Психосоматическое здоровье: холистический подход

Холистический подход в медицине

Современная медицина основывается на принципах системности или целостности. Конечно, и в истории медицины можно выявить использование системных представлений, но развитое в XX веке концептуальное поле науки о системах (Systems Science) коррелирует с некоторыми базисными теоретическими представлениями в медицине [8]. Методологическая позиция науки о системах — это эволюционный холизм. Применительно к медицине можно говорить о действенности холистического подхода или о холистической медицине (от греч. ολοζ — целый, цельный, полный, весь). В научной литературе о холистической медицине говорят, как правило, в связи с альтернативными, нетрадиционными целительными практиками (акупунктура, медитация, биологическая обратная связь, рефлексология и т. п.). Холистический подход, построенный на достижениях науки о системах, реально работает в медицине мейнстрима, т.е. доказательной клинической медицине. Появляется всё больше работ, в которых развивается холистический подход к здоровью человека [9, 15, 18].

В чем заключается этот системный, или целостный, подход?

Во-первых, в рассмотрении человеческого организма как сложной системы, где все органы взаимосвязаны, где терапевтическое воздействие на один орган отражается в побочных или сопутствующих действиях на другие органы. Воздействие лекарственных средств также является сложным, системным. Всякое лекарство, каким бы безопасным оно ни казалось, оказывает множество побочных действий. В то же время существуют лекарства, которые оказывают синергийное, усиливающее друг друга действие: лечебное действие одного лекарственного вещества поддерживает действие другого. Например, совместное действие аспирина и аскорбиновой кислоты как обезболивающего и жаропонижающего средства. Это холизм в фармакологии: 1 + 1 > 2, т. е. формула холизма, которую знали уже древние греки

Во-вторых, системность состоит в преодолении картезианского дуализма, противопоставления тела и души. В рамках современного подхода в неклассической эпистемологии сознание отелеснено, воплощено (embodied mind), а тело одухотворено, оживлено духом. Подвижность духа означает подвижность тела и наоборот. Сила и здоровье тела поддерживает силу и здоровье духа, верно также и обратное. Всегда нужно учитывать психосоматические связки. Воздействуя на тело, мы воз- действуем на душу, а, воздействуя на душу, мы тем самым воздействуем и на тело. В здоровом теле — здоровый дух, но и психическое здоровье и оптимистичный психический настрой пациента являются необходимой предпосылкой успешности лечения соматических заболеваний. Пессимизм, депрессия, постоянный стресс, психическая травма — все это факторы, вызывающий или усугубляющий развитие телесных недугов [6].

В-третьих, системное рассмотрение означает необходимость принятия во внимание человека и среды его обитания, окружающего его мира, Umwelt, мира как он существует для данного человека и создается им. С медицинской точки зрения это означает наличие здоровых семейных отношений, благополучного малого мира, в том числе для психосоматического здоровья малыша наличие спокойного и поддерживающего отношения матери к ребенку. Специалисты в области теории систем говорят о наличии структурного сопряжения человека и среды его обитания, о положительных и отрицательных обратных связях, которые устанавливаются между человеком и средой, тем экологическим и социальным миром в котором он живет, который он строит и который строит, видоизменяет его самого. Нередко заболевания возникают из-за неблагополучия атмосферы в семье или в коллективе, в котором работает человек. Это особенно важно учитывать семейным врачам, которые призваны раскрывать благоприятные и неблагоприятные факторы воздействия на пациента их семейного окружения.

В-четвертых, некоторые авторы отмечают важность психологического холизма, целостности взаимоотношений людей, в данном случае врача и пациента, которые призваны рассматриваться как соучастники, ставящие общие цели и их достигающие — излечение болезни и поддержание или укрепление здоровья [18]. В этом отношении можно говорить о партисипативной медицине (participatory medicine).

Человек является сложной системой, которая может себя достраивать, возвращать в равновесное, относительно здоровое состояние или, напротив, разрушать, намеренно напосить вред самому себе (selfharm). Иными словами, человек — самореферентная система. Механизм самодостраивания глубоко укоренен в природе и представляет собой универсальный механизм самоорганизации живого и неживого, природного, человеческого и возможного сверхчеловеческого, в том числе сетей коллективного разума. Самодостраива-ние как способ поддержания сложной структуры — это один из теоретических выводов науки о системах.

Говоря о системном, холистическом подходе к человеческому здоровью, имеется в виду 1) целостное рассмотрение различных систем организма в их взаимодействии, 2) целостность, недуальность души и тела, психосоматический контекст всякого заболевания или состояния здоровья, 3) целостность организма и окружающей его природной и социальной среды, 4) парти-сипативная связка пациента с врачом.

Холистический подход к пониманию тела-сознания и организма-окружающей среды лежит в русле феноменологических традиций французского философа М. Мерло-Понти и чилийского нейробиолога и эпистемолога Ф. Варелы [16]. Этот подход радикально противоположен картезианскому разделению тела-машины и мыслящего сознания. Тело и сознание, а также познающее тело и среда его активности, связаны друг с другом петлями круговой, циклической причинности.

Значимость холистического подхода к психосоматическому здоровью человека существенно возросла в условиях пандемии СOVID-19. Появилось множество исследований, что заболевание СOVID-19 — это не просто соматический недуг, поражающий функционирование важнейших систем человеческого организма, оно часто сопровождается когнитивными и психическими расстройствами, продолжающимися довольно длительное время после острой формы заболевания. К когнитивным расстройствам как следствиям перенесенного СOVID-19 относятся снижение работоспособности, ухудшение работы памяти и трудности с концентрацией внимания, к психическим — симптомы депрессии, тревоги и бессонницы [14]. Эти расстройства требуют наблюдения психотерапевта, невролога и психиатра. В тяжелых случаях постковидные симптомы можно сравнить с посттравматическим стрессовым расстройством, возникающим после участия в военных действиях, перенесенного теракта, травм сексуального насилия и т.д. Только интегративный, холистический подход к лечению способен восстановить прежнее качество жизни таких пациентов.

Врач-целитель и исцеляющая природа. Исцеление как стремление к целостности

Человек является сверхсложной системой, которая обращена на саму себя и может себя регулировать. Врач, чтобы быть успешным в своей лечебной деятельности, прежде всего должен научиться владеть самим собой и излечивать самого себя. Философская сентенция «Познай самого себя!» идет от первых древнегреческих мудрецов. Применительно к деятельности врача она звучит так: «Излечи себя сам!». Она прописана в Евангелии от Луки (гл. 4, ст. 23): «Врач! Исцели Самого Себя!». Это означает, что хорош тот врач, который может управлять самим собой, налаживать свою собственную жизнь, поддерживать свою собственную телесность в гармоничном состоянии, тогда он сможет излечивать и других людей. Речь идет о высшей ценности человеческой жизни — самореализации, о чем говорили мыслители со времен Гераклита до Абрахама Маслоу, построившего известную пирамиду человеческих ценностей.

Излечивает не только врач, который научился поддерживать свое тело и дух в здоровом состоянии, излечивает и сама природа. Парацельс говорил, что «исцеление совершает не врач, а тот, кого никто из лю- дей не видел. Только тот может по праву называться врачом, кто проникает взглядом в невидимое, знает его и понимает». «Самые интимные тайны касаются тех процессов, которые происходят внутри человеческого организма» [5, с. 106, 163].

Умелый врач просто запускает в действие животворную, обновляющую силу природы: он позволяет человеку выздороветь. Задача врача состоит в том, чтобы понять, как работает природа (внутренний естественный организатор внутри человеческого организма) и помочь ей работать на нас. Задача больного, чтобы через дух мобилизовать работу внутренних защитных сил организма. Укрепление иммунитета — это фактор само-исцеления, самоорганизации, направленной на поддержание его целостности и его частей, и подсистем в необходимой гармонии.

Человек как сложная система состоит из большого количества элементов или подсистем (клеток, тканей, органов). Но количество элементов — не главное. Определяющим фактором здесь является нетривиаль-ность, запутанность отношений между элементами или подсистемами. Именно отношения (или связи), т.е. тот «клей», который соединяет элементы в единой целое, делают сложное сложным. Человек — это организованная сложность. Это такая сложность, которая строится на неслучайных, взаимозависимых отношениях между частями (подсистемами). В такого рода системах возникают эмерджентные свойства на уровне системы как целого, но они возникают спонтанно, самопроизвольно, без действия какой-либо руководящей силы.

Принцип холизма таков. Тогда как дезорганизованное целое меньше суммы частей, организованное целое больше суммы частей. В дезорганизованном целом части препятствуют функционированию друг друга, в организованном целом — способствуют друг другу (эффект синергии). Закономерности организации, функционирования и развития сложных систем, их самоорганизации и совместного, взаимосогласованного, устойчивого развития (коэволюции) изучаются ныне в науке о системах.

Согласно Аристотелю, врач успешен в своих манипуляциях потому, что здоровье уже потенциально содержится в больном человеке. Актуально он болен, а потенциально здоров. То, что делает врач, — это всего лишь актуализация потенции, достраивание нарушенной целостности и одновременно достижение цели. Цель достигается, когда целостность души и тела больного восстанавливается. Врач реализует путь энтелехии живого организма: душа как первая энтелехия (или форма) тела запускает восстановление структур организма. Умелый врач следует по пути самоорганизации природы, восстанавливая гармонию, полное и правильное соединение частей в целом и каждой части организма в отдельности.

Жизнь человеческого тела и ищущей, творящей души автопоэтична. Автопоэзис — это свойство самодо-страивания, самовозобновления, самотворения, которое открыли как базисное свойство жизни У. Матурана и Ф. Варела. «Я придерживаюсь здесь того взгляда, что репродукция не является существенной для минимальной логики жизни, — отмечает Варела. …Идентичность имеет логический и онтологический приоритет над репродукцией, хотя и не предшествует репродукции в историческом плане» [17, p. 76]. Таким образом, определяющим свойством живого существа является поддержание им своей идентичности (тождественности) и внутренняя направленность на сохранение своей идентичности. Отсюда он выводит и сущность познания, которое сопряжено с жизнью: «Познание есть действие, направленное на нахождение того, что упущено, и восполнение недостающего с точки зрения когнитивного агента» [17, p. 85].

Жизнь, таким образом, нацелена на поиск того, чего еще или уже не достает, и на самодостраивание целостности. Живая система постоянно поддерживает свою идентичность, свою тождественность, целостность тела и самость, Яйность души в их взаимной связке. Жизнь направлена на то, чтобы распознать нарушения и восстановить систему как целое. Человек беспрерывно восстанавливает себя и поддерживает свою идентичность и в телесном, соматическом, и в духовном плане.

Существа в живой природе способны к самодо-страиванию: из куска гидры при определенных условиях снова вырастает целая гидра, саламандра отращивает оторвавшийся хвост или отрубленную ногу. Раны на теле человека затягиваются, человек излечивается от болезней, в том числе он может излечиться и от смертельных болезней, например, от рака, как описал А. И. Солженицын в «Раковом корпусе». Некоторые удачные выздоровления, в том числе и терминальных больных, благодаря осознанию глубинной травмы, часто укорененной в детстве пациента, описывает Габор Мате [6]. Ключевым моментом при этом становится холистический подход — осознание единства сознания и тела.

Человеческий организм как рискованная структура. Мудрость тела

Еще один нетривиальный подход — это понимание того, что человек есть рискованная структура. Это структура, которая поддерживает себя на грани хаоса и порядка как на лезвии бритвы, at the edge of chaos. Представление о балансировании «на краю хаоса и порядка», на хрупкой границе между жизнью и смертью пришло к нам из теории самоорганизованной критичности, которую можно является частью науки о системах как широкого междисциплинарного движения.

Для понимания функционирования и самопод-держания человеческого тела еще предшественниками общей теории систем был введен принцип гомеостазиса, отрицательной обратной связи. Этот принцип, являющийся по своей сути кибернетическим, был введен выдающимся французским физиологом Клодом Бернаром (1813–1978). В серии своих работ 1854–1878 гг.

он установил существование «внутренней среды» живого существа, тем самым проводя четкое разграничение между тем, что происходит «внутри» организма, и тем, какие процессы протекают в окружающей среде. В своей работе «Введение в экспериментальную медицину» (1865) Бернар формулирует принцип, ставшим классическим: «Постоянство или стойкость внутренней среды, гармонический набор процессов являются условием свободной жизни организма». «Гармония», очевидно, подразумевает здесь наличие сбалансированных взаимодействий, в случае физико-химических процессов поддержание температуры, давления, химического состава во внутренней среде организма. Общие понятия «живая система» и «регуляция» уже латентно присутствовали в воззрениях того времени.

Дальнейшее развитие принцип Бернара получил у американского физиолога Уолтера Бредфорда Кеннона (1871–1945). На основании изучения физиологии пищеварения, нейрогуморальных процессов, механизмов развития травматического шока Кеннон сделал вывод о существовании механизмов саморегуляции физиологических процессов. Живой организм — это тонкая взаимная подгонка и совместное действие мозга и нервов, сердца и легких, почек и селезенки. В работе с ярким названием «Мудрость тела» (1932) он впервые предложил термин «гомеостазис» для обозначения стабильности состояния организма. Мудрость человеческого тела — поддержание температуры 36,6° Двадцать лет спустя понятие гомеостазиса было существенно обобщено в работах американского кибернетикам У. Росс Эшби (1903–1972), который стал считать гомеостазис свойством всех типов систем, способных поддерживать динамическое равновесие.

Определяющим для устойчивого функционирования сложной системы является важнейший принцип необходимого разнообразия элементов. Этот принцип был сформулирован в 1950-х годах У.Р. Эшби. Сложные системы, причем как природные, так и социальные, тем устойчивее, чем выше их разнообразие. Ибо в наличном разнообразии элементов потенциально содержатся формы приспособления к различным вариантам будущего. Разнообразие поведения системы на уровне элементов как бы готовит ее к многовариантному, неожиданному, всегда приносящему сюрпризы будущему. Многие органы в человеческом организме функционируют с определенной внутренней долей хаоса.

Например, существует вариабельность сердечного пульса, которая выше у детей, чем у взрослых. Повышение вариабельности пульса означает улучшение здоровья человека. Современная медицина показывает, что потребление омега-3 полинасыщенных жирных кислот и рыбы ведет к улучшению вариабельности сердечного ритма, что в свою очередь может привести к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Теоретики науки о системах говорят, что должна быть определенная доля хаоса и определенная доля порядка в функционировании сердца, и эти доли долж- ны быть сбалансированы. Излишняя доля хаоса в его функционировании означает аритмию сердца, излишняя упорядоченность сердцебиений также гибельна. Известно, что перед смертью энтропийные характеристики работы сердца, определяемые по электрокардиограмме (ЭКГ) сильно падают.

В отношении человеческого мозга можно сказать то же самое. Об этом свидетельствуют экспериментальные исследования нейродинамических процессов в мозгу человека, проведенные в школе бельгийского химика, Нобелевского лауреата И. Пригожина [1]. Посредством снятия электроэнцефалограмм (ЭЭГ) было установлено, что активность мозга в состоянии глубокого сна у нормального (без психических патологий) человека имеет черты детерминированного хаоса и характеризуется странным (хаотическим) аттрактором пяти независимых переменных. Напротив, в состоянии, к примеру, эпилептического припадка фиксируется упорядоченная ЭЭГ. Эпилепсия характеризуется чрезвычайно сильной «регулярностью» церебральной активности. Ментальный беспорядок представляется, с этой точки зрения, ситуацией физиологически нормальной. Как видим, ЭКГ и ЭЭГ как показатели работы соответственно сердца и мозга человека характеризуют маломерный хаос. Они остаются хаотическими после фильтрации шума. Это — хаотические аттракторы с небольшой размерностью (порядка 5). Это свидетельствует о том, что хаос (ограниченный, или детерминированный), разупорядоченность, вариабельность в организме человека жизненно важен. Он создает возможность четко реагировать на изменяющиеся внешние условия, надлежащим образом действовать и творить. Такова синергетика человеческого здоровья.

В настоящее время возникло представление о динамической болезни. Течение всякой болезни имеет фрактальный рисунок: периоды обострения и ремиссии наслаиваются друг на друга, существуют иерархии циклов разной длительности, что соответствует представлению о вложенной эволюции (nested evolution). Изучая циклы, можно прогнозировать течение болезни и предупреждать периоды ее обострения, заранее выполняя определенные лечебные мероприятия. Норма — тоже динамическое понятие [7]. Норма — тонкая грань между хаосом и порядком, болезнью и здоровьем. Это допустимая или необходимая дисгармония работы органов и/или отношения организма и среды. Порядок вырастает из беспорядка, устойчивость поддерживается через неустойчивость (динамическая устойчивость). Выражаясь несколько парадоксально, можно сказать, что нужно болеть, чтобы оставаться здоровым. Статистика свидетельствует о том, что значительная доля долгожителей страдала телесными недугами до 60-летнего возраста и успешно превозмогала их. Что дает болезнь? Во-первых, болезнь может повышать иммунитет организма. Во-вторых, болезнь пробуждает способность больного лечиться и воспитывает в нем это умение. В-третьих, болезнь — это закалка человека от болезни. Она делает человека более осмотрительным и предупредительным, учит избегать в будущем обострений болезни. В этом плане прав Парацельс, что болезнь является «очистительным огнем».

Философы и врачи издавна понимали, что дорога к смерти неизбежна. По словам Гераклита, «родившись, люди стремятся жить и тем самым умереть, лучше сказать — успокоиться и оставляют детей, порожденных для смерти». В биофилософии сегодня формируется понимание о подвижности границы между здоровьем и болезнью: мы здоровы, поскольку, болея, научаемся лечиться и заботиться о своем здоровье. Парадоксально, что нужно болеть, чтобы оставаться здоровым. В. В. Вересаев выразил эту мысль со всей болью своей души как лечащего врача: «При настоящих условиях болеют все: бедные болеют от нужды, богатые — от довольства; работающие — от напряжения, бездельники — от праздности; неосторожные от неосторожности, осторожные — от осторожности. Во всех людях с самых ранних лет гнездится разрушение организма, организм начинает разлагаться, даже не успев еще развиться… Мир начинал казаться мне одною громадною сплошною больницею. Да это все несомненнее: нормальный человек — это человек больной; здоровый представляет собой лишь счастливое уродство, резкое уклонение от нормы» [2, с. 259–260].

Старение человеческого организма есть его системное разрушение. В старости, как говорил Парацельс, «все возможные болезни в одночасье сваливаются на нашу голову». Про старого человека часто говорят, что он умер от старости. Это не значит, что смерть его беспричинна. Сегодня говорят, что причиной смерти старика может быть полиорганная недостаточность. А. А. Богданов (1873–1928), который в 1920-х годах развивал всеобщую организационную науку — тектологию, назвал один из ее разделов «тектология борьбы со старостью». Старость он рассматривал как частный случай общего организационного факта — нарастания противоречий системного расхождения в организме. Со старостью, по его мнению, надо бороться не частичными мерами, а комплексно, системно, организационно. Необходимо разрешение противоречий системного расхождения. Расширение пространства жизни зависит от выхода за пределы индивидуальности, от прибавления индивидуального к индивидуальному для жизненного согласования. В качестве фактора борьбы со старостью он рассматривал, во-первых, прямую физиологическую конъюгацию, а именно различные прививки органов и тканей (прививка кожи при больших ожогах, переливание крови, вливание кровяных сывороток и т.п.). Этим, по мнению Богданова, можно достигнуть «интегрального повышения жизнеспособности». Во-вторых, это общение, конъюгация, т.е. соединение, переживаний с помощью речи, мимики, искусства и других способов выражения своих чувств и восприятий. Включенность человека в социальные связи продлевает его социальную, а, следовательно, и физическую жизнь.

Недавние исследования, проведенные в Университете Техаса в Остине показывают, что творческая ра- бота позволяет человеку дольше сохранять здоровье, быть более устойчивым в балансировании на тонкой грани между хаосом и порядком. Такие факторы, как отсутствие рутины, получение удовольствия от труда, возможность постоянно учиться и решать сложные проблемы, способствует тому, что человек ощущает себя здоровым. Творческая работа оказывает на человека столь же благотворное влияние, как и повышение уровня его семейного дохода в 15 раз. Знание принципов системного видения мира позволяет дать этому объяснение. Активное использование творческих, креативных способностей человека означает постоянную тренировку ментальной и практической вариабельности, гибкости, способности управления разнообразием, а гибкость экзистенциальных проявлений человека, его психики обращается внутрь на его телесность, на его сому, закаляет гомеостатические способности его организма — способности его самодостраивания и самовосстановления.

Российские биологи полагают, что главный путь к омоложению — регенерация органов и тканей. Она происходит посредством обращения к «файлам памяти» организмов и считывания структуры нормальных недегенерированных клеток. У крыс удалось этим путем регенерировать поджелудочную железу. Генетический аппарат живого организма предстает как своего рода квантовый мегакомпьютер. Руководящие принципы работы этого мегакомпьютера подобны энтелехии Аристотеля, его causa finalis. Считывание информации с недегенерированных клеток выглядит как обращение к матрице молодости. Оно осуществляется по принципу «Делай как я!». Важную роль в этом процессе играет белок P53. Он работает как чистильщик: он останавливает пролиферацию измененных клеток, убирает клетки с поврежденными ДНК.

Психосоматическое здоровье с позиции энактивизма

В современной эпистемологии и когнитивной науке появилась концепция энактивизма [3]. Субъект познания, или когнитивный агент, будь то человек или живое существо, рассматривается как активный и интерактивный: он активно встраивается в среду, его когнитивная активность совершается посредством вдейст-вования в среду. Познание, и восприятие, и мышление, сопряжено с действием.

Концепция энактивизма имеет важные следствия для холистического подхода к психосоматического здоровью и для медицинской этики. Почему?

Во-первых, потому что в медицине, как и во многих других сферах научной, гуманитарной и социальной деятельности, приобретает все большее значение когнитивный подход. Человек действует, познавая окружающий мир, а сами способности человека познавать мир, когнитивные и креативные способности, изучаются эпистемологией, а в более широком смысле когнитивной наукой, философской составляющей которой явля- ется эпистемология. Изучаются не только рациональные, но и внерациональные факторы поведения человека, не только логика, но и интуиция, догадка, внутреннее чутье. Реально действующий человек — это субъект с ограниченной рациональностью (bounded rationality).

Во-вторых, потому что в медицине, как я подчеркнула выше, приобретает первостепенную значимость системный, целостный, интегральный, холистический подход, когда рассматривается: а) целостность органов и функциональных систем организма — внутренняя соматическая целостность, б) взаимозависимая синергийная связь сознания и тела (психосоматика), а также в) связь человека с природной и социальной средой (микро- и макросоциумом). Энактивизм также строит целостную картину когнитивных процессов, в которой мозг как часть тела, само тело как инструмент познания, ищущий и познающий отелесненный разум и познаваемая им окружающая среда, когнитивное усилие как активное действие рассматриваются во взаимно обусловливающей, синергийной связке.

В-третьих, потому что новые биомедицинские технологии направлены не столько на поддержание здоровья человека, сколько на его активное конструирование, на борьбу со старением и усиление деятельности человеческого тела и мозга (enhancement of human body and human mind), улучшение психического и душевного самочувствия, на добавление активных и плодотворных лет к долгой человеческой жизни. Энакти-визм есть воплощение конструктивизма в его новой и более активной форме в эпистемологии. Недаром энак-тивизм часто выступает как радикальный конструктивизм по аналогии с радикальным конструктивизмом Э. фон Глазерсфельда.

Энактивизм опирается на междисциплинарные или трансдисциплинарные области знания, такие, как эволюционная эпистемология как форма натурализованной эпистемологии, которую в обозначенном нами аспекте продолжает развивать Ф. Вукетич, кибернетика второго порядка (Х. фон Фёрстер), теория автопоэтических систем (У. Матурана, Ф. Варела, Н. Луман), теория сложных адаптивных систем (С. Кауфман) и теория самоорганизован-ной критичности (П. Бак), синергетика (Г. Хакен) и т.п. Энактивизм вбирает в себя ряд концептуальных новшеств, которые возникли в этих областях, в частности понятие автопоэзиса как самопроизводства и самотворчест-ва сложной организации, понятие операциональной замкнутости и понятие структурного сопряжения систем. У истоков энактивизма как нового направления в эпистемологии и когнитивной науке стояли, прежде всего, Ф. Варела и У. Матурана. Новое представление об энактивнос-ти познания развивалось им наряду с представлениями о телесности и ситуационности познания [3, 17]. Сейчас эти представления продолжают развиваться его коллегами и соавторами Э. Рош, Э. Томпсоном, а концентрированно в плане энактивизма — американским философом А. Ноем.

Основные идеи энактивизма как нового типа конструктивизма таковы.

• —    Знания не пассивно приобретаются организмами как когнитивными агентами, но активно строятся ими. Познание направлено на организацию мира опыта, а не на открытие онтологии мира, объективной реальности.

• —    Системы как целостности взаимодействуют с элементами среды, которые возникают вместе с ней, и пребывают в процессе становления и трансформируются в отщеплении фрагментов среды и превращении их в свою среду.

• —    Среда, в которой существует живая система, возникает вместе с системой, и все, что применимо к системе, применимо и к более широкому ее окружению (сродство системы и ее среды, их структурное сопряжение).

• —    Основное свойство целостной системы — сохранение ее идентичности. Последнее есть результат ее спонтанной организации как структурно-детерминированной сущности, а не результат внешнего диктата или поставленной для нее извне цели. Поддержание идентичности системы является результатом ее рекурсивного взаимодействия со средой. «Поведение — это не то, что делает живой организм, а то, что возникает в столкновении организма и среды» [13, p. 111].

• —    Не только опыт определяется внешним миром, но познаваемый человеком мир — его опытом. Энактивизм требует включение наблюдателя в наблюдаемый мир и рассмотрение мира с позиции внутреннего наблюдателя, возможности познания мира которым определяются, в том числе, его телесной организацией и его мезокосмической определенностью. По словам Матураны, «все биологические процессы протекают как циклическая рекурсивная динамика, через которую живые системы возникают как исторические сингулярности» [12, p. 92].

• —    Восприятие понимается в его синкретичной связи с действием, концептуализацией, моторной активностью (активностью тела) и активностью ума. Познавательная активность связана с «тонкой настройкой» познающей системы, с непрекращающейся модификацией адаптивных когнитивных стратегий в коэволюционных ландшафтах. Концептуализация есть динамический процесс конструирования и реконструирования понятий. Персептивная активность сознания зависит от характера действия и движения мысли. Восприятие есть некий вид мыслительной активности. Модель восприятия — это касание, а не видение или слушание. Восприятие — это не процесс, происходящий в мозге, а некий вид умелой активности тела, встраивающегося и вдействующегося в осваиваемую им среду. Восприятие — это не то, что случается с нами или в нас, а то, что мы делаем.

Таким образом, парадигма энактивизма фокусирует свое внимание не на внешней реальности, которая лежит за пределами нашего когнитивного горизонта, а на самих когнитивных системах как самореферентных, операционально замкнутых, автопоэтичных, организующих внешнюю среду как продолжение самих себя. Мир опыта живых существ оказывается в центре внимания.

Здоровье с точки зрения современных представлений рассматривается или как поддержание гомеостазиса, сохранение организмом своей целостности (К. Бернар, У. Б. Кеннон, Н. Н. Моисеев и др.), или как «самопроизвольная стабилизация», аутостабилизация (П.К. Анохин и его последователи в развитии теории функциональных систем), или как автопоэзис жизни (Ф. Варела). В последнем понятии скрывается смысл не только самоподдержания, регенерации, но и самообновления, жизненного творчества, насколько это вообще применимо к неизбежно стареющему и разъедаемому болезнями организму. К автопоэтической трактовке психического и телесного здоровья человека наиболее близко понимание здоровья Б.Г. Юдиным. Он говорит, что «состояние здоровья человека — это воплощенная физиология ликующей жизни», а ликование, игра жизни всегда сопряжена со свободой. Существенным моментом этой свободы можно считать растущую «независимость человека от ограничений, задаваемых собственной телесностью, — независимость, которая позволяет человеку утверждать: «Я тем более здоров, чем шире диапазон доступных мне произвольных действий»» [7, с. 60, 61].

В таком понимании здоровья воплощена сложность человеческого существа, управляемого внутренними и внешними энактивными связями, замыкающиеся в рекурсивные петли взаимной детерминации. Активность человека направлена и вовне, и вовнутрь. Через внешнее он поддерживает, достраивает, обновляет внутреннее. А через внутреннее — ведь Психее, по словам Гераклита, присущ самовозрастающий Логос — конструирует внешнее, подтягивает его до себя и делает его условием для своего творчества. Сложность креативного человека означает, что у него всегда есть больше возможностей дальнейшего действия и приобретения опыта, чем может быть актуализировано в данный момент.

В качестве примера приведу результаты недавних исследований в интересной области — психонейроиммунологии рака, полученные американскими учеными [10]. Исследовалось влияние факторов стресса и нарушения регуляции иммунной системы на лечение рака кожи, такого агрессивного, как меланома, и рака груди. Иммунитет — это сложнейшая саморегулирующаяся система организма. За возникновение болезней и возможность их излечения ответственны сложные комплексы причин, внутренних (генетическая предрасположенность, нарушения иммунитета и т.д.) и внешних (стресс как эустресс и дистресс и т.д.). Заболевание и способность исцелиться обусловлены вероятностно, тем не менее здесь можно выявить некоторые закономерности.

Авторы исследования приходят к выводу, что психосоциальные и психосоматические факторы могут влиять на регенерацию ДНК в поврежденных клетках. Стресс может оказывать прямое воздействие на канцерогенез через изменения в процессе восстановления ДНК и влиять на способность дать специфический или врожденный ответ на уничтожение растущих измененных клеток или полностью злокачественных клеток. Определенная группа пациентов, проходившая лечение после хирургического иссечения злокачественной меланомы I и II степени, получила дополнительную психологическую поддержку. С ними были проведены по поводу их здоровья определенные образовательные мероприятия, повышена их способность эффективно решать жизненные проблемы, полноценно отдыхать, расслабляться, позитивно относиться к жизни. В контрольной группе пациентов таких мероприятий не проводилось. В итоге в группе, получившей психологическую поддержку, наблюдалось лучшее выздоровление, а в контрольной группе, напротив, более высокая смертность. У пациентов первой группы были подстегнуты собственные процессы регенерации, у них существенно увеличился процент клеток естественных киллеров (natural killers).

Еще один пример — это подход к лечению атопического дерматита у детей, развиваемый в научной школе профессора А. В. Кудрявцевой в Университетской детской клинической больнице Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Детские врачи очень часто рекомендуют для лечения атопического дерматита у младенца строгую, элиминационную диету для его матери и даже отказ от грудного вскармливания и переход на молочные смеси. Кудрявцева показывает, что это в корне неправильный подход и что ключевым фактором для развития атопического дерматита у маленького ребенка является психосоматика [4]. Нервозность матери, недостаток любви и внимания, в том числе телесных соприкосновений и объятий, вызывает тревогу и кожные нарушения у ребенка. Местное лечение кожи эмолентами при восстановлении необходимой психической и телесной связи матери и ребенка приводит к излечению атопического дерматита или его стойкой ремиссии.

Отношения матери и младенца строятся по типу энактивизма. Мать периодически потрясывает младенца, чтобы он не засыпал и не прекращал сосать молоко, а младенец ждет потрясывания, чтобы возобновить сосание. Эта первичная форма «делания поочередно», взаимной активности представляет собой именно энак-тивное поведение. Один из основных физиологических процессов — срыгивание — стимулируется для ребенка матерью. Внимание матери к нуждам ребенка учит его управлять его собственными нуждами. То есть младенец отделен от матери лишь частично, мы наблюдаем здесь энактивную связку, по сути некий симбиоз существ. Поддержание энактивности является способом самоконструирования и исцеления. Следование естественному течению жизни есть процесс автопоэзиса, который позволяет восстанавливать утраченное и поддерживать психосоматическое здоровье.

Заключение

Итак, холистическое видение здоровья человека становится достаточно перспективным и оправдавшим себя подходом и в лечении заболеваний, и для укрепления человеческого здоровья, и для борьбы с текущей и возможными будущими пандемиями. Этот подход включает в себя целый ряд взаимосвязанных аспектов. Наиболее обобщенное видение представлено в статье В. Кофлера с соавторами, где обосновывается, необходимость холистической перспективы для решения проблем планетарного масштаба, в число которых входит и пандемия COVID-19, и изменение климата, и глобальное общественное здоровье [11]. Холистический подход оказывается действенным: а) как целостное, интегральное рассмотрение функционирования систем человеческого организма, б) как понимание неразрывной взаимосвязи тела и сознания, внимание к психосоматике в медицине, в) как забота о здоровье человека в его малом и большом психологическом, социальном и культурном окружении, г) как активное и солидарное взаимодействие врача и пациента, базирующееся на общих ценностях и видении желаемого будущего. Наука о системах