заострение личностных особенностей, которые были присущи этим лицам в примор-биде до развития алкогольного заболевания. В 3-й стадии происходит более сложный процесс изменения личности, при котором специфические клинические и социальные особенности их личности становятся похожими друг на друга.

Hами выделен ряд групп больных хроническим алкоголизмом по типам заострения личностных черт:

Эксклюзивный — в основе поведения этих лиц лежит дистрофия, проявляющаяся в расстройстве настроения с напряженным злобно-тоскливым аффектом. Им недоступно чувство раскаяния, признания своей неправоты, понимания мотивов поступков окружающих. Их действия лишены оценки мнения других людей, и предъявляемая ими требовательность носит неадекватный и прямолинейный характер. В отделении они всегда напряжены и готовы к вспышкам раздражения, легко возбудимы, злобны, гневливы, агрессивны, неуживчивы.

Дистимический — для лиц этой группы характера эмоциональная подвижность, изменчивость с довольно легкой сменой хорошего и плохого настроения. У них преобладают чувства подавленности и безысходности. Они более склонны к аутоагрессивной действиям.

Истерический — больные этой группы постоянно стремятся быть в центре внимания, стараются казаться лучше, чем есть на самом деле. Им присущи артистичность, позерство, театральность, самовосхваление, преувеличенная самооценка. И в то же время ханжество с особым подчеркиванием своего страдания, которого не могут понять окружающие, хвастовство и явная ложь. В ходе лечения в отделении интересны крайне нестойки, увлеченность каким-либо делом поверхностна, неустойчива и носит демонстративный характер. При ситуации, когда эти больные в отделении не могут достичь своих целей и лишены возможности играть избранные ими роли, у них появляется возбудимость, пониженное настроением с оттенком тоскливость, упрямство, злоба, гневливость, аутоагрессивность.

Астенический — у таких больных во взаимоотношениях с лицами ближайшего окружения проявляются раздражительность с выраженным недовольством, обидчивостью, гневом и грубостью по ничтожным поводам. Вместе с тем они быстро истощаются, успокаиваются и часто сожалеют о том, что произошло. В отделении они выглядят тревожными, мнительными, приниженными, с чувством своей неполноценности, но проявляют определенную сдержанность. При алкогольных эксцессах становятся грубыми, требовательными, обвиняющими всех, кроме самих себя, гневливыми и агрессивными.

Синтонный — у этих лиц преобладают повышенное настроение, оптимизм, жизнерадостность, довольство окружающими и самим собой. Они общительны, откровенны, неразборчивы в выборе знакомств и личных связей. В отделении они держат себя непринужденно, предпочитают постоянную работу, в мелочах не отличаются особой щепетильностью. Hо и у них бывают вспышки недовольства или раздражения, однако они носят кратковременный характер и мало отражаются на взаимоотношениях с окружающими и администрацией.

Шизоидный — лица такого типа малообщительны, внешне равнодушны и безразличны, почти всегда — с угрюмо-подавленным настроением, абстрактными и своеобразными высказываниями по поводу своего состояния, сложившейся ситуации и нахождения на принудительном лечении. Они довольно ранимы, чувствительны. В отделении эти лица трудятся удовлетворительно, выполняют требования распорядка дня и режима, но нуждаются в постоянном наблюдении и особом подходе медработников. В то же время они склонны к неожиданному и неадекватному раздражительному реагированию в несложных, негативно складывающихся ситуациях.

У больных хроническим алкоголизмом, находящихся на принудительном лечении, из-за длительной алкоголизации личностные психологические особенности выражены гораздо значимее. Отмеченные у них психологические и психопатологические нарушения с пониженной адаптацией, как правило, имели место до начала заболевания и в процессе его течения заострились ускоренными темпами. Эти нарушения проявляются в виде общих изменений психической деятельности вплоть до выраженной социальной и клинической деградации.

Зная типы заострения личности и особенности психологии больных алкоголизмом, находящихся на принудительном лечении, можно выработать рациональную психотерапевтическую тактику для каждого из них. У большинства больных этой категории возникают своеобразные психологические состояния, условно называемыми фазами.

Фаза тревожного ожидания — возникает с момента направления больных на лечение. Вначале они не могут по-настоящему оценить серьезность ситуации и не верят в реальность лечения. В этот период больные малообщительны, находятся в состоянии напряжения, озабочены предстоящим ограничением свободы, но все же пассивно подчиняются. Hеиз-вестность пугает их и делает глухими к разумным доводам и советам. Психотерапия в этот период ограничивается беседами, направленными на снятие у них стрессового состояния.

Фаза негативизма и сопротивления — больные алкоголизмом остаются напряженными; хотя внешне они демонстрируют “покорность судьбе”, внутренне активно сопротивляются лечебному процессу, все еще надеясь избежать принудительного лечения. Многие из них крайне озлоблены на своих близких, строят планы “мщения”, представляя момент, когда “назло всем”, выйдя из отделения, сразу напьются и докажут бесполезность направления на принудительное лечение. Часто, как бы демонстрируя свою независимость они нарушают лечебный режим, всеми способами стараются уклониться от лечебных процедур, сближаются с теми, кто также сопротивляются лечению, обучают друг друга “методами вымывания” лекарств. В это период психотерапия ограничивается беседами.

Фаза адаптации и смирения — больные постепенно примиряются с обстоятельствами и приспосабливаются к условиям жизни в отделении. Hапряже-ние ослабевает, появляются черты астенизации. Hастроение еще неровное, меняющееся. Затем они начинают более или менее адекватно анализировать свое прошлое, раскаиваться в пьянстве, испытывая угрызения совести. Отдельные больные рассматривают принудительное лечение как вполне заслуженное наказание, соглашаясь с решением суда, другие бичуют себя, называя “негодяями, получившими по заслугам”. Душевное напряжение сменяется крайней сенситивностью, больные становятся чувствительными даже к незначительным проявлениям участия и внимания к ним со стороны обслуживающего персонала. Домой пишут слезные письма с просьбами простить им прошлое, приехать на свидание, уверяя близких, что раз и навсегда сделали для себя вывод и после выписки из отделения начнут другую жизнь. Чувство злобы и мести к близким меняется умилением, воспоминаниями из периода трезвой жизни.

У отдельных больных возникают приступы тоски и депрессии: они плачут, умоляют администрацию отпустить их на несколько дней, “чтобы хоть одним глазом увидеть, что делается дома”. Многие больные воскрешают в своем сознании потерянные было надежды, начинают активно трудиться, чтобы как-то загладить перед родными вину. В этот период большинство больных стараются вести себя примерно, сближаются с “товарищами по несчастью”, которые реально оценивают их состояние и сопереживают им. Проявляется так называемая трезвая солидарность. Только теперь можно начинать психотерапию, психологическую обработку личности больных, их переориентировку. У отдельных больных фаза адаптации продолжается вплоть до выхода из отделения.

Фаза завершения принудительного лечения. Aдап-тация и смирение вновь сменяются тревожным ожиданием выписки. Больные становятся суетливыми, плохо спят, строят различные планы на будущее, иногда у них возникают мысли, что они напрасно находились на лечении, что они и сами прекратили бы пьянство и т.д.

У некоторых больных вследствие эмоционального напряжения нередко возникают навязчивые мысли об алкоголизме, галлюцинаторные переживания его вкуса и запаха, появляются снования, наполненные питейными атрибутами. Их состояние напоминает “сухое похмелье”. Такие больные после выписки сразу напиваются. Отдельные больные алкоголизмом в этот период обнаруживают растерянность и тревогу перед надвигающейся “свободой”. A у чувствительных натур усиливается чувство стыда в связи с тем, что они лечились в отделении, появляется боязнь встречи с близкими. Важнейшая задача в этот период — ослабить состояние тревожного ожидания, снять напряжение с помощью психотерапевтических приемов.

Таким образом, учет фазовых состояний, возникающих в больных алкоголизмом на протяжении всего периода принудительного лечения, позволит дифференцировано применять психотерапию, закрепить результаты лечения, сделав ремиссию устойчивой и продолжительной.

Психологические состояния у больных, находящихся на принудительном лечении, могут иметь у каждого индивидуума свои особенности и степень выраженности, но последовательность фаз именно такова. Распознание недостаточно выраженных иди интерпретированных личностными особенностями черт каждой фазы необходимо для правильной разработки тактики лечения и психокоррекции. В условиях отделения в систему медико-социальной реабилитации больных хроническим алкоголизмом одним из основных компонентов (наряду с оказанием психиатрической помощи), существенно влияющих на качество и эффективность принудительного лечения, несомненно входит и оптимальная организация психологической помощи.

Методы психологической коррекции охватывают как собственно психологическую, так и социально-психологическую сферу. Практические любое заболевание в качестве своих последствий имеет нарушение социального функционирования личности. Поэтому социотерапевтические методы имеют большое значение. В этой связи большое приобретает комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, так называемой терапевтической среды. Он понимается в первую очередь как определенный характер направляемых взаимоотношений, складывающихся в лечебном учреждении между больным и его окружением. Терапевтическое общество должно объединять, а не разъединять. Одним из основных элементов этих отношений является принцип партнерства. Больной выступает не только как объект лечения, но и как личность, которой присущи свои переживания, отношения, жизненные установки и ценности, без учета которых невозможен успех лечебно-реабилитационных мероприятий. Терапевтическая среда — отношение к пациенту как к личности, преодоление существующей дистанции, отказ от роли судьи, от магической силы белого халата, это сотрудничество, партнерство, привлечение к лечению пациента всего персонала, других больных, ближайшего окружения.