Пуриновый обмен и микроальбуминурия у больных метаболическим синдромом

Согласно исследованиям, выполненным в клинике внутренних болезней РУДН, при суточном мониторировании констатировано отсутствие снижения артериального давления у больных с высокой гиперурикемией и достоверная связь между индексом массы миокарда левого желудочка и уровнем мочевой кислоты и сыворотке крови у больных с метаболическим синдромом. У больных с АГ и гипертрофией левого желудочка концентрация мочевой кислоты в крови является одной из наиболее значимых детерминант гипертрофии левого желудочка и свидетельствует о резистентности ее к стандартной антигипертензивной терапии. С высоким уровнем мочевой кислоты связывают особенности антигипертензивной терапии при метаболическом синдроме [7,8,12,14]. Следовательно, гиперурикемия (ГУК) и микроальбуминурия (МАУ) – это тесно взаимосвязанные процессы, характеризующие клиническое проявление МС. Однако работ по изучению состояния пуринового обмена и микроальбуминурии у больных МС недостаточно и эта проблема нуждается в дальнейшем комплексном исследовании.

Цель работы : Изучение состояния пуринового обмена и микроальбуминурии у больных метаболическим синдромом.

Материалы и методы. Было обследовано 50 больных в возрасте от 30 до 55 лет, страдающих МС с учетом факторов риска и поражений органов - мишеней. В условиях стационара обследованы 18 больных мужского (34,7%) и 32 женского (65,3%) пола в возрасте от 30 до 55 лет, которые были рандомизированы на следующие 3 группы: I (контрольная) – здоровые лица в возрасте 25-40 лет – 15 человек; II – больные артериальной гипертонией – 18 человек в возрасте 30-59 лет; III группа – больные с МС –32 в возрасте 30-59 лет.

Для диагностики МС применялись следующие методы:

• 1.    Определение индекса массы тела (ИМТ) осуществлялось по формуле: вес (кг)/рост (м)². Согласно классификации ВОЗ, массу тела считают избыточной, если ИМТ превышает 24,9.

• 2.    Абдоминальное ожирение определяли путем измерения окружности талии (ОТ) между краем нижнего ребра и крылом подвздошной кости. За физиологический показатель принимали: для женщин менее 80см.

• 3.    Для определения метаболических расстройств у пациентов изучали уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛПНП, липопротедов высокой плотности (ЛПВП), коэффициента атерогенности (липидный спектр определяли биохимически экспресс-анализатором «Reflotron-Rochе»), глюкозы крови (глюко-зооксидазный метод). Состояние пуринового обмена определяли энзиматически колориметрическим методом по уровню мочевой кислоты в сыворотке крови на автоматическом анализаторе Stat Fax Awarenes technology INC (Италия), с использованием реактивов Hospitex diagnostics s.r.l. (Италия). Результаты клинических исследований обработаны с помощью прикладных программ статистической обработки программы Ехсеl, а также методом вариационной статистики с использованием таблиц t-критериев Стьюдента. Различия между средними арифметическими величинами считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение. У большинства больных МС заболевание было связано с наследственным фактором (31,5%), ожирением (30,0%) алиментарным фактором (28,4%), и низкой физической активностью (гиподинамия – 10,1%). В группе алиментарного фактора больные указывают на избыточное употребление углеводов и жиров. Избыточной масса тела и ожирение считается основными компонентами МС. И вместе с тем особый интерес вызывает взаимосвязь между компонентами МС. У обследуемых больных были определены индекс Кетле (ИК) показатель массы тела и степень абдоминального ожирения (АО). Измерение окружности талии в I-группе показало 78,8±1,14 см, во II-группе 80,3±0,46, а у с МC-102,5+±1,5 см. (Таб -1). У больных с АГ АО был выше показателей контрольной группы на 1,9%, т.е. показатели были почти одинаковыми. При обследовании ИК в контрольной группе этот показатель показывал 24,3±0,7 м2, а во II-ой группе ИК был равен 26,7±1,3м2. В группе ГБ ИК был выше на 4,9%, показатели почти не отличались. У МС ИК в среднем составлял 32,6±0,8 м2, был выше показателей контрольный группы на 35%, показателей II-ой группы на 28,6%. Полученные результаты дают основание полагать, что артериальное давление и уровень гликемии связаны с массой тела. Пуриновый метаболизм оценивали на основании определения в образцах плазмы венозной крови, взятой натощак, концентрации мочевой кислоты.

Гиперурикемия уровень МК свыше 0,45 ммоль/л была выявлена нами у 52,6% пациентов, страдающих МС, и у 37,1% больных, имевших клинику АГ. C целью более углубленного анализа взаимосвязи уровня урикемии с другими параметрами МС, мы разделили всех обследованных лиц по результатам проведенного исследования на 3 клинические группы. По мере нарастания клинической картины синдрома, росла и распространенность гиперурикемии: в группе АГ - в 22,2% случаев: в группе МС в 50,7% случаев. В таблице приведены средние значения показателей пуринового обмена, а также других изучаемых параметров, отражающих степень выраженности нарушений, характерных для МС. Достоверный прирост степени урикемии имел место в группах МС т.е. на стадиях, когда отмечалось статистически значимое увеличение концентрации ТГ и параметров ожирения. Ухудшение диастолической функции хотя и коррелировало с ростом степени гиперурикемии, но изменение данного параметра у больных с МС приобретало достоверный (по сравнению с пациентами с отсутствием упомянутого синдрома) характер гораздо раньше, чем у них же значимо возрастала концентрация МК. Достоверной взаимосвязи величины урикемии и уровня АД нами выявлено не было, но у лиц с клиникой метаболического синдрома без АГ уровень МК был статистически значимо ниже, чем у больных с клиникой МС, а также отмечалась тенденция более низкого значения данного параметра по сравнению со всеми группами пациентову которых МС протекал с АГ. Проанализировав индивидуальное распределение величин концентрации МК среди лиц всех клинических групп, мы пришли к выводу, что уровнем урикемии, характерным для МС, является показатель МК 0,45 ммоль/л и выше. Пациенты, имевшие МС имели данный уровень МК достоверно чаще, чем лица с АГ (хи-квадрат = 3,76, р<0,05).

В проведенном нами исследовании гиперурикемия была выявлена у 52,6% пациентов, страдавших МС, что несколько превышает данные других авторов. Однако, частота нарушений пуринового обмена зависела при этом от наличия сопутствующих компонентов МС: при его отсутствии она составляла всего 22,2%, нарастала по мере прогрессирования клинической картины синдрома и достигала максимума - 68,6% - у пациентов с МС. Кроме того, нами было отмечено, что концентрация МК в крови достоверно коррелировала со степенью выраженности ожирения, гиперинсулинемии, триглицеридемии и гликемии - параметрами, отражающими состояние ИР. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что гиперурикемия является нарушением обмена веществ и одним из компонентов, присущих метаболиче- скому синдрому.

Нами обследовано 26 больных МС на наличие МАУ. Пациентов разделили на группы. Критериями формирования групп послужили стадии диабетической нефропатии (ДН): 1 –группа – больные с нормоальбуминурией: экскреция альбумина с мочой ниже 30 мг/сут; 2- группа – больные с МАУ: экскреция альбумина с мочой от 30-300 мг/сут; 3 – группа - больные с протеинурией (ПУ), выявляемой при исследовании суточной экскреции белка с мочой и с сохранённой азотвыделительной функцией почек (уровень креатинина в сыворотке крови ниже 110 ммоль/л). Результаты исследования показали, что МАУ была выражена у больных АГ в 22,4% случаев, у больных МС – в 75,2% случаев.

При наличии МС у больных отмечается неселективная протеинурия в 80,1% случаев. Степень МАУ и ПУ прямо коррелировала со степенью ДН: при начальной стадии ДН – МАУ на уровне микроальбуминурии (<30 мг/сут), при ДН II стадии МАУ от 30-300 мг/сут, при ДН III – IV степени определяется ПУ. Степень выраженности ПУ прямопропорциональна степени ДН. При ДН III стадии ПУ составила 1,47±0,7 г/сут, при ДН IV стадии – 2,7±1,9 г/сут.

Таким образом, у больных МС наличие нормоальбуминурии свидетельствует об адаптивно-компенсаторной реакции сосудов, направленной на преодоление развивающейся патологии почек. Наличие МАУ означает, что стадия МАУ может быть обратима при своевременном начале лечения и затормозит прогрессирование ДН и её переход в стадию ПУ и ХПН. Выполненные в последние годы на больших группах больных с МС исследования показали, что большинство общепринятых факторов риска, сохраняет своё негативное действие и при наличии дислипидемий, т.е. на фоне повышенного уровня ТГ и ХС, являющегося доминирующим биохимическим фактором атеросклероза, в частности было показано, что существующие факторы риска (возраст, сахарный диабет, артериальная гипертония, повышение уровня ЛПНП, понижение уровня ЛПВП) являются факторами риска МС [2,5,7,12,13]. Имеются также работы, подчёркивающие, что перечисленные параметры не могут полностью объяснить вариабельность клинического течения МС. Как видно из таблицы 3, максимальный уровень общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП отмечается в III группе, по сравнению с контрольной и II группами. По сравнению с контролем значение общего холестерина у больных с АГ увеличено на 30,4%, а у с МС - на 47,8%. Содержание триглицеридов в III группе превысило значение контроля на 71%, во II группе на 44,4%. Уровень ЛПНП во II группе превысил показатель контрольной группы на 53,8%, содержание ЛПНП в III группе увеличено на

• 99,7% по сравнению со здоровой группой. ЛПВП во II и в III группах снижено по сравнению с контролем. При сравнении первой и второй группы разница уровня глюкозы крови составила 8,8%, а при I и III групп – 46,6%. При сравнении первой и второй группы разница уровня глюкозы крови составила 7,1%, а при I и III групп – 47,6%.

По мнению ряда авторов, трудно отделить МС от гиперурикемии, как и определить причинно-следственные связи, т.к, согласно современным представлениям о патогенезе МС, данные состояния взаимно индуцируют возникновение и закрепление друг друга. Гиперурикемия выявляется у 25% пациентов МС. О важности связи между гиперурикемией и развитием МС, атеросклероза и ИБС свидетельствует взаимосвязь гиперурикемии как фактора.

Заключение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что гиперурикемия является нарушением обмена веществ и одним из компонентов, присущих метаболическому синдрому. Степень выраженности ГУ прямо пропорциональна нарастанию клинической картины МС. У больных МС наличие нормоальбуминурии свидетельствует об адаптивнокомпенсаторной реакции сосудов, направленной на преодоление развивающейся патологии почек. Наличие МАУ означает, что стадия МАУ может быть обратима при своевременном начале лечения и затормозит прогрессирование ДН и её переход в стадию ПУ и ХПН. Наличие МАУ – о клубочковой гипертензии и уменьшении клубочковой фильтрации.