Психопатологические особенности и феноменология юношеских фазно-маниакальных расстройств

Научный центр психического здоровья РАМН

115522, Москва, Каширское шоссе, 34

Целью исследования являлось изучение структуры и динамики эндогенных юношеских маниакальных расстройств для уточнения критериев диагностики, разработки типологии и дифференцированной терапии. На материале исследования клинико-психопатологическим и клинико-катамнестическим методом 174 больных юношеского возраста с биполярным и монополярным аффективным расстройством с длительностью катамнеза свыше 10 лет выделены психопатологические особенности и феноменология маниакальных состояний юношеского возраста. В статье описана атипия психопатологических проявлений юношеских фазно-маниакальных нарушений при эндогенном аффективном заболевании, связанная с патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора и касающаяся видоизменения основных компонентов триады эндогенного маниакального синдрома. Ключевые слова : биполярное аффективное расстройство, юношеский возраст, маниакальные аффективные состояния юношеского возраста, психопатологические особенности и феноменология.

PSYCHOPATHOLOGICAL TRAITS AND PHENOMENOLOGY OF ADOLESCENT PHASE-MANIACAL DISORDERS. Kopei-ko G. I. Mental Health Scientific Center of RAMSci . 115522, Moscow, Kashirskoye Highway, 34. Purpose of investigation was to study structure and dynamic of endogenous adolescent maniacal disorders for clarification of diagnosis criteria, elaboration of typology and differentiated therapy. On material of investigation by clinical-psychopathological and clinical follow-up method of 174 patients of adolescent age with bipolar and unipolar affective disorder with follow-up more than 10 years we have distinguished psychopathological traits and phenomenological maniacal states of adolescent age. In the article we have described atypia of psychopathological manifestations of adolescent phase-maniacal disturbances in endogenous affective disease associated with pathoplastic and pathogenetic influence of age factor and concerning modification of basic components of triad of endogenous maniacal syndrome. Key words : bipolar affective disorder, adolescent age, maniacal affective states of adolescent age, psychopathological traits and phenomenology.

Большинство современных исследователей, специально изучающих проблемы юношеских фазно-маниакальных расстройств, отмечают их выраженную атипию, связанную с возрастной трансформацией маниакальных состояний и подчеркивают невозможность прямой экстраполяции диагностических критериев, полученных на больных зрелого возраста, на пациентов в подростковом и юношеском возрастах. Вместе с тем разноплановость существующих диагностических подходов к квалификации маниакальных расстройств, манифестирующих в юношеском возрасте, которые основаны на различных принципах систематизации и дифференциации (синдромологический, терапевтический, нозологический, патогенетический и т. д.), приводят к тому, что в описаниях клинической картины юношеских фазно-маниакальных состояний специалистами разных психиатрических школ выделяются в качестве облигатного диагностического параметра различные патопсихологические особенности маниакального синдрома.

Различия диагностических подходов чрезвычайно затрудняет своевременную и надежную квалификацию этих расстройств, делают расплывчатыми их границы с другими психопатологическими синдромами (например, со смешанными аффективными состояниями или расстройствами, относящимися к так называемому синдрому дефицита внимания с гиперактивностью). Помимо того, указанные обстоятельства вызывают ошибочную диагностическую оценку юношеских маниакальных состояний, как проявления расстройств шизофренического спектра или как нарушений, свойственных для шизоаффективного психоза, и, как следствие, приводят к неадекватной терапевтической тактике.

В одних работах [5] на первый план выдвинуты как наиболее характерные для юношеских маний поведенческие нарушения: злоупотребление алкоголем, легкомысленная трата денег, использование наркотиков, немотивированные правонарушения, кражи, побеги из дома, гиперсексуальность, приводящая к беспорядочным половым связям и нежелательным беременностям, а также признаки дезорганизации поведения из-за агрессивности и эксплозивности. Другие психиатры [6, 8] рассматривают как характерную для этого возрастного периода выраженную лабильность маниакального аффекта и делают акцент на высоком удельном весе быстрых и сверхбыстрых циклов. В руководстве по монополярным и биполярным аффективным заболеваниям под редакцией A. Marneros [10] в главе, посвященной аффективным нарушениям подросткового и юношеского возрастов, как типичные для этого возрастного периода приводятся такие проявления маниакальных расстройств, как потеря дистанции, гиперактивность, расторможенность влечений, сочетающиеся с бесцельным времяпрепровождением («пустое шатание»), переоценкой собственной личности, нереалистическими планами на будущее, бессонницей, разнообразными сверхценными или бредоподобными расстройствами. По мнению автора, эти нарушения имитируют шизофрено-подобную клиническую картину и зачастую приводят к ошибочной диагностике маниакальных расстройств в рамках шизофренического приступа или шизоаффективного психоза. В наиболее сложных в дифференциально-диагностическом отношении случаях необходимо длительное ка-тамнестическое наблюдение, которое может надежно и однозначно верифицировать их оценку в нозологическом отношении.

Некоторые психиатры в последние годы, делая чрезмерный акцент на возрастной специфичности маниакальных расстройств подростково-юношеского возраста, атипии их клиникопсихопатологических проявлений, даже выдвигают концепцию, согласно которой аффективное заболевание с маниакальными нарушениями в молодом возрасте является принципиально иным, самостоятельным заболеванием [9, 11] и утверждают, что в настоящее время нет достаточно обоснованных научных данных считать, что маниакальные расстройства в подростковом и юношеском возрастах являются «подтипом биполярного заболевания, которое имеет место у лиц зрелого возраста» [4, 7].

Одним из наиболее интересных клинических описаний маниакальных состояний в юношеском возрасте является исследование эндогенных юношеских маний, проведенное Е. Ш. Гибадули-ным [1] в НЦПЗ РАМН. В данной работе, выполненной в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний в исследовательской группе, возглавляемой профессором М. Я. Цуцульковской, была разработана оригинальная клиническая типология, в основу построения которой положен принцип соотношения аффективных (маниакальных) нарушений с пубертатными кризовыми проявлениями (гебоидными, метафизическими) и психотическими расстройствами, конгруэнтными и неконгруэнтными аффекту.

Разработанная автором типологическая систематика маниакальных состояний достоверно коррелирует с различными формами шизофрении (вялотекущая, приступообразно-прогредиентная, непрерывно-текущая прогредиентная), но в меньшей степени отражает психопатологические особенности юношеских фазно-маниакальных расстройств при эндогенном аффективном психозе, что, по-видимому, связано с имеющим место в материале Е. Ш. Гибадулина явным преобладанием случаев шизофренического спектра (85 % больных) по сравнению со случаями эндогенного фазно-аффективного заболевания (15 % больных).

Материал и методы. Была обследована группа больных (174 чел.) юношеского возраста, из них 118 юношей (68 %) и 56 девушек (32 %), находившихся на стационарном лечении в клинике НЦПЗ РАМН в период с 1992 до 2000 г. по поводу аффективного заболевания. В исследовании использовались клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы. Длительность катамнеза составляла во всех случаях не менее 10 лет. В момент манифестации фазовых состояний (депрессивных, маниакальных или смешанных) больные были в возрасте от 17 до 25 лет, средний возраст больных - 20,4 года. Удельный вес депрессивных состояний составил 65 %, маниакальных -16 %, смешанных состояний - 19 %.

В данной статье представлены результаты исследования маниакальных состояний в картине аффективных фаз, манифестировавших в юношеском возрасте. По диагностическим критериям МКБ-10 эти больные относились к рубрике «Расстройства настроения» (аффективные расстройства), а именно: F30 (маниакальный эпизод), F31 (биполярное аффективное расстройство), F38 (другие расстройства настроения [аффективные расстройства]).

Целью исследования являлось изучение структуры и динамики эндогенных юношеских маниакальных состояний для уточнения критериев диагностики, разработки типологии, дифференцированной терапии, клинико-социального прогноза.

В задачи исследования входили изучение психопатологических особенностей и феноменологии юношеских маниакальных состояний; уточнение сравнительно-возрастных параметров проявления юношеских смешанных расстройств и некоторых клинико-патогенетических закономерностей формирования этих состояний; разработка дифференцированных подходов к терапии и профилактике в зависимости от клинико-психопатологической структуры синдромов. Статистический анализ полученных результатов был проведен с использованием параметрических и непараметрических методов (совместно с лабораторией доказательной медицины и биостатистики НЦПЗ РАМН, руководитель -к. т. н. А. Н. Симонов).

Результаты исследования. Анализ полученных в исследовании данных показал значительное своеобразие психопатологических проявлений юношеских фазно-маниакальных нарушений, которые в своем большинстве отличались от классических маниакальных расстройств, характерных для лиц зрелого возраста. Учитывая ту особенность, что ведущие составляющие маниакального синдрома - собственно аффект (тимический компонент) и витальные проявления (витальный компонент) в нашем материале более чем в 70 % случаев видоизменены по сравнению с классическим синдромом, описанным у пациентов зрелого возраста (так называемые ядерные симптомы эндогенной мании по Kurt Schneider [12] мы используем для характеристики изученных случаев маниакальных состояний в рамках юношеского аффективного психоза – термин «атипичная мания»). Наиболее существенные особенности атипии юношеских маний выражались в своеобразии собственно тимического компонента и витальных проявлений маниакального синдрома, преобладании идеаторного компонента над двигательным, в обилии разнообразных сверхценных образований со специфической возрастной фабулой расстройств, в выраженности психопатоподобных проявлений; и наконец, в значительном удельном весе конгруэнтных маниакальному аффекту бредовых расстройств.

При более подробном анализе феноменологических особенностей атипии тимического компонента манифестных юношеских фазноманиакальных расстройств обнаружено, что признаки атипии тимических проявлений выражались, во-первых, в том, что вместо типичного для классических маниакальных состояний зрелого возраста аффекта радости, лучезарносолнечного, веселого настроения для большинства изученных больных (63 %) с манифестными маниакальными состояниями в юности было характерно преобладание аффекта взбудора-женности, раздражительности, взвинченности без чувства истинной радости и веселья. Кроме того, как показало проведенное исследование, у преобладающей части больных (76 %) имело место одновременное сочетание различных разновидностей маниакального аффекта или быстрая смена одного вида маниакального аффекта на другой на протяжении одной и той же фазы. Поэтому можно лишь с известной долей условности говорить о доминировании той или иной разновидности приподнятого настроения.

Определены основные разновидности маниакального аффекта .

Маниакальные состояния с преобладанием раздражительности. Раздражительность в первую очередь была направлена на лиц ближайшего окружения, старших по возрасту родственников, педагогов, руководителей. Несмотря на повышенную потребность в общении, контакты с окружающими были резко нарушены из-за постоянной бестактности, грубости, переоценки собственной личности, придирчивости. Резкие насмешливые замечания, язвительные шутки, сочетаясь с низким самоконтролем, агрессивностью, быстро приводили к ссорам и конфликтам. Больные с легкостью ввязывались в споры, скандалы, решительно разрывали многолетние дружеские отношения. Маниакальный аффект колебался в своей интенсивности от периодов взбудораженности с нетерпеливостью, вспышками раздражительности по поводу тривиальных событий до эпизодов с немотивированным злобно-агрессивным поведением с приступами ярости и драками с окружающими. Особенно выраженными описанные расстройства становились при любой попытке со стороны родственников или врачей коррекции поведения больных, стеснения с ограничением свободного передвижения. Чрезвычайно сложно было поместить таких больных в психиатрическую больницу, что зачастую приходилось осуществлять в режиме недобровольной госпитализации. Трудности удержания юношеских маниакальных больных усиливались в крайней степени при помещении их в палату психиатрического стационара со строгим режимом наблюдения, что нередко приводило к возникновению выраженного психомоторного возбуждения с агрессивностью по типу «бомбы в палате» [13].

В других случаях приподнятое настроение выражалось преимущественно во взбудора-женности , проявлялось односторонним повышением активности, отражающим интерес к познанию окружающего мира, охваченности увлекательностью познания с переживанием вдохновения, восторженности при отсутствии собственно чувства радости, веселья. В этих случаях можно было отметить переоценку собственной личности, одностороннюю, без признаков психического истощения, активность, направленную на удовлетворение повышенного интереса к занимающим проблемам.

Реже всего наблюдалось безмятежнобеспечное настроение с чувством комфорта, удовольствия от жизни, доходящим до степени спокойного блаженства. Этих больных характеризовали малопродуктивная деятельность по типу многочасовых разговоров со сверстниками, удовольствие от пустой болтовни, нелепый смех, плоские шутки.

Веселая мания с классическим аффектом счастья, радости , безудержного веселья, жизнерадостности, с шутливостью в целом была мало характерна для больных юношеского возраста с эндогенным аффективным психозом и имела место менее чем в четверти случаев всех манифестных маниакальных состояний. Как правило, доминирующий аффект радости и веселья был не стабилен, мог легко трансформироваться в раздражительный аффект на протяжении одних суток под влиянием внешних событий, что во многом совпадало с описанной Emil Kraepelin у маниакальных больных частой сменой «окраски настроения, которая от бравурной веселости в мгновение ока может перейти в злобную раздражительность».

Витальные проявления маниакальных расстройств в большинстве случаев выражены атипично и представлены у 54 % больных ощущением общего хорошего самочувствия, прилива физических сил, телесного комфорта, чувством неистощимости энергии, ощущением способности справиться с деятельностью, во много раз превышающей привычные возможности. Классическое витальное чувство «радости в груди», «душевного восторга» встречалось лишь в четверти случаев и отличалось блеклостью, малой насыщенностью. Суточные колебания состояния были выражены неотчетливо и сопровождались сменой доминирующей разновидности маниакального аффекта (например, утром – приподнято-благодушного, вечером – раздраженно-гневливого). Практически у всех больных при расспросах удавалось выявить расстройство сна различной глубины: от неглубокого, в виде укорочения продолжительности сна до 4—5 часов без признаков утомления в дневное время, до периодов бессонницы в ночное время продолжительностью несколько дней, сопровождающихся короткими однодвухчасовыми урывками сна в дневное время.

У всех обследованных больных отмечались признаки повышенного сексуального влечения , различающегося по своей интенсивности от легких проявлений в виде заметного оживления сексуальных интересов (многочасовые телефонные разговоры со сверстниками на эротические темы, интернетное общение в чате, просмотр телепередач эротического содержания, порнофильмов, чрезмерная обнаженность и излишняя откровенность в обсуждении интимных сторон жизни) до выраженных проявлений гиперсексуальности (легкость вступления в интимные отношения со случайными партнерами, многочисленные беспорядочные половые связи, приводящие к заражению инфекциями, передающимися половым путем, стойкая и упорная мастурбация, сексуально агрессивное поведение).

Важнейшей особенностью юношеских фазноманиакальных состояний являлось отчетливое оживление ассоциативных процессов, заметное повышение мнестико-интеллектуальной деятельности в сочетании с многоречивостью и гипермнезией на текущие события. Идеатор-ное возбуждение во всех случаях преобладало над двигательным. Ускорение идеаторных ассоциативных процессов приводило к неспособности долго удерживать внимание, вызывало нарушение сосредоточенности, отмечалась выраженная отвлекаемость, вплоть до скачки идей. Имели место тенденция переоценки собственных возможностей и способностей своей личности, оторванность от прежних интересов. Идеи переоценки собственной личности носили наивно-инфантильный характер и касались в первую очередь физического совершенства, превосходства над сверстниками в сексуальном и интеллектуальном отношении. Речевое возбуждение было выражено в разной степени от непродуктивной болтливости с обилием молодежного сленга, шуток, носивших иногда циничный характер с эротической тематикой, до речевого напора в форме монолога.

Следующая особенность юношеских маний заключалась в некритичности больных , охватывающей всю сферу самосознания вне зависимости от глубины маниакального состояния. Склонность к поверхностным умозаключениям, беззаботность, легковесность суждений («когнитивная небрежность» по С. Ю. Циркину [3]) в сочетании с повышенной самооценкой, чувством превосходства, неспособностью испытывать негативные эмоции (раскаяние, вину), формировали так называемый непробиваемый оптимизм [2]. Полное отсутствие критического отношения к своему состоянию сохранялось вне зависимости от степени выраженности маниакального аффекта, что приводило к серьезным сложностям при осуществлении мер медицинского характера (инъекции лекарств, госпитализация в психиатрический стационар).

Сверхценные расстройства в структуре юношеских фазно-маниакальных состояний наблюдались у 94 % больных. В этих случаях на фоне повышенного аффекта доминировала идеаторная активность в сочетании с переоценкой собственной личности и сужением реальных интересов, имела место активизация целенаправленной деятельности, которая приобретала оттенок сверхценности. У этих больных преобладали увлечения абстрактными проблемами: трансцендентальными вопросами психологии, нетрадиционными направлениями религиозных движений, экстравагантными течениями в музыке и живописи, стремлением к самоусовершенствованию путем занятий йогой, магией, мистикой с целью развития «сверхъестественных возможностей», реже – восточными единоборствами, силовыми видами спорта.. Чаще всего наблюдалось банальное заимствование популярных доктрин с монотонной активность по их «разработке», реже – их творческая трактовка и критическая переработка. Активная, всепоглощающая познавательная деятельность с ограничением реальных жизненных интересов, протекающая без признаков психического истощения, в начале могла носить относительно успешный характер, но в дальнейшем, по мере усиления выраженности болезненных проявлений, появлялись и нарастали отвлекаемость внимания, дезорганизованность в занятиях, что приводило к непродуктивной деятельности.

Двигательное возбуждение более чем в трети случаев отсутствовало как таковое, ограничиваясь умеренным повышением внешней активности, или имело оттенок взвинченности с обилием распространенных в молодежной среде стереотипов мимики и жестикуляции. В части случаев двигательное возбуждение отмечалось только как непродолжительный эпизод, ограничиваясь расторможенным поведением с умеренным повышением моторной активности. У других больных двигательное возбуждение проявлялось в раздражительно-агрессивном поведении с немотивированными конфликтами с окружающими, совершением противоправных действий.

Психопатоподобные расстройства наблюдались в 42 % случаев. У этих больных имело место усиление влечений или их растормаживание в сочетании с идеями переоценки собственной личности, поведение больных становилось социально беспокойным, приобретало социально проблемный характер. Резкое усиление стремления к общению приводило к тому, что привычная обстановка дома, в школе, в институте становилась непереносимой, их неудержимо влекло на улицу в асоциальные компании. Они охотно включались в деятельность, связанную с повышенным риском (езда на автомобиле с игнорированием скоростных запретов, управление транспортными средствами без водительских прав, пренебрежение сигналами светофора, занятия экстремальными видами спорта) или приносящую удовлетворение влечений, носящих преимущественно асоциальный характер (злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, участие в молодежных антисоциальных группировках, беспорядочная трата денег). При этом возможность нарушить социальные запреты только разжигала азарт больных. В этих случаях больные с безрассудной легкостью совершали различные противоправные действия, их поведение реализовалось в вызывающей форме, с демонстративным пренебрежением норм морали, культуры и права, они стремились к оскорблению, насмешкам над сверстниками и лицами старшего возраста.

Бредовые расстройства имели место в 20 % случаев и преимущественно носили конгруэнтный аффекту экспансивный характер, отличались несистематизированностью бредовых идей и нестойкостью бредовых построений. Бредовые расстройства возникали, как правило, при резком усилении маниакального аффекта на фоне приподнятого, взбудораженного настроения с экстатическим оттенком. Фабула бредовых построений содержала идеи величия, собственной значимости, всемогущества, иного (высокого) происхождения, особой миссии, религиозного реформаторства, выдающихся «мистических и оккультных способностей». У этих больных на фоне резкого нарушения сна внезапно появлялось ощущение гениальности, одаренности, величия, проникновения в тайны мироздания, достигающие уровня маниакального бреда. У других больных в фабуле маниакального бреда отмечались идеи фантастического ха- рактера грандиозного размаха (знаменитые личности, родство с крупными фигурами на политической арене, выдающиеся изобретения).

Заключение. Таким образом, анализ полученных в настоящем исследовании данных показал значительную атипию психопатологических проявлений юношеских  фазно-маниакальных нарушений при эндогенном аффективном заболевании, отличающихся от классических маниакальных расстройств, характерных для лиц зрелого возраста. Данные особенности маниакальных расстройств, скорее всего, можно объяснить влиянием особого психобиологического фона, свойственного юношескому возрасту, который оказывает мощное патопластическое и патогенетическое влияние. Возрастная специфичность феноменологических и  психопатологических проявлений юношеских маний в картине эндогенного аффективного заболевания касается видоизменения основных компонентов триады эндогенного депрессивного синдрома, основные среди них заключаются в следующем.

Тимический компонент маниакальных расстройств, манифестирующих в юношеском возрасте, выступает в видоизмененном виде: отсутствует витальность, имеет место стертость собственно тимического компонента маниакального аффекта, преобладает аффект взбудораженно-сти, раздражительности, придающий психопатоподобный оттенок маниакальному синдрому. Характерна полимодальность аффекта с одновременной представленностью двух разновидностей нарушений аффекта, с его нестабильностью и трансформацией одного вида в другой на протяжении одной фазы. Проявления идеомоторного компонента юношеских маниакальных состояний протекают с выраженным ускорением ассоциативной деятельности, нарушением поведения с усилением и расторможенностью влечений. Обнаружена высокая представленность специфичных для юношеского возраста сверхценных расстройств, которые в психопатологически измененном виде отражают свойственные юношескому возрасту переживания и обусловлены, как и пубертатные психологические кризовые проявления, едиными патогенетическими механизмами, отражающими влияние возрастного фактора.