Психопатология эмоциональной сферы у пациентов с хронической ишемией головного мозга и синдромом обструктивного апноэ сна

Введение. Наряду с когнитивными и двигательными нарушениями одними из часто встречающихся проявлений хронической ишемии головного мозга (ХИМ) являются нарушения эмоциональной сферы [1]. Тревожные и депрессивные расстройства у пожилых людей могут выступать как в качестве сопутствующего заболевания при цереброваскулярной патологии, так и в качестве одного из основных симптомов хронической ишемии головного мозга. На эмоциональную сферу пациентов с ХИМ также оказывает влияние высокая комор- бидность, часто встречающаяся у данной когорты пациентов [2]. Одним из наименее изученных сопутствующих заболеваний является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), который опосредованно оказывает влияние на течение ХИМ, вызывая частые ночные пробуждения и интермиттирующую гипоксию [3]. В связи с этим он может влиять на уровень тревоги и депрессии у пациентов данной категории, создавая предпосылки для развития эмоционально-аффективных нарушений вторичного характера. СОАС является наиболее рас- пространенным расстройством сна во всем мире, частота встречаемости которого среди взрослого населения составляет 2–6 %, а у лиц старше 70 лет увеличивается до 15–26 % [4].

Имеющиеся данные указывают на то, что в развитии депрессии играют роль различные сосудистые механизмы. Гипотеза сосудистой депрессии, или подкорковой ишемической депрессии, представленная G.S. Alexopoulos et al., подразумевает, что цереброваскулярные заболевания могут способствовать развитию, ускорять прогрессирование или хронизиро-вать некоторые депрессивные синдромы. Патогенетически важны поражение мелких сосудов головного мозга, макроангиопатия и эндотелиальная дисфункция вместе с рядом метаболических факторов риска, таких как диабет и дислипидемия. Эти механизмы могут вызывать повреждения белого и серого вещества подкорковых областей, нарушая работу важных нейронных цепей, включая лобно-лимбическую сеть [5].

С нарушением дыхания во сне также ассоциируются ряд аффективных синдромов, которые значительно влияют на качество жизни пациентов с ХИМ. Дневные проявления таких синдромов включают сонливость, утомляемость, изменения личности, раздражительность, апатию, но не ограничиваются ими [6]. В ряде исследований доказана прямая связь между тяжелой формой СОАС и артериальной гипертензией, эндотелиальной дисфункцией, атеросклерозом и повышенным риском поражения мозговой ткани [7–9]. Следовательно, можно предположить, что у пациентов с нарушением дыхания во сне и сердечно-сосудистой патологией возможно развитие сосудистой депрессии, однако такие исследования пока не проводились. Интермиттирующая ночная гипоксия, наблюдаемая у пациентов с СОАС, приводит к ишемической реперфузии различных областей головного мозга, в т.ч. и отвечающих за эмоциональную составляющую поведенческого акта: гиппокампа, амигдалы, префронтальной коры, что говорит о наличии структурного компонента в патогенезе эмоциональных расстройств при СОАС [10]. К особенностям симптоматики та- кого депрессивного синдрома можно отнести выраженный когнитивный дефицит, психомоторную заторможенность, снижение критического отношения к своему состоянию, недееспособность, несоответствующую степени тяжести депрессии, а также нарушение исполнительных функций [5].

Цель исследования. Выявление особенностей эмоционально-аффективных нарушений у пациентов с хронической ишемией головного мозга и синдромом обструктивного апноэ сна, определение критических параметров средней ночной сатурации для возникновения депрессивных симптомов.

Материалы и методы. Обследованы 45 госпитализированных пациентов с подтвержденным диагнозом ХИМ 1–2 степени (25 мужчин (56 %) и 20 женщин (44 %)) в возрасте от 50 до 78 лет. Исследование проводилось на базе областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Смоленская областная клиническая больница».

Всеми пациентами было подписано информированное добровольное согласие на участие в исследовании, при проведении диагностических мероприятий соблюдались все санитарно-гигиенические правила и нормы. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Смоленского государственного медицинского университета (протокол № 2 от 09.09.2023) и соответствовал принципам Хельсинкской декларации.

Основным критерием включения в исследование являлось наличие диагноза ХИМ 1–2 степени, подтвержденного характерными клиническими симптомами и результатами нейровизуализации (магнитно-резонансной томографии: оценка структурных изменений головного мозга в соответствии с критериями Fazekas, 1987) или признаками хронической ишемии, выявленными при проведении муль-тиспиральной компьютерной томографии: расширением перивентрикулярных пространств, наружной заместительной гидроцефалией, кальцификацией сосудов головного мозга и др. Дополнительными условиями являлись наличие одного или нескольких факторов риска развития ХИМ, таких как дислипи- демия, артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов, курение и пр.

В исследование не включались больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения, черепно-мозговыми травмами, операциями на головном мозге, тяжелыми психическими заболеваниями, деменциями, нейроде-генеративными заболеваниями ЦНС в анамнезе, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания в стадии обострения, а также принимающие лекарственные препараты, воздействующие на дыхательный центр, анксиолитики, нейролептики и антидепрессанты.

Всем пациентам проводился кардиоре-спираторный мониторинг прибором Som-noCheck Micro Cardio (Loewenstein Medical (Weinmann), Германия) для диагностики синдрома ночного апноэ. Регистрация данных осуществлялась в период ночного сна с 23:00 до 7:00 следующего дня (время записи составляло 8 ч). Анализ данных осуществлялся с использованием программного обеспечения SOMNOlab v2.19.

При проведении анализа результатов кар-диореспираторного мониторинга оценивались следующие показатели: AHI (или ИАГ – индекс апноэ/гипопноэ, представленный суммой эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна), AAI (Autonomic Activation Index – индекс автономной (вегетативной) активации – количество автономных активаций (микропробуждений) в час), AAI resp (количество автономных активаций в час, обусловленных респираторным событием), AAI non resp (количество автономных активаций в час, не обусловленных респираторным явлением), SpO2ср (средняя сатурация в течение ночи). Клинически значимым считался AAI>40. Степень СОАС устанавливалась на основании индекса AHI (AHI<5 – отсутствие СОАС, 5≤AHI<15 – легкая степень тяжести, 15≤AHI<30 – средняя степень тяжести, AHI≥30 – тяжелая степень СОАС) согласно классификации, приведенной в рекомендациях Российского общества сомнологов (РОС), утвержденных конференцией РОС 16.02.2018.

Оценка эмоциональной сферы проводилась с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale, 1983). Эта шкала разработана для оценки степени выраженности тревоги и депрессии среди больных непсихиатрического профиля. HADS состоит из двух субшкал: HADS-A – для оценки уровня тревоги и HADS-D – для оценки депрессивных симптомов [11]. В научных исследованиях HADS рекомендована как точный инструмент диагностики тревожных и депрессивных состояний среди пациентов с подозрением на СОАС [12]. Наличие субклинической тревоги устанавливается при оценке по шкале HADS-A от 8 до 10 баллов включительно, наличие субклинической депрессии – при оценке по шкале HADS-D 8–10 баллов включительно. Клинически выраженные симптомы тревоги и депрессии выявляются при HADS-A>10 и HADS-D>10 соответственно [13].

Клиническая оценка выраженности дневной сонливости проводилась по шкале сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale, ESS, 1991).

Уровень ангедонии устанавливался с помощью шкалы оценки ангедонии Снайта – Гамильтона (Snaith-Hamilton Pleasure Scale, SHAPS, 1995), позволяющей оценить четыре составляющие гедонии/ангедонии: социальную активность, интерес, сферу чувств и аппетит [14].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием ПО MS Office Excel (Microsoft 365) и Statistica 10. Для анализа применялся метод непараметрической статистики – U-критерий Манна – Уитни, λ-крите-рий Колмогорова – Смирнова. Доверительный интервал (ДИ) принимался равным 95 %. Проверка статистических гипотез проводилась на уровне значимости р=0,05. Все данные представлены в виде медианы с указанием 25-го и 75-го перцентилей: Me [Q1; Q3].

Результаты и обсуждение. Все пациенты, включенные в исследование, страдали артериальной гипертензией (100 %); сахарный диабет 2-го типа имели 22 чел., что составляло 49 % от общего числа испытуемых. Нормальную массу тела имел всего один пациент (2,2 %), избыточную массу тела – 9 чел.

(20 %), ожирение I степени – 11 (24,5 %), ожирение II степени – 6 (13,3 %), III степень ожирения была выявлена у 18 (40 %) испытуемых. Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 29 (64,4 %) чел. Хроническая сердечная недостаточность выявлена у 15 (33,3 %) пациентов. Бронхиальной астмой страдали 14 (31 %) испытуемых, хронической обструктивной болезнью легких – 7 (15,6 %) чел.

СОАС был установлен у 38 (84,4 %) больных: легкая степень СОАС наблюдалась у 22,2 % (n=10), средняя степень – у 17,8 % (n=8), тяжелая степень – у 44,4 % (n=20). При оценке уровня тревоги и депрессии повышенный уровень тревожности наблюдался у 22 (49 %) чел., явления депрессии – у 29 (64,4 %). Клиническая характеристика исследуемых представлена в табл. 1.

Таблица 1

Table 1

Клиническая характеристика пациентов с хронической ишемией головного мозга 1–2 степени (n=45)

Clinical characteristics of patients with chronic cerebral ischemia, types 1–2 (n=45)

Показатель Parameter	Значения Value
	Me [Q1; Q3]	Интервал изменения Variation interval
Возраст, лет Age, y.o.	54 [50; 62]	50–78
Индекс массы тела, кг/м2 Body mass index, kg/m2	36,1 [31,3; 42,6]	24,2–56,1
AHI, событий/ч AHI, events per hour	23,5 [9,4; 63,9]	1,2–98,7
SpO2ср, % SpO2avrg, %	92 [88; 94]	76–97
AAI, событий/ч AAI, events per hour	28,1 [17,7; 52,7]	3–79,8
AAI resp, событий/ч AAI resp, events per hour	14,6 [3; 40]	1–69,2
AAI non resp, событий/ч AAI non resp, events per hour	10,6 [8,6; 16]	1–32,2
ESS, баллов ESS, points	8 [3; 19]	1–24
HADS-A, баллов HADS-A, points	7 [4; 12]	0–19
HADS-D, баллов HADS-D, points	8 [5; 12]	0–18
SHAPS, баллов SHAPS, points	3 [2; 6]	0–12

Для определения взаимосвязи рисков возникновения эмоционально-аффективных расстройств с тяжелой степенью СОАС при ХИМ пациенты были разделены на две группы: первая (n=20) – пациенты с тяжелой степенью ночного апноэ (AHI≥30), вторая (n=25) – с легкой и средней степенями тяжести СОАС и не имеющие диагноза СОАС (AHI<30). Медиана показателя AHI в первой группе составила 66 (48; 70), во второй группе – 10 (5; 16).

Группы были сопоставимы по возрасту: 53 (50; 60) и 57 (51; 66) лет соответственно. Между группами выявлены достоверные статистические различия в индексе массы тела (44 (39; 49) и 32 (29; 36) кг/м2 соответственно, U=62,0; p<0,01), что подтверждает положение о том, что одной из основных причин развития СОАС является ожирение. Пациенты с

ИМТ>29 кг/м2 имеют в 8–12 раз более высокую вероятность развития СОАС по сравнению с лицами, не имеющими проблем с лишним весом [15, 16]. Результаты статистического анализа данных эмоциональной сферы и основных показателей кардиореспираторного мониторинга групп сравнения представлены в табл. 2.

Таблица 2

Table 2

Показатели кардиореспираторного мониторинга и эмоциональной сферы по шкалам HADS и SHAPS в группах c AHI≥30 и AHI<30

Parameters of cardiorespiratory monitoring and emotional sphere according to HADS and SHARPS in groups with AHI≥30 and AHI<30

Показатель Parameter	1-я группа (AHI≥30), n=20 Group 1 (AHI≥30), n=20	2-я группа (AHI<30), n=25 Group 2 (AHI<30), n=25	U	p
SpO2ср, % SpO2avrg, %	87 [84; 90]	94 [92; 95]	70,5	<0,01*
AAI, событий/ч AAI, events per hour	54 [39; 63]	22 [13; 25]	23,0	<0,01*
AAI resp, событий/ч AAI resp, events per hour	46 [32; 50]	4 [2; 9]	10,0	<0,01*
AAI non resp, событий/ч AAI non resp, events per hour	10 [9; 12]	12 [9; 17]	201,0	0,27
HADS-A, баллов HADS-A, points	4 [3; 7]	11 [7; 15]	91,0	<0,01*
HADS-D, баллов HADS-D, points	12 [9; 13]	6 [4; 9]	103,5	<0,01*
SHAPS, баллов SHAPS, points	7 [5; 9]	2 [1; 3]	17,5	<0,01*

Примечание. * – различия между группами достоверны (р≤0,05).

Note. * – the differences are significant compared with the control group (p≤0.05)

Полученные данные указывают на достоверные различия в уровне тревоги, депрессии и ангедонии в исследуемых группах, при этом пациенты с AHI≥30 имели более высокий уровень депрессии и ангедонии, но меньший уровень тревоги, чем пациенты с AHI<30.

Исследования, направленные на выявление взаимосвязи между СОАС и эмоционально-аффективными расстройствами, проводятся уже долгое время, однако получаемые результаты носят противоречивый характер.

Так, в исследовании, проведенном на 9817 добровольцах с СОАС, Mei Li, Xue Zou обнаружили высокую частоту симптомов депрессии среди взрослых пациентов, что согласуется с полученными нами данными. Более того, они установили положительную корреляцию между тяжестью СОАС и выраженностью симптомов депрессии [17].

В то же время H. Gharsalli и C. Harizi на меньшей выборке не выявили связи между AHI и показателями по шкале HADS [18]. Бо- лее того, сонливость, заторможенность, усталость и потеря энергии, наблюдаемые у пациентов с СОАС, сами по себе являются критериями депрессивного расстройства, что отражено в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) [19]. В нашем исследовании у пациентов первой группы наблюдался более высокий уровень дневной сонливости по шкале ESS в сравнении со второй группой (19 [17; 20] и 4 [2; 7] соответственно, U=20,0; p<0,01).

Достоверно более низкий балл по шкале HADS-A при AHI≥30 указывает на отсутствие склонности к тревожным состояниям у наших пациентов с тяжелой степенью обструктивного апноэ сна. Жалобы этих больных носили преимущественно астенический характер, прослеживалась склонность к апатии и анге-донии. Для больных с СОАС характерна эго-синтонность, восприятие болезни как собственного состояния и пассивное совладаю- щее поведение в отношении собственного здоровья, отсутствие выраженной тревоги и субъективная удовлетворенность уровнем своего физического состояния [20].

В связи с тем что тяжелая степень обструктивного апноэ сна ассоциирована с развитием депрессии, встает вопрос о вычислении критических параметров средней ночной сатурации для развития депрессивных симптомов. С этой целью использовался λ-крите-рий Колмогорова – Смирнова, позволяющий найти точку, в которой сумма накопленных расхождений между двумя распределениями является наибольшей, и оценить достоверность этого расхождения. Определение критических значений критерия λ для данного количества наблюдений (n=45) производилось по статистической таблице Колмогорова – Смирнова. Результаты вычисления максимального значения разницы между накопленными эмпирическими и теоретическими частотами представлены в табл. 3, 4.

Таблица 3

Table 3

Определение максимального значения разности между накопленными эмпирическими (f*эмп) и теоретическими (f*теор) частотами наличия симптомов депрессии в группах с различными уровнями SpO2ср

Determination of maximum difference between accumulated empirical (f*em) and theoretical (f*theor) frequencies of depressive symptoms in groups with different SpO2avrg levels

	SpO2ср, % / SpO2avrg
	76–78	79–81	82–84	85–87	88–90	91–93	94–97
f*эмп f*em	0,500	0,750	0,875	0,909	0,889	0,778	0,644
f*теор f*theor	0,644	0,644	0,644	0,644	0,644	0,644	0,644
Λ	0,144	0,106	0,231	0,265	0,245	0,134	0,000

Таблица 4

Table 4

Определение максимального значения разности между накопленными эмпирическими (f*эмп) и теоретическими (f*теор) частотами наличия клинически выраженной депрессии в группах с различными уровнями SpO2ср

Determination of maximum difference between accumulated empirical (f*em) and theoretical (f*theor) frequencies of clinically significant depression in groups with different SpO2avrg levels

	SpO2ср, % / SpO2avrg
	76–78	79–81	82–84	85–87	88–90	91–93	94–97
f*эмп f*em	0,500	0,750	0,875	0,909	0,722	0,593	0,422
f*теор f*theor	0,422	0,422	0,422	0,422	0,422	0,422	0,422
Λ	0,078	0,328	0,453	0,487	0,300	0,171	0,000

На долю пациентов с HADS-D>7 пришлось 64,4 % от общего числа пациентов, что соответствует f*теор=0,644. При обработке данных с помощью критерия Колмогорова – Смирнова статистически значимое различие наблюдалось при λ=0,265, из чего следует, что SpO2ср<89 % c вероятностью р<0,01 связана с развитием симптомов депрессии. Клинически выраженную депрессию (HADS-D>10) имели 42,2 % испытуемых (f*теор=0,422), достоверное различие было получено при значении λ=0,487, что говорит о развитии клинически выраженной депрессии при SpO2ср<87 % с вероятностью p<0,01.

Широко известно, что активность трипто-фангидроксилазы – фермента, участвующего в синтезе серотонина, – является кислородозависимой. То есть в условиях гипоксии наблюдается значительное снижение уровня 5-гидрок-ситриптофана, а следовательно, и серотонина в головном мозге [21]. Помимо хорошо известной роли снижения серотонина в возникновении депрессии, существуют и другие важные факторы, в частности нейровоспаление, окислительный стресс и дисбаланс уровней нейротрансмиттеров, таких как дофамин и глутамат [22]. Нелеченый СОАС приводит к повыше- нию уровня провоспалительных цитокинов и снижению активности антиоксидантной системы [23]. Следовательно, развитие депрессии при СОАС и опосредованной им гипоксии ввиду общности патогенетического воздействия является патогенетически обоснованным.

Заключение. Наше исследование продемонстрировало, что пациенты, страдающие хронической ишемией головного мозга и тяжелой степенью обструктивного апноэ сна (AHI≥30), имеют большую склонность к депрессии и ангедонии, но более низкий уровень тревоги в сравнении с лицами без тяжелой степени СОАС (AHI<30).

Определение критических значений уровня средней ночной сатурации, при которых наблюдается возникновение депрессивных расстройств, может быть полезно для врачей-клиницистов, занимающихся проблемой СОАС у пациентов с хронической ишемией головного мозга. Повышение настороженности относительно возможного развития эмоциональноаффективных расстройств у этой когорты пациентов должно привести к своевременной диагностике и лечению депрессии, следствием которой является низкая комплаент-ность и снижение качества жизни.