Психотерапия суицидального поведения: возрастной аспект

Тюменский ООД, г. Тюмень, Россия

Самоубийство является одной из важнейших медико-социальных проблем [4, 12]. Несмотря на то, что уровень суицидов в России в течение последних лет снижается, в ряде регионов он по-прежнему превышает уровень, оцениваемый экспертами ВОЗ как критический (выше 20 случаев на 100000 населения) [2, 17, 19]. Такая ситуация, безусловно, требует поиска путей снижения смертности, тем более что гибель от самоубийств – это потенциально регулируемый показатель, поддающийся влиянию не только социально - экономических, но и медицинских, психологических факторов [15]. Значительное место в системе профилактики занимает психотерапия [11, 16 и др.].

Коррекция суицидального поведения – сложная и многогранная работа, требующая от специалиста получения терапевтического эффекта не только «здесь и сейчас», но и создания условий для предупреждения аутоагрессивных тенденций в будущем, повторных покушений на самоубийство [5, 10]. Используемые методики психологической и психотерапевтической помощи могут носить индивидуальный характер, но перечень объектов их воздействия и обсуждаемых тем должен четко осознаваться специалистом, и обязательно включен в процесс коррекционной работы [5, 14].

К обязательным объектам, требующим акцентирования внимания суицидента, относятся так называемые факторы антисуицидального барьера, актуализация которых способствует снижению суицидальной готовности [1]. Работа с этими факторами является важным условием интегративного подхода в психотерапии суицидальности. Однако выбор акцентного внимания на каждый из них определяется с учётом индивидуальных психологических особенностей личности, уровня интеллектуального развития, образования, а так же пола и возраста потенциального суицидента [6, 13].

Возраст имеет важное значение, так как, во-первых, определяет наличие или отсутствие знаний и личного опыта преодоления стресса, во-вторых, отражает жизненную перспективу – ожидаемую длительность предстоящей жизни [6, 8]. Исходя их этих позиций, можно ожидать, что основные элементы суицидальной динамики в разных возрастных группах будут отличаться, особенно значимо у лиц молодого и пожилого возраста [6, 18].

Для молодых людей, особенно подростков, проявляющих суицидальное поведение, обычно характерно:

• 1.    Отсутствие (ограниченность) личного жизненного опыта, а так же примеров преодоления стресса и сложных жизненных ситуаций, демонстрируемых ближайшим окружением.

• 2.    Присутствие дисгармоничной или патологической семьи и, как следствие, отсутствие эмоциональной поддержки, или, напротив, потенцирование стресса.

• 3.    Нередко наличие семейного суицидального анамнеза и / или демонстрация суицидального поведения одного или обоих родителей.

• 4.    Преимущественно эмоционально обусловленный характер мышления и поведения.

В этих условиях жизненный опыт и знания обладают минимальным защитным потенциалом и ограничивают возможность выработки стратегий преодоления. С другой стороны, именно молодость создает потенциал для психотерапевтической коррекции – создания (программирования) положительного образа будущего.

В пожилом возрасте, старшей возрастной группе, предикторы суицидального поведения имеют несколько другие характеристики. К основным из них можно отнести:

• 1.    Наличие жизненного опыта. Но, либо он недостаточно адаптивный, так как не позволил справиться со стрессовой ситуацией и привёл личность к размышлению о добровольном уходе из жизни. Либо стресс имел выраженный, «запредельный» характер.

• 2.    Возрастные изменения организма – снижение уровня физической активности, повышение частоты и тяжести соматических заболеваний, сосудистой и церебральной патологии, изменение гормонального статуса и др. Как следствие, повышение суицидогенного влияния соматогенных факторов.

• 3.    Снижение социального статуса и, нередко, уровня материального благополучия.

• 4.    Утрата близких, лиц «референтной» группы.

• 5.    Ограничение ожидаемой жизненной перспективы.

Учитывая эти особенности представленных категорий, можно предполагать, что работа по коррекции суицидального поведения, а так же влияние отдельных факторов антисуицидального барьера, будет иметь определённые различия у лиц молодого и пожилого возраста.

Можно привести следющие примеры работы с факторами антисуицидального барьера.

Родительские обязанности, забота о ребёнке, его текущих потребностях и будущем – один из важнейших факторов, ограничивающих суицидальную активность. Наиболее значим для женщин. Однако в условиях дисгармоничной, патологической семьи, нарушении / разрушении взаимоотношений в диаде «мать-дитя» влияние этого фактора может резко снижаться. У мужчин он нередко требует акцентного внимания и проработки всех аспектов, негативных последствий суицида родителя для ребёнка (психологических, социальных и др.).

В возрастном аспекте – фактор значим практически в весь период воспитания ребенка. При отсутствии детей эта функция может быть переориентирована на других близких (чаще племянники и др.) соответствующего возраста. У пожилых людей, при взрослых детях, сдерживающее влияние родительских обязанностей на суицидальную активность значительно снижается. Однако появление внуков, потребность в заботе о них, может способствовать снижению суицидальной настроенности. В условиях одиночества значимое, нередко выраженное, влияние могут оказывать «социальные» приемники (дети соседей, друзей и др.).

Наличие жизненных планов, замыслов. Клинические наблюдения указывают на особенности восприятия суицидентами имеющейся стрессовой ситуации не только в настоящем, но и особенности проецирования её и образа собственного Я в будущее. Оценка перспективы по линии времени на глубину свидетельствует о том, что развитие суицидального поведения обычно сопровождается редуцированием, «ретушированием» далёкой перспективы. При этом для лиц с суицидальными попытками преимущественно внешней направленности, как правило, характерны ближние цели, которые удовлетворяют базовые потребности [9]. При истинной суицидальной настроенности личная жизненная перспектива обычно ограничивается временем совершения самоубийства. В любом случае личное восприятие будущего либо сильно искажено, либо отсутствует. В этих условиях обсуждение жизненных планов, расширение временной перспективы, масштаба целей – обязательный и важный элемент психотерапии [9].

Работа с образами будущего у лиц молодого возраста и подростков – значимый элемент коррекционной работы. Однако при планировании ближайшей и отдаленной перспективы он требует от специалиста не только учета индивидуальных возможностей суицидента, но и объективных внешних факторов (условий) для реализации этих планов.

Не следует приуменьшать влияние этих факторов и среди старшей возрастной группы и пожилых. Практика показывает, что даже в условиях ограниченной жизненной перспективы, тяжелого соматического заболевания, возможен поиск доступных планов практически для каждого человека [4, 7]. Предпочтителен индивидуальный поиск возможных событий и действий через потенцирование психотерапевтом самого суицидента с положительным подкреплением доступных для него вариантов. В ряде случаев возможны и некоторые универсальные предложения, например, встретить восход Солнца, сходить в театр или посетить интересное историческое место и др.

Заключение. В работе обсуждены лишь некоторые из большой группы факторов антисуицидального барьера. Тем не менее, следует отметить, что включение в процесс психотерапии этой категории психологических образований является обязательным этапом и важным условием эффективной коррекции суицидального поведения.

Учет возрастных особенностей лиц с повышенной суицидальной готовностью позволяет предполагать предпочтительную субъективную значимость основных элементов, что способствует индивидуализации работы, повышению положительного лечебного эффекта.