Психологический профиль больных артериальной гипертонией с высоким сердечно-сосудистым риском на фоне антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ

E-mail: dashakas.ru@ mail.ru; garganeyeva@mail.tomsknet.ru

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМ РИСКОМ НА ФОНЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ

*    ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ; * * ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

Эссенциальная артериальная гипертония (АГ) относится к числу наиболее распространенных социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Она занимает одно из первых мест среди причин заболеваемости, ранней инвалидности и смертности населения трудоспособного возраста и представляет актуальную медико-социальную проблему в нашей стране [1]. Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Безусловно, первоочередной задачей антигипертензивной терапии является снижение частоты сердечно-сосудистого риска [2, 3]. Российские мужчины умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 3 раза чаще, чем мужчины Финляндии и США, и в 7 раз чаще, чем мужчины Франции и Японии. Высокие показатели смертности характерны и для российских женщин. По данным Центра профилактической медицины, распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин – 41,1%. Это обусловливает важность раннего, адекватного и комплексного лечения больных АГ в связи с возрастающими неблагоприятными не только медицинскими, но и экономическими последствиями, так как от ССЗ умирают лица трудоспособного возраста [1, 4]. Ситуация становится критической, по мнению президента Всемирного фонда сердца (Poole-Wilson Ph., 2005), с учетом таких высоких показателей смертности и их прогнозируемого дальнейшего роста среди лиц трудоспособного молодого возраста до 65 лет в экономически развитых странах мира, в том числе в России.

По утверждению И.В. Давыдовского, артериальная (1975) гипертония является болезнью образа жизни современного человека. В этом аспекте АГ следует рассматривать как психосоматическую проблему, которая по сути предопределяет решение вопросов взаимоотношения соматического, психического, социального единства [5]. Накоплено большое количество данных, свидетельствующих о существенном влиянии психологических и социальных факторов на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний. Система кардиоваскулярной регуляции является наиболее чувствительной в отношении воздействия неблагоприятных социально-психологических факторов, которые играют важную роль в развитии АГ. К таким факторам относятся воздействие острой психической травмы, хроническое эмоциональное напряжение (психосоциальный стресс), неблагоприятные жизненные события, а также психологические личностные характеристики человека, высокий уровень тревожности и депрессии, отношение пациента к своему здоровью [6-9]. Это подтверждается данными, которые указывают, что только 48% пациентов, страдающих АГ, знают о наличии у них заболевания, 34% из них лечатся и только 11% из всех пациентов лечатся эффективно [10]. R. Lazarus, S. Folkman (1985) рассматривают стресс как «со- циальную, психологическую и физиологическую проблему, которая может обременять человека из-за предъявляемых к нему требований, превосходящих его возможности адаптации» [11]. Развитие АГ детерминировано множеством взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических, наследственных и других факторов. Учитывая распространенность АГ, влияние на трудоспособность и качество жизни пациентов, приоритетным направлением в кардиологии является профилактика кардиоваскулярных осложнений. В связи с этим специфичность превентивных мер сердечнососудистой патологии основывается, прежде всего, на научной концепции факторов риска как причин развития, так и прогрессирования заболевания, что в целом предусматривает общую стратегию профилактики сердечно-сосудистых осложнений, лечения и прогноза АГ с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента.

Цель исследования – оценить психологические особенности больных артериальной гипертонией с высоким сердечно-сосудистым риском на фоне проводимой антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для достижения поставленной цели в исследование было включено 142 больных АГ I-III стадий с высоким и очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений (ССО), находившихся на диспансерном наблюдении в условиях поликлиники, из них с АГ I стадии – 52 пациента, с АГ II стадии – 71 пациент, с АГ III стадии – 19 пациентов. Выборку составили мужчины в возрасте от 32 до 61 года (средний возраст – 46,5±0,35 г.), давшие свое информированное согласие на проведение исследования. Диагноз эссенциальной артериальной гипертонии верифицировался в соответствии с классификацией АГ и критериями стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений (Рекомендациями ВНОК, 2008)1 .

Психологический статус2 больных обследовался с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) во время первичного осмотра и через 6 месяцев динамического наблюдения на фоне проводимой антигипертензивной терапии. СМОЛ отвечает основным требованиям, предъявляемым к психологическому тесту, является объективным методом, обладает валидностью, имеет собственный адекватный стандарт. Опросник состоит из 71 вопроса, время тестирования составляет 5-10 мин. СМОЛ включает в себя 3 оценочные шкалы (L, F, K) и клинические шкалы.

Оценочные шкалы (L, F и K) позволяют минимизировать установочный эффект тестируемого и определить достоверность различий. L – шкала лжи, F – шкала достоверности, K – шкала коррекции. Шкала L позволяет выявить тенденцию испытуемого представить себя в возможно более выгодном свете; шкала F – оценить желание испытуемого привлечь внимание окружающих к имеющимся затруднениям и конфликтам; шкала К корригирует стремление к чрезмерной замкнутости или открытости. Выраженность клинических шкал, изученная с помощью опросника СМОЛ, позволяет выявить соответствующие тенденции в актуальном психологическом состоянии личности пациентов АГ. Личностные особенности могут иметь патологическую организацию или соответствовать нормативному уровню. Клинические шкалы СМОЛ: 1 (Hs) – ипохондричности; вторая 2 (D) – депрессии, гипотимии, пессимистичности; третья 3 (Hy) – эмоциональной лабильности, истерии; четвертая 4 (Pd) – психопатии; пятая 5 (Mt) – мужественности/женственности; шестая 6 (Pa) – ригидности; седьмая 7 (Pt) – тревоги; восьмая 8 (Sc) – аутизма; девятая 9 (Ma) – оптимизма/гипомании; десятая 0 (Si) – интроверсии. Полученные результаты оцениваются в Т-баллах: нормативный разброс профиля соответствует 40-60 Т-баллам. Пики, достигающие уровня 70 Т-баллов, выявляют напряженность соответствующей тенденции. Превышение уровня 70 может свидетельствовать о патологичности психического состояния больных. Графическое выражение совокупности этих оценок составляет профиль личности. Результаты работы представлены в виде значений М±m (M – cреднее арифметическое, m – ошибка средней). За статистически значимые принимались различия при величине достигнутого уровня р<0,05.

Статистический анализ материала осуществлялся на персональном компьютере Intel-Pentium - V с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0). В исследовании были включены количественные и качественные признаки, которые составили компьютерную базу данных. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке (Г.Ф. Лакин, 1990; В.П. Боровиков, И.П. Боровиков, 1998). Производились расчеты средней арифметической, стандартной девиации для количественных показателей. Статистическая обработка результатов включала следующие статистические методы. При сравнении средних показателей анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя (t-критерий Стьюдента). Корреляционный анализ проводился с расчетом коэффициента ранговой корреляции по К. Спирмену (rs). Различия ожидаемой и фактической частот встречаемости признаков исследовалась с помощью критерия Хи-квадрат (χ2 – критерий согласия по К. Пирсону). Использовали критерий Фишера при вычислении Хи-квадрата. При сравнении нескольких групп применялся дисперсионный анализ для количественных параметров, бивес-оцениватель Тьюки. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Средние выборочные значения представлены в виде M±m, где M – среднее арифметическое, m – ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Методом открытого рандомизированного исследования обследуемые больные были разделены на три клинические группы в зависимости от назначенной медикаментозной терапии, включающей основной класс антигипертензивных препаратов – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), выпускаемых различными фармацевтическими компаниями. Первая (I группа, основная) включала 45 пациентов, которые в течение 6 мес принимали ингибитор АПФ рамиприл (хартил) в дозе 5-10 мг/сут. Вторая (II группа), представленная 44 пациентами, получала ингибитор АПФ моноприл (фозикард) 10 мг/сут. Третья (III группа), состоящая из 53 больных, принимала ингибитор АПФ рамиприл (тритаце) 5-10 мг/сут. В качестве комбинированной терапии по показаниям использовались диуретики в небольших дозах – гидрохлортиазид (ГХТ) 12,5 мг/сут. Все три группы наблюдения были сопоставимы по возрасту, уровню артериального давления (АД), длительности АГ, индексу массы тела (АД). Выбор назначения ингибиторов АПФ, в частности рамиприла, обосновывается его способностью снижать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при высоком риске.

Усредненный профиль личности пациентов (исходный уровень) всех трех групп сравнения, пред-

Рис. Усредненный профиль СМОЛ у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений

ставленный в Т-баллах на рисунке, характеризуется повышением показателей по шкалам невротической триады (1, 2, 3), так называемой «конверсионной пятерки», что означает склонность к психосоматическим реакциям, выражению тревоги на соматическом уровне. Значимых различий в показателях шкал 1, 2, 3 сравниваемых групп не выявлено. Следует отметить, что профиль пациентов I группы отличается от II и III групп только значимым повышением по шкале 7 – тревоги. Полученные результаты в Т-баллах (соответственно 49,53±0,23; 47,65±0,20; 47,23±0,18 при уровне p<0,05) характеризуют больных I группы как более склонных к тревожным реакциям, сомнениям в сравнении с пациентами II и III групп. Повышение по шкале 7 и тенденция к снижению по шкале 9 в совокупности означают наличие депрессивных переживаний. Для больных I группы более свойственны сниженный фон настроения, подавленность, пессимистичность, явления ангедонии, а также склонность к психосоматическим реакциям. У двух других групп, по-видимому, степень вытеснения тревоги на соматический уровень сильнее, в связи с чем симптомы депрессии маскируются разнообразными соматическими проявлениями.

Отмеченное повышение по шкале 6 (ригидность) выявляет тенденцию к «застреванию» на аффективно заряженных переживаниях, отсутствие гибкости, упорство характера, что отражается и в устойчивости симптомов. Также выявляется тенденция к дистанцированию с окружающими.

Психологические особенности больных были связаны со склонностью к уходу в болезнь, неуверенностью в своих силах, повышенной эмоциональностью и впечатлительностью характера, ригидностью. Пациенты с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском характеризовались стремлением к повышенному вниманию со стороны окружающих и своим ощущениям, неуверенностью в собственных силах, озабоченностью состоянием своего здоровья, нарушениями социальной адаптированности (рис.).

Через 6 мес антигипертензивной терапии (АГТ) ингибиторами АПФ уровень АД имел следующие значения: в группах сравнения было выявлено достоверное снижение как систолического артериального давления (САД), так и диастолического (ДАД) по сравнению с исходным уровнем АД. У больных I группы, принимающих хартил+ ГХТ, наблюдалось снижение САД со 162,77± 1,84 мм рт. ст. до 136±1,18 мм рт. ст.; ДАД – с 95,62±0,59 мм рт. ст. до 84, 23±1,12 мм рт. ст. У пациентов II группы, получающих фозиноприл +ГХТ, отмечалось снижение САД со 166,38± 2,39 мм рт. ст. до 140±1,67 мм рт. ст.; ДАД – с 95,72±1,19 мм рт. ст. до 87±1,02 мм рт. ст. У пациентов III группы, принимающих тритаце+ ГХТ, наблюдалось снижение САД со 165,18± 1,82 мм рт. ст. до 138,85±1,76 мм рт. ст.; ДАД – с 95,76±0,75 мм рт. ст. до 85,06±0,45 мм рт. ст. Во

Таблица

Сравнительная оценка усредненных показателей теста СМОЛ у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений до и после лечения

Шкалы	I группа (Т-баллы)		II группа (Т-баллы)		III группа (Т-баллы)
	Исходный уровень	Через 6 мес АГТ	Исходный уровень	Через 6 мес АГТ	Исходный уровень	Через 6 мес АГТ
L	49,40±0,31	48,38±0,43	49,48±0,36	48,55±0,38	50,65±0,41	47,14±0,37*
F	50,06±0,86	48,92±0,49*	49,55±0,46	48,93±0,49	49,03±0,55	45,16±0,22*
K	50,21±0,48	49,76±0,66	50,32±0,52	50,86±0,70	49,16±0,54	48,19±0,52
1	55,88±0,43	49,77±0,66*	54,91±0,43	50,86±0,70*	54,15±0,41	52,06±0,44*
2	50,46±0,42	46,84±0,61*	51,72±0,43	48,32±0,72*	50,72±0,59	47,11±0,52
3	51,00±0,69	49,65±0,61	51,29±0,71	49,52±0,47	52,02±0,82	48,34±0,73*
4	46,06±0,38	50,42±0,56*	46,29±0,39	50,69±0,56*	47,04±0,41	48,23±0,45
6	48,63±0,63	44,77±0,38*	48,76±0,70	45,10±0,36*	48,01±0,55	46,15±0,45*
7	49,53±0,23	49,00±0,47	47,65±0,20	48,79±0,48	47,23±0,18	46,34±0,46
8	48,19±0,31	46,46±0,30*	48,15±0,31	46,41±0,29*	49,11±0,36	45,14±0,32*
9	47,25±0,33	48,15±0,35	47,47±0,46	47,97±0,30	47,09±0,27	48,15±0,32

Примечание: * отмечены статистически значимые различия сравниваемых признаков внутри каждой группы: – p<0,05. АГТ – антигипертензивная терапия.

всех трех группах получены статистически значимые различия показателей уровня САД и ДАД в сравнении с исходными значениями (р<0,05). Отмечена клиническая эффективность используемых ингибиторов АПФ.

Оценка психологического статуса, проведенная в динамике через 6 месяцев лечения антигипертензивными препаратами и наблюдения в группах сравнения (табл.), выявила достоверное снижение уровня по шкале 1 во всех группах сравнения, по шкале 2 (в I и II группах), по шкале 3 (в III группе), а также значимое снижение по шкале 8 во всех группах. В актуальном психологическом состоянии это проявлялось в уменьшении депрессии и ипохондрической тревоги, улучшении социальной адаптации – контактов с окружающими на фоне нормализации и стабилизации уровня АД. Кроме того, наблюдалось снижение уровня ригидности по шкале 6 и имелась тенденция к повышению шкалы 9. Несмотря на достигнутый целевой уровень и нормализацию АД, не отмечено существенной динамики показателей по шкале 7, что может свидетельствовать об особенностях личности – повышенной тревожности как черты личности больного.

Усредненный профиль личности больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений выявил некоторые психологические особенности в группах сравнения, что необходимо учитывать при подборе антигипертензивной терапии, а также проведении дополнительной психотропной терапии и психотерапии.

Таким образом, адекватная антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ приводит не только к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений, но и к повышению социально-психологической адаптации больных артериальной гипертонией. Полученные результаты следует учитывать при разработке мер комплексной медикаментозной профилактики и психологической реабилитации больных АГ с высоким кардиоваскулярным риском.