Пути улучшения результатов комплексного лечения больных с неспецифической эмпиемой плевры

Key word:

Публикации последних десятилетий [1, 2, 4, 5, 8] и наши наблюдения, свидетельствуют о росте количества пациентов с неспецифической эмпиемой плевры (НЭП). Так, если за двадцатилетний период, с 1977 по 1996 г., в торакальное отделение 61 городской клинической больницы госпитализировано 1882 больных НЭП, то за последние 15 лет, с 1997 по 2011 г. – уже 2601.

Лечение НЭП остается одной из серьезных проблем легочной хирургии, несмотря на успехи современной медицины, так как летальность среди этих больных, по данным многих авторов, остается высокой, достигая 29% [1, 5, 6]. Кроме того, многими авторами по-прежнему выполняются травматичные традиционные вмешательства от торакостомии [5, 9] до плеврэктомии с декортикацией легкого, сопровождающиеся вы- соким уровнем послеоперационных осложнений и летальности [6].

Материалы и методы

В основе нашего исследования – результаты лечения 4483 больных с НЭП, госпитализированных в торакальное отделение 61 ГКБ за последние 35 лет (1977–2011 гг.). Возраст больных от 15 до 87 лет. Мужчин было 3493 (78%), женщин – 990 (22%). Большинство больных (63%) переведено из терапевтических стационаров в связи с безуспешностью консервативного лечения в сроки от 1 до 2 месяцев от начала болезни.

Распределение больных по полу и возрасту (n = 4483)

Таблица 1

Возраст	15–19	20–29	30–39	40–49	50–59	60–69	70–79	80–87	Всего	%
Мужчины	136	396	793	851	502	376	295	144	3493	78
Женщины	19	81	198	268	198	113	67	46	990	22
Итого	155	477	991	1119	700	489	362	190	4483	100

Эмпиема плевры наблюдалась чаще справа – у 2471 (55%) больных.

Распределение больных по виду эмпием плевры, соответственно тяжести течения заболевания и принятой в клинике классификации, представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по виду эмпием плевры (n=4483)

Вид эмпиемы плевры	«Простая» эмпиема плевры	Эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани
Ограниченная эмпиема	452	899
Распространенная эмпиема	968	2164
Итого	1420	3063

Распределение больных по виду эмпием плевры и методам лечения представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по виду эмпием плевры и методам лечения (n=4483)

Метод лечения	Вид эмпиемы плевры		Итого
	«Простая» эмпиема	Эмпиема с деструкцией
дренирование, аспирация, лаваж	1448	2859	4307(96,1%)
видеоторакоскопи-ческая санация	11	44	55(1,2%)
минидоступ, видеоасситенция	1	4	5(0,1%)
традиционная операция	35	81	116(2,6%)
всего	1495	2988	4483

За весь период наблюдения отмечается неуклонный рост количества госпитализированных больных с НЭП.

Динамика увеличения количества госпитализированных больных эмпиемой плевры на протяжении последних 35-ти лет представлена на рис. 1, 2.

Причем рост числа больных с НЭП происходил преимущественно за счет увеличения эмпием с деструкцией легочной ткани.

Среди наблюдавшихся больных у 3812 (85%) эмпиема плевры явилась осложнением острых и хронических заболеваний легких, у 358 (8%) эмпиема плевры была связана с травмой, у 90 (2%) оказалась следствием онкологических заболеваний и у 224 (5%) осложненила течение внелегочных заболеваний: деструктивного панкреатита – у 90 больных (2%), поддиафрагмального абсцесса – у 45 (1%), паранефрита – у 31 (0,8%), спонтанного разрыва пищевода – у 12 больного (0,3%) (рис. 3).

По этиологическому фактору в структуре НЭП наиболее часто встречаются мета- и парапневмонические эмпиемы.

Среди выявленной микробной флоры у обследованных 1500 больных превалировали стафилококк – у 384 (25,6 %) и синегнойная палочка – у 320 (21,4 %), протей – у 126 (8,4 %); у 111 больных возбудителями эмпиемы плевры были другие микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиелла и т.д.); у 559 при микробиологическом исследовании не было выявлено роста микрофлоры, что обусловлено, вероятно, стартовой антимикробной терапией, аутолизом микроорганизмов в гнойной жидкости и гибелью анаэробной флоры при обычных методиках посева (рис. 4).

Дренирование, фракционный лаваж полости эмпиемы, постоянная активная аспирация явились единственным и окончательным методом лечения для 4307 больных (96,1%), тем или иным хирургическим вмешательствам подвергнуты 176 (3,9 %).

Из 176 оперированных больных «традиционная» операция выполнена 116 больным (65,9%), плеврэктомия с декортикацией легкого из мини-доступа с видеосопровождением – 5 (2,8%), видеоторакоскопическая санация – 55 (31,3%).

Основным методом лечения НЭП был и остается дренирование плевральной полости с активной аспирацией и фракционным лаважом (94,6% в период 1977–1996 гг. и 97,2% – 1997–2011 гг.).

Вместе с тем существенно изменилась структура операций: до 1997 года по поводу НЭП производились только «традиционные» операции – плеврэктомия (плевролобэктомия) с декортикацией легкого, плевропульмонэктомия из стандартного доступа, с внедрением видеотехнологий количество «традиционных» операций резко уменьшилось. С 1997 г. выполнено лишь 14 «традиционных» операций, что составило 19% от общего числа операций, доля видеосопро-вождаемых операций составила более 80%, в основном за счет видеоторакосколических (ВТС) санаций. При этом за последние 5 лет (2006–2011 гг.) выполнялись только ВТС-санации (55).

Малоинвазивные операции и разработанная в клинике тактика лечения НЭП позволили улучшить результаты лечения. Среднее число ежегодно выписываемых больных с остаточной полостью до 2006 года составляло 20 человек, за последние пять лет – 21, т.е. существенно не изменилось, что свидетельствует о том, что качество лечения НЭП не ухудшилось, а общая летальность при НЭП снизилась: с 4,9% в период с 1977 по 1996 г. до 3,2% (1997–2011 гг.). Причем, общая летальность снизилась за счет уменьшения послеоперационных осложнений и числа смертельных исходов оперативного лечения. Если в период времени с 1977 г.

Рис. 1. Динамика увеличения количества больных эмпиемой плевры за последние 35 лет (1977–2011)

Рис. 2. Динамика увеличения количества больных эмпиемой с деструкцией легочной ткани за последние 35 лет (1977–2011)

плевры, при острой эмпиеме плевры толщина висцеральной плевры, не препятствующей расправлению легкого, не превышает 5–6 мм [11]. Таким образом, толщина париетальной плевры до 2 см соответствует толщине висцеральной плевры, не препятствующей расправлению легкого, что дает основания выбрать рациональную тактику лечения.

Отсутствие тенденции к расправлению легкого при активном поступлении воздуха по плевральному дренажу является показанием к временной эндобронхиальной окклюзии бронха (ВЭОБ), несущего свищ (дренирующего бронха).

За 5–7 дней дренирования плевральной полости с активной аспирацией оценивается тенденция к реэкспансии легкого. Выбор дальнейшей тактики лечения может быть схематично представлен следующим образом:

«Простая» НЭП + толщина пар. п. ↓ 2 см → дренирование с активной аспирацией

«Простая» НЭП + толщина пар. п. ↑ 2см → ВТС; декортикация из минидоступа с VA

НЭП с дестр. + толщина пар. п. ↓ 2 см → ВЭОБ, дренирование с активной аспирацией

НЭП с дестр. + толщина пар. п. ↑ 2 см → ВТС или ВТС + ВЭОБ; декортикация из минидоступа с VA + ВЭОБ

При больших размерах полости эмпиемы предпочтительнее ВТС-санация, так как возможны свободные манипуляции в замкнутой полости, при небольших размерах полости эмпиемы

по 1996 г., когда применялись только высокотравматичные «традиционные» операции, послеоперационная летальность достигала 19,5% [10], то после малоинвазивных ВТС-санаций летальных исходов не наблюдалось.

Эволюция выбора хирургической тактики лечения НЭП обусловлена рядом факторов: внедрение видеотехнологий, создание новых термических хирургических инструментов (ТХИ), появление возможности более широкого применения в диагностике компьютерной томографии (КТ).

КТ позволяет определить состояние париетальной плевры (пар. пл.), а именно: ее толщину, которая коррелирует с толщиной висцеральной плевры. Толщина париетальной плевры обычно в 3–4 раза больше толщины висцеральной показана декортикация легкого из ми-ниторакотомического доступа с видеоассистенцией.

Хроническая эмпиема с ригидной санированной полостью без тенденции к реэкспансии легкого + толщина пар. п. значительно ↑ 2 см → традиционная операция.

Для временной эндобронхиальной окклюзии дренирующего бронха использовали поролоновые обтураторы (рис. 11).

Для ВТС использовались следующие ТХИ: СО2-лазер, АУК (аргонусиленная коагуляция), плазменные аппараты. Вследствие наибольшей универсальности (возможность разделять, вапоризировать, коагулировать ткани) и большей эффективности преимущество для ВТС-санации НЭП среди ТХИ имеют плазменные аппараты [3], прежде всего система PlasmaJet (PJS).

3%

2%   5%

85%

пневмония травма онкология другие

стандарт.

ВТС минидоступ

Рис. 6. Структура операций за весь период наблюдения (1977-2011 гг.)

37,2%

Рис. 3. Причины возникновения эмпиемы плевры (n = 4483)

стафилококк

синегнойная палочка

25,6%

протей

7,4%     _8,4%

21,4%

другие микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиелла)

рост микроорганизмов не выявлен

Рис. 4. Возбудители эмпиемы плевры

Рис. 7. Методы хирургического лечения НЭП, применявшиеся в периоды с 1977 по 1996 и с 1997 по 2011 гг.

Рис. 5. Соотношение хирургических методов лечения НЭП за весь период наблюдения (1977–2011 гг.)

7%

минидоступ стандарт. ВТС

Рис. 8. Структура операций за период 1997-2011 гг.

Рис. 9. Эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани до ВЭОБ

Рис. 14. Частичный бескровный Рис. 15. Коагуляция альвеоляр-пневмолиз                   ных фистул

Основными целями применения ТХИ при санации эмпиемы плевры являются:

– вапоризация фибринных наложений и гнойно-некротических масс, фиброзно измененной висцеральной плевры;

– частичный пневмолиз;

– коагуляция мелких бронхиальных и бронхиолоальвеолярных свищей;

– гермитизация деплевризированной поверхности легкого после механической декортикации;

– стерилизация плевральной полости.

На рис. 14–16 показаны этапы ВТС-санации полости эмпиемы с помощью PJS.

Рис. 11. Ригидная бронхоскопия: поролоновый обтуратор в нижнедолевом бронхе

Рис. 13. Эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани до операции (ВТС с применением PJ)

Рис. 10. Ригидная бронхоскопия: идентификация дренирующего бронха с помощью красителя Trеpan blue, введенного в плевральный дренаж

Рис. 12. Эффективная ВЭОБ (правое легкое расправилось)

Рис. 17. Рентгенограмма больного после операции: практически полная реэкспансия легкого

Рис. 16. Вапоризация фибрин-ных наложений и фиброзно измененной висцеральной плевры

• 1.    Основным методом лечения НЭП является дренирование полости эмпиемы с постоянной аспирацией и фракционным лаважом.

• 2.    Внедрение малоинвазивных технологий, позволили изменить тактику лечения НЭП, сократить количество вы-сокоторавматичных «традиционных» операций, что привело к улучшению результатов. Методом выбора при лечении НЭП в настоящее время является ВТС санация полости эмпиемы.

• 3.    Использование КТ органов грудной клетки в диагностическом алгоритме дает объективные критерии выбора тактики лечения НЭП.

• 4.    Высокоэнергетические термические хирургические инструменты могут эффективно применяться при видеоторако-скопической санации неспецифической эмпиемы плевры.

• 5.    Наиболее эффективными термическими хирургическими инструментами являются плазменные хирургические установки с набором плазмотронов, адаптированных к торакоскопии (система Plasmajet).