Психосоматические аспекты нейроэндокринной патологии

нальными и метаболическими расстройствами, изменениями массы тела.

Цель работы . Оценить состояния гомеостаза на этапах гестации и исходы беременности у женщин с сочетанными нейроэндокринными расстройствами (НЭР), имеющих ожирение и дефицит массы тела.

Методы исследования. Динамическое клинико-лабораторное обследование проведено у 297 пациенток (проспективное исследование – у 244 женщин, ретроспективный анализ – у 53 беременных). Группу сравнения составили 107 беременных с нормальными массо-ростовыми соотношениями (у 36 – проспективное исследование, у 71 – ретроспективный анализ медицинских документов).

Использованы современные методы оценки клинического состояния и механизмов адаптации: психологические, морфологические, электрофизиологические, гормональные, биохимические, в том числе функциональная компьютерная кардиоинтер-валография; определение активности полиаминов; исследование суточной экскреция катехоламинов; естественной резистентности организма.

Сформированы 2 клинические группы: 154 беременных с НЭР при избыточной массе тела (1-я группа, индекс массы тела (ИМТ) 31,12 ± 0,40 кг/м²) и 90 – с дефицитом массы тела (2-я группа, (ИМТ) 18,96 ± 0,12 кг/м². Беременные контрольной группы имели ИМТ 22,37 ± 0,13 кг/м².

Результаты. Абсолютное большинство родителей (87 %) пациенток с НЭР имели артериальную гипертензию, сочетавшуюся с атеросклерозом, ожирением, сахарным диабетом, депрессивными состояниями, что позволяет предполагать наследственное закрепление некоторых свойств организма, в частности высокой реактивности, клиническим проявлением которой являются «болезни адаптации».

Клиническая картина у обследованных групп беременных существенно различалась. Лица контрольной группы были гармонично сложены с равномерным распределение подкожного жира: размер А (окружность грудной клетки) морфограммы по методу И. Декура и И. Думика составил 77,39 ± 0,24 см. Жен- щины первой клинической группы отличались тучностью, имели ИМТ = 31,12 ± 0,40 кг/м2, что в 1,4 раза превышало контрольные показатели (р<0,05). В зависимости от степени ожирения группа распределилась следующим образом: ИМТ 26–29,9 кг/м² – 84 (55 %); 30–39,9 кг/м² – 57 (37 %); ИМТ 40 кг/м² и более – 13 (8 %) человек. Толщина подкожной жировой клетчатки была увеличена везде, но особенно в области верхних отделов туловища, шеи, передней брюшной стенки, что отразилось на характере морфограмм. 98 % пациенток имели увеличение размера А до 93,54 ± 1,39 см (р < 0,05). У беременных второй группы выявлено несоответствие роста и массы тела: среднее значение ИМТ у них составило 18,96 ± 0,12 кг/кв.м, что в 1,2 раза ниже, чем в контроле (р < 0,05). В морфограмме констатировано увеличение размера А у 92 % лиц, его среднее значение составило 82,26 ± 0,69 см (р <0 ,05). У женщин основной клинической группы, несмотря на полярные показатели ИМТ, выявлено перераспределение подкожной клетчатки и увеличение размера А, отражающие гипоталамическую природу («гипоталамический тип») изменений массы тела (4,13). У каждой третьей беременной группы контроля на коже живота определялись единичные, негрубые, светлые «полосы растяжения», появившиеся во время гестации. Большинство лиц этой группы имели чистую, эластичную, умеренно влажную и теплую кожу на разных участках тела; волосяной покров на голове и типичных местах, ногти – без изменений. У всех лиц первой и второй групп имелись множественные грубые стрии на животе, коже молочных желез, пояснице, плечах и бедрах, ягодицах, в сочетании с участками гиперхромии и пиодермии. Формировались они задолго до беременности. У каждой шестой пациентки выявлены ксантомы. Сухость, шелушение, снижение кожной температуры, бледность и пастозность сочетались с ломкостью и выпадением волос, деструкцией ногтей. Эти изменения встречались в 1,5 раза чаще у женщин с дефицитом массы тела.

Анализ лабораторных показателей у лиц основных групп выявил значительные колебания показателей общего белка, преимущественно на нижней границе нормы с развитием диспротеи-немии (таблица 1). Качественные и количественные параметры 502

липидного обмена в пределах возрастной нормы в контрольной группе зарегистрированы у 87 % обследованных и лишь у 17 % лиц с ожирением и 36 % с дефицитом массы (р = 0.025). Уровень общего холестерина был повышен у 52 % беременных первой группы и составил 6,21 ± 0,13 ммоль/л, во второй группе повышен у 62 % и составил 5,95 ± 0,20 ммоль/л, что достоверно отличалось от показателей контрольной группы 4,96 ± 0,31 ммоль/л (р <  0,05). Повышение содержания липидов происходило за счет атерогенных фракций, о чем свидетельствуют высокие показатели коэффициента атерогенности: 3,09 ± 0,12 в 1-й группе, 2,98 ± 0,26 во 2-й группе, по сравнению с 2,02 ± 0,23 в контроле (р <  0,05). У женщин с ожирением регистрировался 4-й тип дислипидемии в 75 % случаев, 2-й и 3-й типы – у 25 %. У лиц с дефицитом массы тела соотношение 4-го типа со 2-м и 5-м типами составили 56 % и 44 %, что свидетельствует у них о более выраженных качественных изменениях липидного обмена. В контрольной группе выявлен только 4-й тип дислипидемии у 13 % женщин (р = 0,025). У беременных с НЭР, независимо от массы тела, выявлены количественные и качественные изменения липидного обмена, причем более грубые у лиц с дефицитом веса.

Содержание глюкозы в крови в первом триместре в первой группе составил 4,55 ± 0,18 ммоль/л, во второй - 4,72 ± 0,19 ммоль/л, по сравнению с 4,02 ± 0,17 ммоль/л в контроле (р >  0,05, р <  0,05, соответственно, см. табл. 1). Транзиторная глюкозурия (при исключенном сахарном диабете) имела место только у беременных с измененной массой тела во 2 триместре, причем в первой группе у 18 (12 %) человек, во второй – у 3 (3 %) человек. Достоверно более высокие показатели уровня глюкозы в крови в первом триместре, транзиторная глюкозурия и наследственная отягощенность по сахарному диабету у беременных основной группы отражают особенности метаболизма углеводов у лиц с ожирением и дефицитом массы тела, причем у первых эти изменения грубее.

Таблица 1. Метаболические показатели в течение беременности у женщин с НЭР и контрольной группы

№ группы	Триместр	Общий белок, г/л	Глюкоза, ммоль/л
1 (n = 97)	1	70,32 ± 1,37*	4,55 ± 0,16*
	2	67,80 ± 0,57*	4,34 ± 0,08
	3	64,4 ± 0,48*	4,48 ± 0,11*
2 (n = 44)	1	69,21 ± 0,71*	4,72 ± 0,19*
	2	67,5 ± 0,95*	4,44 ± 0,15
	3	65,66 ± 0,77*	4,35 ± 0,13
3 (n = 27)	1	74,08 ± 1,49	4,02 ± 0,17
	2	72,52 ± 1,20	4,29 ± 0,15
	3	69,16 ± 1,42	4,02 ± 0,14

Контрольная группа формирует портрет более спокойных, уверенных в своих силах, хладнокровных, эмоционально стабильных людей.

Исследование стратегии преодоления трудностей по методике coping-механизмов проводилось в поведенческой, эмоциональной и познавательных сферах (табл. 2).

В поведенческой сфере беременные с НЭР используют способы преодоления: обращение (53 %), активное избегание (33 %), альтруизм (20 %), компенсация (20 %), но очень редко – конструктивная активность (7 %).

В контрольной группе беременные чаще прибегали к сотрудничеству (60 %), конструктивной активности (40 %), обращению (40 %), редко встречался альтруизм и отступление (по 7 %). В познавательной сфере для беременных основной группы характерны смирение и диссимуляция (по 33 %), реже проблемный анализ, относительность и сохранение самообладания (по 20 %). Для беременных контрольной группы преобладали проблемный анализ (60 %) и сохранение самообладания (40 %).

В эмоциональной сфере беременные с НЭР преодолевали трудности с оптимизмом (53 %), протестом и подавлением эмоций (по 27 %), агрессивностью (7 %). В контрольной группе преобладал оптимизм (87 %), реже выявлена покорность (27 %) при отсутствии агрессивности (р < 0,05).

Таблица 2. Частота использования coping-механизмов беременными основной и контрольной групп

Варианты coping-механизмов	Количество отетов %
	Беременные с НЭР	Беременные контрольной группы
В поведенческой сфере
1. Отвлечение	13	40
2. Альтруизм	20	7
3. Активное избегание	33	13
4. Компенсация	20	20
5. Конструктивная активность	7	40
6. Отступление	13	7
7. Сотрудничество	13*	60
8. Обращение	53	40

Окончание табл. 2

Варианты coping-механизмов	Количество отетов %
	Беременные с НЭР	Беременные контрольной группы
В когнитивной сфере
1. Игнорирование	7	20
2. Смирение	33	20
3. Диссимуляция	33	13
4. Сохранения самообладания	20	40
5. Проблемный анализ	20*	60
6. Относительность	20	27
7. Религиозность	13	20
8. Растерянность	13	7
9. Придача смысла	7	13
10. Установка собственной ценности	13	27
В эмоциональной сфере
1. Протест	27	7
2. Эмоциональная разгрузка	20	20
3. Подавление эмоций	27	7
4. Оптимизм	53*	87
5. Пассивная кооперация	20	13
6. Покорность	7	27
7. Самообвинение	7	7
8. Агрессивность	7	0

Примечание . * р <  0,05

Таким образом, беременные с нейроэндокринными расстройствами преодолевают стрессовые ситуации с помощью обращения, смирения, диссимуляции и оптимизма, в то время как в контрольной группе преобладают сотрудничество, проблемный анализ и оптимизм, что формирует более рациональную и конструктивную стратегию поведения.

Математическая обработка по программе корреляционного анализа выявила существенные взаимосвязи между различными факторами применяемых методик. У беременных с НЭH наибольшее число корреляционных связей выявлено по шкалам спонтанной агрессивности и депрессивности.

Шкала спонтанной агрессивности имеет положительную взаимосвязь со шкалами депрессивных (r = 0,590), невротических (r = 0,652), истерических (r = 0,645) расстройств, со шкалой де- реализации (r = 0,660) и со шкалой «соперничество», как способе поведения в конфликтных ситуация. Течение беременности у лиц сравнительной группы сопровождалось двумя периодами напряжения адаптационных механизмов в первом и в конце третьего триместра, хронологически совпадающих с формированием гестационной и родовой доминант. Большая часть беременности протекала в условиях функционирования механизмов долговременной адаптации (преобладание реакций тренировки и активации – более 60 %, нормотония и асимпатикотоническая реактивность вегетативной нервной системы при оптимальных показателях катехоламинов в моче и полиаминов в эритроцитах), а потому с минимальными энергетическими тратами.

Приспособление к беременности у женщин с НЭР на всех этапах происходило при значительном и длительном напряжении регуляторных механизмов (реакции острого и хронического стресса до 90 %; выраженная симпатоадреналовая активация: преобладание симпатического тонуса и симпатикотонической реактивности вегетативной нервной системы, повышение в 3–6 раз уровня катехоламинов в суточной моче; двукратное увеличение в эритроцитах концентрации спермина и спермидина, отражающих высокую метаболическую активность клетки), характерных для процессов срочной адаптации и компенсации.

Проведение патогенетического лечения (психо-, физио-, бальнео-, фитотерапия, эфферентные методы, адаптогены: витамин Е и γ-оксимасляная кислота) с первого триместра беременности у женщин с НЭР позволило снизить количество преждевременных родов в 4 раза, тяжелых форм гестоза – в 6,5 раза, более чем в 2 раза снизить перинатальные поражения центральной нервной системы и смертность новорожденных.

Выводы.

• 1.    У женщин с НЭР при ожирении и дефиците массы тела в течение беременности выявлены однонаправленные компенсаторные реакции и гестационные осложнения, идентичные параметрам «метаболического синдрома».

• 2.    Беременные с гипоталамическим ожирением и дефицитом массы тела изначально формируют группу риска по невынашиванию, гестозу, аномалиям родовой деятельности и репродуктивным потерям.

• 3.    Проведение комплексного лечения пациенток с измененной массой тела в критические периоды беременности позволило существенно снизить репродуктивные потери и количество тяжелых гестационных осложнений.

Библиографии ческий список

• 1.    Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1975. 447 с.

• 2.    Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. А.М. Вейна. М.: Мед. информ. агентство, 1998. 752 с.

• 3.    Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. Ростов н/Д: Изд-во Ростов. ун-та, 1990. 224 с.

• 4.    Гундаров И.А., Матвеева С.В. Недостаточная масса тела как фактор риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний // Терапевтический архив. 2000. № 1. С. 72–74.

• 5.    Козлов А.И., Вершубская Г.Г. Медицинская антропология коренного населения Севера России. М.:Изд-во МНЭПУ, 1999. 288 с.

• 6.    Крыжановский Г.Н., Магаева С.В., Макаров С.В. Нейроиммунопатология. М.: Медицина, 1997. 284 с.

• 7.    Передеряева Е.Б., Пшенникова Т.Б., Донина Е.В., Макацария А.Д., Капанадзе Д.Л. Течение беременности у женщин вметаболиче-ским синдромом с учетом патогенетической роли тромбофилии// Акушерство, гинекология, репродукция. 2014. № 1. С. 60–67.

• 8.    Хромылев А.В. Метаболический синдром и беременность // Ожирение и метаболизм. 2014. № 2. С. 23–27.

• 9.    Lakshmy R. Metabolic syndrome: Role of maternal undernutrition and fetal programming // Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders.

2013. Sep. Vol. 14, no. 3. P. 229–240.