Пути решения проблем качества медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в стационарах Саратовской области

• ¹Вв едение. Внебольничная пневмония (ВП) — распространенная инфекционная патология респираторных отделов дыхательных путей с высоким уровнем заболеваемости в Российской Федерации от 4,14 до 15%о [1-3]. ВП относится к заболеваниям, представляющим серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему [4, 5].

Приказом МЗ и СР РФ от 9 октября 1998 г. № 300 утверждены стандарты (протоколы) диагности-

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: 26 27 37.

ки и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (бронхиальная астма, хронический бронхит и внебольничная пневмония) (взрослое население); приказом МЗ и СР РФ от 8 июня 2007 г. № 411. [6] утверждены объемы обследования, диагностики, лечения ВП тяжелого течения в условиях специализированных стационаров России. Однако реальная практика обследования и лечения больных ВП нетяжелого и тяжелого течения в лечебно-профилактических учреждениях России существенно отличается от указанных стандартов обследования и лечения [7–9].

Цель: провести медико-статистическое исследование оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в городских и районных больницах Саратовской области с оценкой качества обследования и лечения и использованием индикаторов качества, а также разработать мероприятия по совершенствованию оказания квалифицированной помощи больным ВП в условиях стационара.

Методы. Для достижения цели исследование проводилось в четырех пульмонологических и шести терапевтических отделениях городских и районных больниц. На каждого больного ВП составлялся акт экспертизы качества стационарной медицинской помощи, заполнялась разработанная нами карта экспертизы качества медицинской помощи (КМП) больному с ВП на этапе стационарного и амбулаторного лечения с последующей оценкой выполнения стандартов обследования и лечения.

Карта экспертной оценки качества оказания медицинской помощи больному ВП, разработанная нами, содержала: вероятные возбудители ВП и возможные факторы риска, участвующие в формировании ВП; характеристику пневмонии по степени тяжести течения; сопутствующие и фоновые заболевания; особенности клинического течения, в том числе физикальные исследования дыхательной и сердечно-сосудистой системы и осложнения; результаты клинических лабораторных исследований крови и мокроты; биохимические показатели крови, предусмотренные стандартами обследования и лечения; коагулограмму; результаты исследования плевральной жидкости и др. при тяжелом течении ВП.

Инструментальные исследования содержали рентгенографию органов грудной полости в 2–3 проекциях, рентгенотомографию легких, компьютерную томографию легких (по показаниям), фибробронхо-скопию с цитологией и гистологией и микроскопией биоптата, УЗИ органов брюшной и плевральной полости; по показаниям — рентгенографию придаточных пазух носа.

В карте экспертной оценки КМП отражено выполнение стандартов лечения при нетяжелом и тяжелом течении ВП: в первую очередь антибактериальной терапии с использованием амоксициллина с клавулановой кислотой в/в; респираторных фторхинолонов — левофлоксацина в/в; макролидов в/в; цефалоспоринов III-IV поколения в/в; применением дезинтоксикационных средств; физиотерапевтического лечения (после консультации физиотерапевта).

В карту экспертной оценки КМП включены также длительность стационарного лечения; сроки госпитализации; объем обследования и лечения на догоспитальном этапе; результаты контроля КМП, проводимого в отделениях с заполнением экспертной карты контроля заведующим отделением; своевременность осмотра больных ВП лечащим врачом и заведующим отделением; обоснование госпитализации и клинического диагноза при поступлении; указание времени первой дозы введения антибактериальных средств; своевременный переход на ступенчатую антибактериальную терапию; соответствие назначенного обследования и лечения федеральным стандартам.

В заключение внештатным врачом-экспертом ТФОМС оценивались своевременность и полнота проводимых диагностических и лечебных меро- приятий; эффективность стартовой и ступенчатой антибактериальной терапии; исход заболевания и качество рекомендаций для участковых и семейных врачей поликлиники по реабилитации и диспансеризации лиц, перенесших ВП с факторами риска.

Экспертной оценке КМП было подвергнуто 208 медицинских карт стационарных больных ВП, находившихся на лечении в пульмонологических и терапевтических отделениях городских и районных больниц области в течение 2008–2009 гг. В каждом стационаре проводился ретроспективный анализ от 15 до 35% случайно отобранных эпизодов ВП, зарегистрированных за указанный период.

Характеристика пациентов: исследовали 208 медицинских карт и листов врачебных назначений больных ВП в возрасте от 17 до 85 лет (средний возраст 48,6±10,6 года), из них 69% мужчин и 31 % женщин. Полученный материал подвергался статистической обработке: в качестве статистического критерия достоверности различий использовался t-критерий Стьюдента. Все полученные данные анализировали методами вариационной статистики. Показатели с нормальным распределением приведены в их среднем значении с ошибкой среднего M±m.

Для каждого случая ВП в карте экспертизы КМП оформлялась оценка соответствия качества диагностики и лечения ВП стандартам обследования и лечения и следующим индикаторам качества (ИК):

• 1)    рентгенографическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях при наличии клинических признаков в течение первых суток пребывания в стационаре;

• 2)    бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму и бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности высеянной культуры к антибиотикам до их назначения;

• 3)    бактериологическое исследование крови у больных тяжелой ВП до назначения антибиотиков;

• 4)    введение первой дозы системного антибиотика стартовой терапии в течение 4–6 часов с момента госпитализации;

• 5)    соответствие стартового режима антибактериальной терапии (АБТ) российским рекомендациям (приказам МЗ и СР РФ № 300 и № 411);

• 6)    применение ступенчатой АБТ для пациентов среднетяжелого и тяжелого течения ВП, нуждающихся в парентеральном назначении антибиотиков;

• 7)    рекомендации по диспансерному наблюдению за реконвалесцентами ВП, их реабилитации, проведению вторичной профилактики ВП — (вакцинацией пневмококковой вакциной и гриппозной вакциной для пациентов из группы риска).

Результаты . Экспертная оценка осуществлялась с установления возбудителя заболевания ВП — этиологического фактора инфекционного заболевания респираторного аппарата, каковым является ВП, так как от выявленного возбудителя зависел выбор наиболее эффективной стартовой антибактериальной терапии (этиотропное лечение). Возбудитель ВП установлен в отделениях стационаров области только у 21 больного, что составляет 10%, значительно уступая другим отечественным исследователям (30-50%) [10].

Не выявлен возбудитель ВП у 187 больных, что составляет 90% всех случаев заболеваний, значительно превышая среднестатистические данные по

Российской Федерации (50-70%) в клинических рекомендациях [3].

В нашем исследовании частота выполнения рентгенографического исследования органов грудной клетки в течение первых 24 часов с момента госпитализации в стационар составляла 76,4%, в 9,6% случаев у больных ВП проведено флюорографическое исследование легких на догоспитальном этапе. На вторые сутки после госпитализации у 29 больных ВП (14%) проведена рентгенография легких.

Бактериоскопическое исследование мазка мокроты, окрашенного по Граму, выполнено до назначения антибиотиков у 11,5 пациентов (24 из 208 больных ВП). Бактериологическое исследование мокроты с целью высеивания бактериальной флоры проводилось до назначения антибактериальной терапии в 7,2% случаев (у 15 из 208 больных ВП), что несколько выше данных аналогичного исследования в 29 ЛПУ России (6,1% больных) [7].

Бактериологическое исследование крови при тяжелом течении ВП выполнялось в 13,6% всех случаев ВП; образцы крови были взяты до начала применения антибактериальной терапии только у 8,2% больных. Наши данные превышали аналогичные результаты в 29 ЛПУ России: согласно исследованиям 8,2% против 1,1 % соответственно, что статистически достоверно р<0,05.

Время введения первой дозы антибактериального препарата было указано в историях болезни только у 21,6% (44 больных), в историях болезни 164 больных сроки начала антибактериальной терапии не регистрировались вообще. Наши результаты введения первой дозы антибиотика больным ВП ниже, чем в аналогичных исследованиях: 21,6% против 76,5% соответственно, что статистически достоверно (р<0,05).

Выбор стартового режима антибактериальной терапии соответствовал рекомендациям отечественных пульмонологов при лечении нетяжелых и среднетяжелых форм ВП — 46,7%, при лечении больных ВП тяжелого течения — 62,4%, в среднем адекватность стартового режима соответствовала 49,3%. Наш показатель был несколько ниже, чем аналогичный показатель в существующих исследованиях: 49,3 и 55,4% соответственно, различия не являются статистически значимыми.

Ступенчатая АБТ проводилась только у 31 пациента ВП тяжелого и среднетяжелого течения, что составляло 14,8%. Практически не использовалась стратегия ступенчатой антибактериальной терапии в пульмонологических отделениях. Наши данные достоверно уступают аналогичным результатам в исследованиях: 14,8 и 18,2% соответственно, что статистически достоверно (р<0,05).

В выписных эпикризах историй болезни больных ВП редко оформлялись подробные рекомендации по проведению диспансерного наблюдения за реконвалесцентами в условиях поликлинического этапа: выполнению мероприятий, направленных на устранение выявленных факторов риска — курения, алкоголя, очагов хронической инфекции, неблагоприятных профессиональных факторов, а также на реабилитацию дыхательной системы, внедрение здорового образа жизни. Не выделялись лица с факторами риска повторного возникновения ВП для проведения им мер по профилактике ВП за счет введения пневмококковой вакцины. Практически во всех историях болезни отсутствовали рекомендации по вакцинации пневмококковой и гриппозной вакцинами.

Обсуждение. Для большинства изученных профилактических учреждений характерны: крайне недостаточная высеваемость возбудителя ВП, обусловленная поздней диагностикой заболевания на догоспитальном этапе, поздней госпитализацией в стационар; низкая частота выполнения бактериоскопии мокроты по Граму [3, 7], низкий охват бактериологическим посевом мокроты на бакфлору в первые часы лечения до назначения антибиотика. Отмечается несвоевременное введение первой дозы антибиотика, без учета рекомендаций федеральных стандартов и недостаточная практика использования ступенчатой АБТ а также отсутствие рекомендаций по проведению вакцинаций пневмококковой и противогриппозной вакцинами.

Проведенная экспертиза качества обследования и лечения больных ВП достоверно установила, что выполнение таких индикаторов качества, как своевременное установление возбудителя ВП, выполнение рентгенографии легких в двух проекциях в первые сутки пребывания в стационаре, своевременное начало АБТ, а также соответствие выбора стартовой и ступенчатой АБТ существующим национальным стандартам не соблюдались в большинстве изученных отделений лечебно-профилактических учреждений.

Заключение. Основными направлениями улучшения качества обследования, лечения и профилактики ВП на стационарном этапе являются: организация зав. отделением активного внутриведомственного контроля состояния КМП каждому больному ВП в терапевтических стационарах (до 100% всех случаев ВП) по разработанным индикаторам КМП и своевременное проведение врачебных комиссий и медицинского совета больницы с анализом причин невыполнения федеральных стандартов обследования и лечения с разбором результатов в коллективах отделений. Необходимо использование при осуществлении внутриведомственного контроля КМП такой эффективной в клиническом и лечебнодиагностическом плане экспертизы, какой является очная с клиническим осмотром больного в первые дни пребывания его в стационаре, уточнением диагностики, лечения и реабилитации в строгом соответствии с федеральными стандартами. Осуществление оптимизации использования ресурсов лечебного учреждения — диагностики (лабораторной и инструментальной) и рациональной фармакотерапии, считая центральным звеном в качественном лечебно-диагностическом процессе лечащего врача и заведующего отделением.

Использование в наших исследованиях индикаторов качества, содержащих федеральные стандарты обследования, диагностики и лечения больных ВП, позволило объективизировать анализ КМП в условиях терапевтических и пульмонологических стационаров, выявить и охарактеризовать основные направления лечебно-профилактического процесса, воздействием на которые возможно разрабатывать конкретные мероприятия по повышению качества медицинской помощи этой категории больных с оформлением методических рекомендаций для практических врачей по своевременной диагностике, алгоритмам лечения и оказанию неотложной помощи при лечении ВП на этапах оказания медицинской помощи.