Психологические особенности пациентов с последствиями инсульта в правом каротидном бассейне как фактор, препятствующий управлению автомобилем

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в результате закупорки или разрывов сосудов головного мозга, приводящих к поражению его отдельных участков.

Инсульты занимают второе–третье места в ряду главных причин инвалидизации населения в экономически развитых странах.

За время работы отделения медицинской реабилитации ГАУЗ ПК «ГКБ № 4» (июль 2015 г. – март 2019 г.) в отделении прошли реабилитацию 3160 человек, из них пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (ПОНМК) 2055 чел., что составило 65 %. По нозологии пациенты с ПОНМК распределились следующим образом:

• >    последствия инфаркта мозга - 1740 чел.;

• >    последствия внутричерепного кровоизлияния - 209 чел.;

• >    последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния – 61 чел.;

• >    последствия субарахноидального кровоизлияния -39 чел.;

• >    последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга – 6 чел.

Инсульт, как правило, приводит к нарушениям со стороны психических функций, которые сильно влияют на качество жизни постинсультных пациентов и могут являться серьезным препятствием к реабилитации в целом.

Психологические проблемы пациентов с поражением головного мозга можно условно разделить на два типа. Проблемы первого типа заключаются в нарушениях высших психических функций и эмоциональных расстройствах, обусловленных собственно органическим повреждением головного мозга. Проблемы второго круга, иногда называемые «вторичными» психологическими проблемами, определяются деструктивным влиянием болезни на жизнь пациента, его привычные семейные и социальные связи, ожидания и самооценку. Вторичные психологические проблемы связаны с ограничениями повседневной активности пациентам [1].

Одним из ограничений такой активности пациента после инсульта может быть невозможность управления автомобилем.

Вождение является очень сложной задачей, которая требует интеграции нескольких когнитивных функций, таких как внимание, память и зрительно-пространственная ориентация [2].

Когнитивные нарушения – распространенная проблема в медицинской реабилитации. В части случаев когнитивные нарушения выступают в качестве самостоятельной проблемы, но часто когнитивные проблемы входят в структуру другого заболевания, и тогда реабилитационной бригаде приходится решать эту проблему одной из первых, поскольку трудности в восприятии окружающей обстановки ограничивают восстановление других функций.

Психологические особенности пациентов, перенесших инсульт, зависят от локализации очага поражения.

Наиболее частой локализацией очага инфаркта мозга бывает каротидный бассейн (80–85 %) [3].

Пациенты с последствиями инсультов левого каротидного бассейна достаточно часто имеют речевые нарушения, (примерно 40–50 % от общего числа больных), проявляющиеся в форме афазий и дизартрий, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), нарушением глотания (около 19–81 % больных с инсультом), двигательными и психическими расстройствами [4].

В литературе имеется информация, что нарушения психологических показателей у пациентов с левополушарным инсультом более выражены, чем у пациентов с правополушарным инсультом. Некоторые авторы считают, что при поражении правого полушария восстановление менее выражено и не является полным. У таких пациентов преобладают нарушения различных видов чувствительности, анозогнозия, синдром игнорирования, психические нарушения и депрессия. У них формируется пассивное отношение к своему заболеванию, снижается мотивация на восстановление, одновременно с этим сохраняется беглость речи, в силу чего они могут казаться социально полноценными [5].

Несмотря на то, что пациенты с инсультами в правом каротидном бассейне кажутся когнитивно более сохранными, необхо- димость в полноценном психологическом/нейропсихологическом обследовании и реабилитации этих пациентов крайне важна, так как по данным различных авторов, такое нарушение как односторонняя пространственная агнозия (неглект) отмечается у 33-84 % больных с правополушарным инсультом. Следовательно, выявление феномена игнорирования левой половины пространства имеет столь же существенное значение в диагностике поражений правого полушария, как и выявление афазии в диагностике поражений левого полушария [6].

Высшие гностические зрительные функции обеспечиваются прежде всего работой вторичных полей зрительной системы (18-е и 19-е) и прилегающих к ним третичных полей коры больших полушарий.

Факторы, связанные с работой ассоциативных (третичных) областей коры не относятся к конкретным анализаторным системам, а отражают процессы их интеграции, они отражают работу двух основных комплексов третичных полей: конвекситального (префронтального) и височно-теменно-затылочного (зоны ТРО). Первый из этих комплексов связан с «фактором программирования и контроля», а второй - с «фактором симультанной организации» психических процессов. Нарушение этих факторов лежит в основе самостоятельных нейропсихологических синдромов: префронтального и синдрома ТРО.

Пациенты с ПОНМК в правом каротидном бассейне имеют нарушения обеспечивающие сложные формы интегративной и регуляторной деятельности мозга. Нарушение высших форм регуляторных процессов, произвольной регуляции психической деятельности, отражается на широком спектре психических функций, оно ведет также и к регуляторным нарушениям эмоционально-личностной сферы.

Поражения правого полушария чаще, чем поражения левого, сопровождаются анозогнозиями, в результате чего у пациента нарушено осознание своего дефекта и возможных рисков при управлении автомобилем.

Даже после успешной реабилитации пациент может оказаться неспособным к вождению автомобиля. Этому может помешать ряд серьезных проблем:

• >    сложно оценить ситуацию на дороге;

• >    несвоевременная реакция и заторможенность действий;

• >    трудности с торможением;

• >    гемианопсии;

• >    нарушение зрительного восприятия.

Эти факторы неблагоприятно сказываются на поведении во время езды. Пациент представляет риск для остальных участников движения, и сам может сильно пострадать. Сильное ухудшение поля зрения и когнитивные нарушения после инсульта являются категорическими противопоказаниями для вождения [2].

В 35 % случаев пациенты, перенесшие легкий инсульт, игнорируют рекомендации медиков и садятся за руль автомобиля. Что смогли доказать по этому поводу канадские ученые: пациенты после инсульта допустили в два раза больше ошибок, особенно при поворотах, пересечении перекрестков и следовании на дистанции [7].

Анализ происшествий на транспорте показывает, что около 80% из них связаны с человеческим фактором, одними из базовых показателей которого являются состояние здоровья, психофизиологическое и психологическое соответствие деятельности вождения.

Среди основных видов психологических ошибок в деятельности водителя на долю ошибок восприятия и переработки информации отводится от 30 до 60 %; на ошибки управляющих действий – 20 %; на ошибки, связанные с неблагоприятным психоэмоциональным и функциональным состоянием – до 15 %, на ошибки, связанные с личностными особенностями – 20 %.

C.S. Dula и E.S. Geller (2003) впервые предложили термин «опасное вождение» для описания трех основных классов потенциально опасного поведения за рулем в виде:

• а)    умышленных физических, вербальных или жестикуляционных проявлений агрессии с целью причинения физического и/или психологического вреда;

• б)    снижения когнитивных функций и эмоций (например, испытание злости и фрустрации во время вождения);

• с)    рискованного поведения (например, превышение скорости, проезд на красный свет, частое перестроение из ряда в ряд, от-

• влечение внимания, вождение в состоянии алкогольного опьянения).

Описано также, что водители более склонны делать ошибки во время поворота налево, но у них не было никаких проблем с поворотом направо [8].

Как видно из имеющихся литературных данных основные психологические ошибки водителей на дороге связаны с нарушением таких когнитивных процессов как восприятие и регуляторные функции, которые достаточно часто нарушаются при инсультах в правом каротидном бассейне.

Описание выборки : в исследовании приняли участие 100 пациентов мужского пола с последствиями ОНМК в правом каротидном бассейне, с момента начала заболевания прошло от 2 недель до 2 лет. Все пациенты находились на втором этапе медицинской реабилитации в ГАУЗ ПК «ГКБ № 4». Все пациенты, до болезни водившие машину. Средний возраст испытуемых 58,8 лет.

Материалы и методы

В диагностике использовались пробы, разработанные А.Р. Лурия и количественные шкалы, принятые в учреждении (Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МОСА), тест «батарея лобной дисфункции» (FAB), тест рисования часов, тест Альберта, Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).

Математическая обработка данных проводилась в программе Статистика 10,0.

Рассмотрим выявленные нарушения у данных пациентов при проведении нейропсихологических проб:

при проведении нейропсихологического исследования высших психических функций наиболее частые затруднения у пациентов вызывали пробы: «кулак–ребро–ладонь», зрительноконструктивная деятельность, при обследовании зрительного и символического гнозиса пациенты часто не называли предметы, буквы и цифры, расположенные на стороне противоположной поражению. В пробах на кинестетический праксис пациенты фрагментарно воспринимали позу психолога – видели только ее правую часть. В пробах на регуляторный праксис пациенты усваивали инструкции, но их реализация искажалась, формировался стереотип движения рук. Проявлялись трудности в последовательности просмотра предлагаемого стимульного материала, отсутствовал этап построения гипотез при просмотре картин, что указывает на нарушение структурных компонентов произвольной гностической деятельности.

Сопоставляя данные качественных и количественных шкал были получены следующие результаты: умеренные когнитивные нарушения были выявлены у 61 %, выраженные когнитивные нарушения диагностировались у 9 % пациентов. Основу когнитивных нарушений составили нарушения внимания и односторонняя пространственная агнозия (диагностирована у 42 %), а также д изрегуляторные нарушения, среди которых на долю умеренных пришлось 36 %, на долю выраженных – 20 %.

Память, речь, мышление у данных пациентов были в основном не изменены.

Также у данных пациентов была проведена оценка тревоги и депрессии, данные нарушения были выявлены у 31 % пациентов и распределились следующим образом:

• >    тревога субклиническая - 17 %;

• >    тревога клиническая - 14 %;

• >    депрессия субклиническая - 11 %;

• >    депрессия клиническая - 3 %.

Часть пациентов имела сочетание нескольких нарушений, так для 24 % пациентов были характерны неглект и дизрегулятор-ные нарушения, у 11 % процентов были выявлены неглект и эмоциональные нарушения, 6 % имели синдром игнорирования, эмоциональные и дизрегуляторные нарушения.

Как показывает нейропсихологическая диагностика, большинство пациентов (70 %) на время проведения диагностики не могут управлять автомобилем. При общении с данными пациентами только отдельные пациенты задавали вопросы о возможности вождения после выписки из стационара. Часть пациентов негативно воспринимала информацию о необходимости на данный период времени воздержаться от управления автомобилем, они считали себя вполне способными справляться с прежними функциями.

Для выявления взаимосвязей между показателями были использованы методы непараметрической статистики (корреляционный анализ Спирмена). В ходе анализа были выявлены значимые корреляционные связи между шкалой МОСА тестом Альберта (r = 0,33; р < 0,05), и батареей лобной дисфункции (r = 0,76; р < 0,05). Тест рисования часов имеет прямые связи с тестом Альберта (r = 0,67; р < 0,05) и батареей лобной дисфункции (r = 0,60; р < 0,05), что вполне логично, так как данные тесты направлены на диагностику когнитивных процессов, нарушение пространственного восприятия и регуляторных процессов будет затруднять выполнение пациентом проб в приведенных выше шкалах. Несмотря на то, что основную структуру нарушений составляют нарушения восприятия и регуляторных процессов, а также треть пациентов имеет нарушения эмоций, взаимосвязей между тестом Альберта, батареей лобной дисфункции и эмоциональными нарушениями (тревогой и депрессией) на данной выборке выявлено не было, следовательно, они не влияют друг на друга и могут встречаться как совместно, так и каждое нарушение самостоятельно.

Выводы:

• 1.    Среди инсультов первое место занимает инфаркт мозга, на долю инсультов каротидного бассейна приходится 80–85 %.

• 2.    70 % пациентов данной выборки после инсульта в правом каротидном бассейне имеют когнитивные нарушения, препятствующие управлению автомобилем, большую часть нарушений составляют нарушения пространственного восприятия (42 %) и регуляторных процессов (56 %).

• 3.    Корреляционный анализ показал наличие прямых связей между шкалами, оценивающими когнитивные процессы, в то же время не выявлены взаимосвязи между тестом, оценивающим одностороннюю пространственную агнозию и тестом «батарея лобной дисфункции», между когнитивными нарушениями и проявлениями тревоги и депрессии.

• 4.    Учитывая анозогнозию у данных пациентов и сохранность таких функций как память, речь, пациенты и окружающие могут недооценивать опасность управления транспортным средством.

• 5.    Для предотвращение дорожно-транспортных происшествий необходима грамотная психологическая/нейропсихоло-гическая диагностика, позволяющая выявить имеющиеся у данных пациентов нарушения, проведение нейропсихологической реабилитации для максимально возможного восстановления активности данных пациентов.

акад., 2013. 324 с.

303 с.

https://vashaspina.ru/news/vozhdenie-mozhet-byt-problemoj-dlya-lyudej-s-kognitivnymi-narusheniyami (дата обращения:

PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS

OF PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF STROKE IN THE RIGHT CAROTID POOL AS A FACTOR