Пункционные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы

• ¹В ведение. Возрастание заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) во всем мире ставит проблемы их диагностики и лечения в ряд важных социальных задач. Отмечается увеличение заболеваемости раком ЩЖ, аутоиммунным тиреоидитом [1]. Возрастание активной хирургической тактики, «омоложение» ти-реоидитов часто приводят к гипофункции ЩЖ, необходимости заместительной терапии тиреоидными гормонами. Все это диктует необходимость выработки рациональных показаний к хирургическому лечению, совершенствованию диагностики, выработке новейших методик лечения узлового зоба, тиреоиди-тов. В 1992 году впервые появились работы итальянских хирургов об использовании этанола при лечении узлового зоба [2]. В настоящее время накоплен значительный опыт использования спирта при лечении диффузного токсического зоба, при склерозировании кист, доброкачественных узлов, рецидивных зобах [3, 4, 5].

Аспирационная биопсия, в первую очередь, выполняет диагностические задачи. Морфологическая верификация диагноза способствует правильному выбору тактики лечения и в значительной степени определяет объём хирургического вмешательства, уменьшает количество неоправданных операций. Точность данного исследования определяется рядом факторов. Диаметр иглы зависит от характера предполагаемого заболевания: от наименьшего при диффузном токсическом зобе (высокая степень васкуляризации железы затрудняет адекватный забор материала) до максимального при коллоидном зобе, тиреоидите Риделя. Разрешающая способность тонкоигольной аспирационной биопсии зависит от техники забора материала, квалификации хирурга и цитолога, способности комплексной трактовки клинического, инструментального и цитологического диа гнозов. В последние годы точность и специфичность

тонкоигольной биопсии пари диагностике аутоиммунных заболеваний достигли 90% [6, 7], а рака и других гиперплазий – 60-70% [8]. Этапность в диагностике узловых образований ЩЖ (дооперационный, интраоперационный и заключительный – морфологический) позволила расширить данные показатели до 80-90% [9], а по нашим данным, – 78% при раке, 86% – при аутоиммунном тиреоидите.

В отдельных случаях тонкоигольная аспирационная биопсия играет и лечебную роль. Речь идет о простых одиночных кистах, когда удаление содержимого кисты нередко приводит к ее облитерации [10].

Методы . Пункционные методы лечения были использованы у 121 больного с различными заболеваниями ЩЖ в возрасте от 22 до 61 года. Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате Imig Point (USA) линейным датчиком 7,5 МГц в режиме серой шкалы, с использованием цветового и энергетического допплера.

С 1997 года широко внедрены и используются различные пункционные методы для диагностики и лечения заболеваний ЩЖ. В первую очередь, речь идёт о применении тонкоигольной аспирационной биопсии при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей, гиперпластических процессов, различных форм тиреоиди-тов. Пункционная биопсия проводилась как «слепым методом» при пальпаторно определяемой патологии, так и под контролем ультразвукового исследования из 4-5 точек: по периферии узлового образования, из центра, перинодулярной ткани. Цитологическое исследование пунктата для верификации диагноза проводили после окраски мазков по Грамму.

Результаты. Как показывает опыт, уже через 2-5 дней после аспирации содержимого кисты происходит ее повторное заполнение. Первичная пункция кисты является необходимой процедурой для цитологической верификации диагноза, для исключения злокачественности и как начальный

Рис. 1. Выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковой навигацией с использованием устройства и одноразовой системы

Рис. 2. Очаговое образование щитовидной железы до склеротерапии (по данным УЗИ)

Рис. 3. Результаты лечения очагового образования щитовидной железы через 3 месяца после 3 сеансов склеротерапии (по данным УЗИ)

этап для склеротерапии доброкачественных гиперплазий и кист (рис. 1).

При повторном пунктировании мы широко используем этиловый спирт в концентрации от 75% до 95%. Определение объема кистозного образования осуществляется под контролем ультразвукового исследования. Истинная киста характеризуется анэхо-генным, аваскулярным очаговым образованием правильной овальной или круглой формы (рис. 2).

Для сложного кистозного очагового образования свойственно наличие тканевого компонента. Не удаляя иглы, после аспирации ее содержимого, вводится этанол в количестве от трети до половины объема с последующим его удалением через 2-5 минут. Склеротерапия проведена нами у 68 больных с кистозными образованиями объемом от 1,5 мл до 90 мл. У 20 пациентов был «шоколадный» тип кисты. При цитологическом исследовании в большом количестве обнаруживались клетки воспалительного ряда, гемосидерин, сидерофаги. В прогностическом плане лечение этих кист наиболее благоприятное, эффект от введения спирта отмечен после 1-2 сеансов склеротерапии. В последующем у всех обследуемых при ультразвуковом контроле через 4-6 месяцев на месте кисты обнаруживалась соединительнотканная структура без признаков жидкостного содержимого. У 13 больных было получено типичное серозное содержимое кисты светло-желтого цвета, прозрачное, жидкостное в количестве от 4 мл до 60 мл. Цитологически выявлялись элементы выстилки стенки кисты без клеточного состава. Этой группе больных с учетом продуцирующей активности стенки кисты потребовалось от 1 до 3 сеансов склеротерапии с временным интервалом от 1 недели до 2 месяцев индивидуально по мере восстановления объема кисты. У 21 больного отмечен сложный состав кистозного образования с наличием четко определяемого тканевого компонента. Необходимое условие для склеротерапии в данных случаях – цитологическая верификация доброкачественности образования. При этом диагностическая пункция проводилась в первую очередь из тканевого компонента с последующей аспирацией жидкостного содержимого. После цитологического исследования пунктата производили алкоголизацию полости кисты 96%-ным этанолом на 2/3 объема без последующей аспирации. Во всех случаях был получен положительный эффект (рис. 3).

Длительность лечения – 1-3 сеанса. Наиболее сложными для лечения нам представляются коллоидные кисты. Во-первых, густое кистозное содержимое представляет определенные сложности для удаления, требуя иглу большего диаметра. Нами используется игла с сечением 1,5 х 38. Однако клинический эффект при коллоидном содержимом кисты менее выражен. При двух-трехкратных аспирациях удавалось только уменьшить объем узлового образования. Кроме того, узлы коллоидного типа часто встречаются в виде многоузлового поражения с вовлечением в патологический процесс обеих долей и являются следствием дистрофических процессов в ЩЖ.

Обсуждение. В последние годы стал шире использоваться метод склеротерапии при солитарных узлах в качестве альтернативы хирургическому вмешательству [11, 12, 13]. Первый этап – морфологическая верификация структуры очагового образования. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия выполняется под контролем ультразвукового исследования. В первую очередь, склеротерапия показана при узловых образованиях диаметром от 10 мм до 25 мм, любой эхогенности и структуры, с периноду-лярным, реже – смешанным типом кровотока при отсутствии цитологических признаков аутоиммунного тиреоидита, злокачественной опухоли. Этот метод неэффективен при наличии в структуре узлов каль-цинатов, капсулы диаметром более 2 мм. Склеротерапия, как метод лечения, была нами использована у 60 больных с солитарными узлами. Под контролем ультразвукового исследования после определения объема узлового образования в центр вводится 95%-ный этанол в количестве 3/4 от объема узла. Препарат вводится медленно, причем распространение спирта обязательно прослеживается на мониторе. Визуальная оценка положения иглы в узле по показаниям монитора является единственным критерием правильности выполнения манипуляции. Введение препарата регистрируется на экране в проекции образования. В норме этанол распределяется равномерно в виде «облачка». Если препарат распространяется в виде “дорожки”, то желательно изменить положение иглы, так как не исключено попадание иглы в кровеносное русло, что крайне нежелательно. С этой целью большую помощь оказывает цветовое допплеровское картирование, при котором имеется возможность ввода иглы в аваскулярную зону. Об эффективности процедуры позволяет говорить изменение сети пара- и интранодулярных сосудов. Регистрируемые при ультразвуковом исследовании изменения размеров и размытость контуров узлового образования при проведении цветного доплеровского картирования регистрируются в виде 2 зон. Первая – бессосудистая, является участком тромбозов сосудов и некроза узла и паранодулярной ткани. На границе здоровой и погибшей ткани определяется вторая зона - усиленного кровотока, как следствие воспалительной реакции. По мере рассасывания некротизированной ткани первая зона смещается. Общее число инъекций – от 1 до 6 в зависимости от клинического эффекта. Частота – одна инъекция в 10-14 дней. Как показывает наш опыт, меньшее время между введением спирта переносится больными сложнее, вызывая болезненные ощущения в пораженной доле по типу «тиреоидита». Только у 2 больных с образованиями диаметром более 25 мм не отмечено уменьшения объема узлового образования, у половины уже после первой инъекции констатировано уменьшение узла вдвое. Наблюдения за больными в течение 2,5–3 лет после склерозирования убедительно продемонстрировали эффективность данного метода лечения, отсутствие роста со стороны узла, изменений в окружающей перинодулярной ткани.

Склеротерапия субъективно не вызывала у больных особых болезненных ощущений. Возможна болезненность при выполнении процедуры, но она проходит через 2–5 минут после введения самостоятельно. Все пункции проводились амбулаторно. Из осложнений следует отметить преходящее нарушение фонации, восстанавливающееся самостоятельно (2 больных).

Наряду с описанными выше пункционными методами лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ используем внутритиреоидное введение стероидных гормонов пролонгированного действия – ке-налога и метипреда – при консервативном лечении подострых и острых тиреоидитов. Обязательное условие для начала лечения – цитологическая или гистологическая верификация диагноза. Выраженный клинический эффект отмечен у 5 из 7 пациентов с подострым тиреоидитом. Уже в первые часы после введения препарата исчезали болезненные ощущения в проекции пораженной доли щитовидной железы, через 7-10 дней отмечена нормализация размеров ЩЖ, субъективно - улучшение самочувствия, стабилизация лабораторных показателей (лейкоцитоз, СОЭ). Преимуществом лечения внутритирео-идным введением кеналога острого и подострого тиреоидитов является возможность использования их в амбулаторных условиях, в значительной степени сокращая общие сроки нетрудоспособности. Вы- сокая концентрация гормона в щитовидной железе способствует быстрому снятию воспалительных изменений, стабилизации структуры, снижению отека, улучшению микроциркуляции в тканях, оказывая минимальное воздействие стероидов на организм. Эхографически препарат в ткани железы выглядит как гипоэхогенное образование в виде облака с нечеткими контурами, постепенно рассасывающееся без следа в течение 1-2 недель. Способ внутритиреоид-ного введения гормональных препаратов прост, возможен как этап комплексного лечения. Единственное противопоказание к терапии стероидами – беременность. Осторожно следует применять препарат при сахарном диабете.

Заключение. В современной медицине пункционные методы необходимы на диагностическом этапе при узловых образованиях ЩЖ для ранней морфологической верификации диагноза, определить круг больных, подлежащих консервативному лечению. Наш опыт показывает, что аспирационнопункционный метод может использоваться в качестве самостоятельного лечения и в комплексе с другими медикаментозными средствами в качестве альтернативы хирургическому лечению. Внедрение пункционных методов открывает новые возможности в современной тиреоидологии, предполагает консервативное лечение ранее считающейся хирургической патологией, приводит к сокращению сроков нетрудоспособности и улучшению качества жизни пациентов социально активного возраста.