Психосоциальная терапия пациентов с коморбидными психическими расстройствами

ставляет собой полипрофессиональную бригаду, предоставляющую все виды обслуживания соответственно специалистам, из которых она состоит. L. L. Stein, A. B. Santos определяют ИЛС как «транспортное средство, поставляющее потребителям психиатрических услуг комплексный пакет наиболее эффективных технологий фармакологической и психсоциальной помощи» [1]. По мнению авторов, использование данных программ снижает регоспитализации у часто госпитализируемых пациентов (« re-volving door patients »), повышает качество и стабильность их жизни, нормализует каждодневную деятельность в условиях конкурентноспособной занятости. Интенсивность и продолжительность программы определяются по мере необходимости в каждом индивидуализированном случае. Распространенность программ ИЛС в настоящее время чрезвычайно широка в индустриально развитых неевропейских странах. К примеру, в США они внедрены в 33 штатах. Обычно услугами программ ИЛС пользуются те потребители психиатрического сервиса, прежнее лечение которых оказалось неэффективным [2]. Обычно психические расстройства в этой группе носят тяжелое течение с выраженными признаками социальной дезадаптации, которые включают в себя сложности в повседневной жизни, проблемы безопасности, проблемы с проживанием, бездомность и криминальность [3].

В отечественной практике данная форма психосоциальной помощи разработана и внедрена в Омской психиатрической клинике. Одними из основных показаний для поступления в ОИЛС являются частые и длительные госпитализации у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, обнаруживающих комплекс клинических и психосоциальных проблем. Результаты программы ОИЛС демонстрируют ее клинико-социальную и экономическую эффективность.

«Жилищные программы». При их дифференциации их выделяют описанные ниже формы.

• 1.    Переходное жилье – как и другие промежуточные подразделения (например, дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские и пр.) – в психиатрической службе занимает место между стационаром и самостоятельным проживанием. Эта форма имеет наибольший стаж существования. Указанное название нашло отражение в обозначениях этих организационных форм. Сюда относятся, наряду с общежитиями для психически больных, утративших социальные связи, «дом на половине пути», «дом для четверти пути» [5].

• 2.    « Жилье под защитой » – название связано с сохранением некоторых черт, присущих психиатрическим стационарам, в частности с обеспечением безопасной среды в этих учреждени-

• ях, круглосуточным наблюдением персонала, некоторыми ограничениями режима, особенно в отношении выхода за пределы общежития, черт контроля не только фармакотерапии, но и социальных контактов, связанных, например, с предупреждением вовлечения в среду лиц, склонных к криминальным поступкам. Жилье под защитой – широкое понятие, включающее различные организационные формы, поскольку в той или иной степени элементы защищенной среды сохраняются практически во всех этих подразделениях [6, 7].

• 3.    « Жилье с поддержкой » – в известной степени противопоставляется «жилью под защитой». Это название также охватывает широкий круг различных форм, но в большей степени ориентировано на сообщество. Иногда жилищные программы предоставляют резидентам лишь различные виды социальной поддержки, т. е. их обслуживают только социальные работники, а резиденты живут в съемных или собственных домах [4].

• 4.    Сателлитные общежития или квартиры , иногда для совместного проживания, организуемые при психиатрических больницах для пациентов, намеченных к выписке после длительного, иногда многолетнего пребывания в стационаре, в случаях утраты ими навыков независимого проживания. Эти пациенты после психосоциальной терапии в стационаре и прохождения практики независимого проживания с помощью социального работника в общежитии (групповом доме) или квартире, их обозначают как тренировочные или реабилитационные квартиры, выписываются для самостоятельной жизни.

В последние десятилетия предпочитают говорить о «континууме» организационных форм психосоциальной реабилитации на базе предоставления жилья для больных с коморбидной патологией. Такой континуум представляет собой последовательность программ, отличающихся разным уровнем контроля пациентов. Контроль варьирует от более ограничивающего, когда пациенты нуждаются в активном попечении и лечении, до менее ограничивающего для больных, достигших более высокого уровня клиникосоциального восстановления и автономности в социальной среде. В последнем случае предоставляются лишь гибкие варианты инструментальной и эмоциональной поддержки [8, 9].

«Ведение индивидуального случая» (case management). Эта форма помощи возникла как ответ на деинституциализацию в США и преследовала цель обеспечить преемственность обслуживания, доступность и эффективность для выписанных из стационаров больных, столкнувшихся с разрозненными медицинскими и социальными службами в сообществе. При таком понимании целей задачами помощи являлись выявление нужд больных, планирова- ние на этой основе всестороннего обслуживания, его организация, мониторинг результатов и дальнейшее поддерживающее лечение. Акцент делается на координацию работы. «Руководитель индивидуального случая» (case manager), зачастую не имеющий медицинского психологического образования или образования в области социального обслуживания, выступает в роли администратора («брокерский» вариант работы). «Брокеры» контактируют со специалистами в области охраны психического здоровья для получения от них сведений о потребностях пациентов и направляют последних в соответствующие службы для получения необходимой помощи.

Тренинг социальных навыков использует теорию обучения для облегчения проблем повседневной жизни, трудовой занятости, взаимоотношений и досуга. Предполагается, что улучшение навыков, т. е. развитие способности к адекватному ответу, необходимому для эффективного социального действия, в ходе их генерализации приведет к лучшему функционированию в обществе и окажет влияние на проявления болезни. Выделяются 3 модели тренинга социальных навыков [11].

В основной модели сложные социальные репертуары сводятся к более упрощенным, которые становятся предметом корригирующего научения, что осуществляется с помощью разыгрывания ролей. Затем полученный опыт переносится в естественные условия.

Проблемно-разрешающая модель нацелена на улучшение нарушенных процессов восприятия информации. Учебный модуль включает такие параметры, как улучшение приема препаратов, самообслуживание, умение вести беседу и пр. – каждому из них посвящена определенная часть модуля с целью коррекции дефицита навыков восприятия и обратного ответа.

Когнитивно-опосредованная модель сосредоточена на коррекции нарушенных базовых когнитивных функций – внимания и планирования. Считается, что если улучшаются базовые когнитивные функции, то это можно перенести на более сложные когнитивные процессы, что облегчит научение социальным навыкам [12]. Показана эффективность метода при усвоении социальных навыков в разных исследованиях по разному числу измерений социальной компетентности.

Когнитивно-поведенческая терапия. В литературе имеются указания на растущий интерес к применению когнитивно-поведенческих техник к больным шизофренией, в особенности к тем, у которых остается психотическая симптоматика, несмотря на оптимальное фармакологическое лечение [11]. Основными целями когнитивно-поведенческой терапии являются уменьшение актуальности бредовых и галлю- цинаторных расстройств, уменьшение риска обострений и повышение уровня социальной состоятельности, понимание нежелательности и опасности потребления ПАВ. Вмешательство фокусируется на рациональном исследовании субъективной природы психотических симптомов, поиске данных за эту субъективность с сопоставлением этих переживаний с реальностью. Пациентам предлагается опробовать другие возможные альтернативные объяснения психопатологических переживаний и их «тестирование реальностью». В результате исследований было установлено уменьшение выраженности бреда и галлюцинаций, причем эффект сохранялся в течение года, а также снижение числа регоспитализаций [11].

Трудоустройство с поддержкой . На обычном производстве работает менее 20 % больных с выраженной психической патологией, больных шизофренией еще меньше. В нашей стране на обычном производстве занято лишь 3,6 % инвалидов вследствие психического заболевания, хотя за последние годы число работающих инвалидов несколько возросло, а количество инвалидов, использующих такое защищенное трудоустройство, как специализированные цеха, увеличилось незначительно. Возможно, что трудоустройство инвалидов на общем производстве в сегодняшних условиях более перспективно.

Программа трудоустройства с поддержкой – относительно недавний подход; он может рассматриваться как вариант защищенного трудоустройства или промежуточный вариант, нацеленный на расширение возможности состязательного трудоустройства. Используются различные модели трудоустройства с поддержкой, но все они имеют общие черты [11]: минимальный отбор по уровню трудоспособности, отсутствие предшествующего тренинга вне рабочего места, индивидуальный подбор рабочего места, неограниченная во времени поддержка, учет индивидуальных предпочтений клиента.

Поддерживающая психосоциальная терапия основана на принципах, которые включают такие компоненты, как активное слушание, разумная эмпатия, соответствующее потребности пациента придание уверенности, подкрепление способствующих здоровью собственных инициатив пациента, возможность располагать терапевтом для защиты и разрешения проблем на момент кризиса [13]. В исследовании G. E. Hogarty [13], нацеленном на сравнение эффективности трех форм психосоциального лечения (личностной терапии, семейной терапии и поддерживающей терапии) больных шизофренией, проживающих в семье или самостоятельно, авторы оговаривают, что техники поддерживающей терапии включались как структурные элементы вмешательства в лично- стную и семейную терапию, наряду с основными психообразовательными техниками. Результаты исследования показали, что поддерживающая терапия оказалась предпочтительной по сравнению с личностной в отношении предупреждения повторных обострений в течение 3 лет наблюдения в группе больных шизофренией, проживающих самостоятельно, вне семьи. Тогда как личностная терапия в большей мере способствовала снижению уровня повторных обострений в группе больных, живущих в семье. Группа живущих самостоятельно больных представляется более тяжелой в психосоциальном плане. В группе получавших поддерживающую терапию больных в течение 1 года повторных обострений не наступило у 76 %, в течение 2 лет – у 72 %. Авторы отмечают также большую эффективность поддерживающей терапии в группе больных, проживающих с семьей: повторные обострения, в основном единичные, наблюдались лишь у трети пациентов. Профилактический эффект поддерживающей терапии в отношении повтора обострений оказался не ниже, чем при семейной терапии, значительно уступая лишь личностной терапии.

Психообразование является одним из наиболее важных подходов к психосоциальному лечению коморбидных пациентов и едва ли не наиболее значимой частью реабилитационных программ для этих больных и их родственников. Психообразование – это осуществленная поэтапно система психотерапевтических воздействий, направленных на информирование пациента и его родственников о психических расстройствах и обучение их методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания.

Главными задачами являются: 1) восполнение имеющегося у пациента и членов его семьи информационного дефицита о заболевании и методах его терапии; 2) снижение уровня стигматизации и самостигматизации пациента и членов его семьи; 3) обучение пациента и членов его семьи умению оперативно распознавать первые признаки обострения заболевания, предотвращать злоупотребление наркотиками и алкоголем; 4) обучение больного навыкам совладания с болезнью; 5) коррекция искаженных болезнью социальных позиций пациента; 6) уменьшение возможности рецидивирования болезни. Дополнительной задачей является обеспечение «психологической поддержки», когда группа для больных является постоянным источником поддержки и одновременно терапевтической средой, в которой пациенты в эмоционально безопасных условиях вырабатывают адекватные навыки поведения, общения, совладания со сложными ситуациями.

Семейная терапия исходит из концепции о влиянии чрезмерного уровня эмоциональной экспрессивности в семье на поведение больного, приводящее к повторным обострениям. Терапевтическое семейное вмешательство использует поведенческую и психообразовательную техники. Показана эффективность семейной терапии в отношении уровня обострений, регоспитализаций и эпизодов брутального потребления ПАВ – их количество, например, уменьшается более чем в 2,5 раза по сравнению с обычным обслуживанием [14]. Отмечен благоприятный эффект долгосрочного семейного вмешательства (более 9 месяцев), причем этот эффект сохраняется до 2 лет и дольше. Обращается внимание на то обстоятельство, что эффект семейной терапии выявляется в случаях, когда уровень обострений высокий [11].

Цели семейной терапии . В соответствии с моделями лечения, эффективность которых подтверждена, врачи должны придерживаться основных принципов работы с семьями психически больных: 1) координировать все компоненты лечебного и реабилитационного процессов; 2) уделять внимание клиническим и социальным потребностям пациента; 3) обеспечивать оптимальное назначение лекарственных препаратов; 4) прислушиваться к заботам семьи и привлекать ее членов как равноправных партнеров к планированию лечения и выполнению назначений; 5) выяснять и анализировать ожидания членов семьи в отношении лечебной программы и терапевтических результатов; 6) оценивать сильные и слабые стороны семьи с точки зрения ее возможностей по оказанию поддержки больному; 7) помогать в разрешении семейных конфликтов, чутко реагируя на испытываемый родственниками эмоциональный дистресс; 8) учитывать и облегчать переживаемое чувство утраты; 9) предоставлять пациенту и его семье надлежащую информацию в подходящее для этого время; 10) предоставлять план действий при кризисных состояниях и обеспечивать своевременную специализированную помощь; 11) помогать налаживать связи и общение между членами семьи; 12) организовать обучение членов семьи навыкам структурированного подхода к разрешению проблем; 13) побуждать членов семьи к расширению сети социальной поддержки; 14) проявлять гибкость при удовлетворении потребностей семьи; 15) облегчать семье доступ к другому специалисту в случае, если текущая работа с ней прекращается.

Эффективность психосоциальной терапии. Ведение любого пациента с «двойным диагнозом» должно быть частью комплексного плана, составляемого после тщательного обследования. Следует также отметить, что оказывать медицинскую помощь и по поводу общих заболеваний и расстройств, вызванных употребле- нием ПАВ, обязаны все врачи. Тем не менее врачи общей практики должны быть осведомлены о своих ограничениях и в случае необходимости обращаться за помощью к специалисту. Психосоциальные вмешательства всегда имеют большое значение, поскольку после проведения детоксикации, редуцирования или стабилизации симптомов стойкое улучшение зависит от изменения поведения. Большинство врачей общей практики очень озабочены аспектами назначения лекарственных препаратов из-за трудностей соблюдения их безопасности. Ряд проектов, основанных на социальных интервенциях в структуре длительной реабилитации, демонстрировали лучшие результаты. Эти проекты развивали мотивационные интервенции, ориентированные на повышение критичности клиентов в отношении зависимости от ПАВ либо психического расстройства [15].

Основываясь на этих принципах, терапевтические проекты в начале 90-х гг. стали включать мотивационные подходы как социальный компонент, развитие компетентности и долгосрочные перспективы, часто в пределах структуры мультидисциплинарных лечебных бригад. Поздние исследования были проведены без достаточной доказательной базы, но включали существенный компонент предметного наркологического лечения, показали положительные результаты, включая значительную и долговременную трезвость.

Контролируемые исследования проблемы эффективности лечения и реабилитации при наличии двойных диагнозов начали появляться в середине 90-х гг., в них поддерживается принцип эффективного интегрированного лечения КПНР. Эти работы продемонстрировали положительные результаты в различных сферах жизни «двойных» пациентов – снижение потребления ПАВ, дезактуализацию психиатрических симптомов, улучшение качества жилья, снижение госпитализаций, арестов, повышение социального функционирования и качества жизни. Хотя эти исследования имеют методологические ограничения, они представляют, что интегрированные программы лечения более эффективны, чем неинтегрированные. Показано, что программы психического здоровья, которые не учитывают наркологические аспекты заболевания и не в состоянии объединить вмешательства у пациентов с КПНР, малоэффективны [16]. Программы лечения двойных диагнозов, включающие ассертивный аутрич, в состоянии принять и удерживать в программе значительный уровень пациентов с КПНР, в то время как программы без данной технологии не в состоянии удерживать больных.