QLB-блокада под контролем УЗИ как современный метод борьбы с болью при проведении оперативного вмешательства у животных

Введение. В анестезиологическом сообществе гуманной медицины возрос интерес к использованию туловищных блокад, и количество публикаций на тему QLB (Quadratus lumborum block, блокада квадратной мышцы поясницы) постепенно растет [3, 6]. В ветеринарную же медицину техника пришла сравнительно недавно, число публикаций об эффективности данного метода обезболивания у животных малочислены [7]. Исходя из этого, актуальность данной работы связана с возможностью оценки эффективности QLB-блокады в качестве регионарной анестезии животных, ее влияния на снижение боли. Практическая значимость данной работы связана с возможностью ее использования в ветеринарной практике.

Умеренная и сильная боль, независимо от ее локализации, влияет на все органы, чем значительно повышает риск осложнений и увеличивает летальность в послеоперационном периоде [8, 13]. Из этого следует, что купирование боли является необходимым и важным аспектом ветеринарной медицины.

Цель исследования : оценить обезболивающий эффект QLB-блокады у мелких домашних животных, перенесших абдоминальное оперативное вмешательство, чтобы определить ее роль в программе раннего восстановления.

Материалы и методы исследования . Объект изучения – контрольная и экспериментальная группы кошек, поступивших в клинику с диагнозом гнойное воспаление матки для оперативного вмешательства. Предмет изучения – анальгезия в периоперационный период. В работе использованы следующие методы:

• -    теоретический (анализ научной литературы по исследуемой теме);

• -    эксперимент (использование QLB-блокады по контролем УЗИ у кошек при проведении овариогистерэктомии);

Результаты и обсуждение. Исследовательская работа была выполнена на базе ветеринарного центра «Свой доктор» г. Орёл в период с 15.09.2023 года по 16.01.2024 года. Объектом исследования стали 24 кошки, хозяева которых обратились с жалобами, характерными для гинекологического заболевания – гнойное воспаление матки (пиометра).

Этап теоретического исследования, основанный на изучении научной литературы по исследуемой теме, позволил нам сделать вывод о том, что в настоящее время был сформулирован ряд анатомических, физиологических и поведенческих критериев, которые, будучи примененными вместе, с высокой долей вероятности указывают на то, что животные способны испытывать боль.

B последнее время развивается повышенный интерес к изменению выражения морды, как к возможному способу измерения боли у кошек, что привело ученых к разработке дополнительной шкалы острой боли «Шкала кошачьей гримасы» (FGS). Ветеринарный врач анализирует черты морды кошки, чтобы определить степень боли [10, 11]. Каждый показатель (положение ушей, напряженность глазных орбит, положение усов и положение головы) оцениваются по трехбалльной шкале в зависимости от выраженности. Если общая оценка показателей составит 4 балла и более, то назначают обезболивающее [1, 5].

TAP-блок (ТАП-блок, поперечный блок живота, поперечно-плоскостная блокада, англ. transversus abdominis plane block, TAP-block) – метод регионарной анестезии, позволяющий блокировать болевой синдром в области брюшной стенки. Механизм TAP-блока основан на подавлении афферентного ноцицептивного импульса передней брюшной стенки: введение местного анестетика блокирует передние ветви грудинопоясничных нервов, которые иннервируют кожу передней и латеральной брюшной стенки, мышцы и париетальную брюшину [2, 4].

Перейдем к методике проведения блокады QLB для мелких домашних животных. Двадцать четыре пациента, которым проводилась плановая овариогистерэктомия под общим газовым наркозом были рандомизированы в две группы. Первая группа – контрольная группа (n=12) с применением в качестве дополнительного анальгезирующего средства золетила внутримышечно (в дозе 15 мг/кг). Вторая группа – группа QLB (n=12) для получения двусторонней QLB-блокады с 0,25% бупивакаином.

Во время выполнения блокады пациент находится в положении лежа на боку. Схематическое представление анатомических структур поможет лучшему пониманию маркеров процедуры и облегчения выполнения блокады QLB (рис. 1).

Рисунок 1 – Поперечный разрез брюшной полости

Процедуру начинали с размещения поперечно ориентированного линейного ультразвукового датчика между двумя различными отметками – гребнем подвздошной кости и реберным краем на уровне передней подмышечной линии.

Целью являлось найти три тонкие параллельные мышцы переднебоковой брюшной стенки, наружную косую мышцу, внутреннюю косую мышцу и поперечную мышцу живота дорсо-вентрально (рис. 2).

Рисунок 2 – Первые анатомические маркеры для проведения блокады

Перемещая датчик краниальнее, мы отслеживали сужение мышц до тех пор, пока мышечные волокна поперечной мышцы живота не перейдут в ее апоневроз на уровне задней подмышечной линии. Это определялось при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный признак (рис. 3), от которого квадратно-поясничная мышца распространяется краниально и внутрь.

Апоневрозы рассматривали как гиперэхогенные структуры, а мышцы – как гипоэхогенные структуры. Если изображение терялось во время движения датчика, то перемещали датчик в начальную точку сканирования, ища три параллельные мышцы, а затем продолжали сканирование спины, следя за тем, чтобы датчик всегда располагался перпендикулярно поверхности кожи и повторял изгибы тела.

Обнаруживая заметный гиперэхогенный признак в месте ввода анестетика, улучшали изображение дискретно наклоняя и вращая датчик. Если гипоэхогенная тень размывала изображение, добавляли больше геля, который улучшал передачу ультразвуковых волн от датчика к коже.

Рисунок 3 – УЗ-картина апоневроза поперечной мышцы живота

Иглу вводили в кожу на 1-2 см выше датчика (методом «в плоскости») и проводили через мышцы к месту применения анестетика – краниально от места, где поперечная мышца живота сужается к апоневрозу (чтобы избежать перфорации). Грудопоясничная фасция обеспечивает характерное упругое сопротивление тупой игле, которая используется для периферических блоков, а ее перфорация сопровождается двойным контролем – визуальным (ультразвуковым) и особыми тактильными ощущениями из-за потери сопротивления.

После отрицательного аспирационного теста инъекция 1 мл раствора обеспечивала видимую гидродиссекцию. Затем проводили дробное введение местных анестетиков. После каждых 2 мл местного анестетика необходимо проводить аспирационный тест, чтобы подтвердить внесосудистое расположение кончика иглы.

Двусторонняя четырехглавая поясничная блокада (QLB) под ультразвуковым контролем была проведена в качестве абдоминальной туловищной блокады для улучшения обезболивания в периоперационный период.

Первичную оценку результат острой боли проводили по визуальной шкале – «Шкала кошачьей гримасы» (FGS – Feline Grimace Scale), с учетом движений через 6 часов после операции.

Вторичными, конечными точками оценки результатов купирования острой боли были вдыхаемая доза или минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков в период операции, побочные эффекты, связанные с применением ингаляционных анестетиков, и оценка послеоперационной реабилитации.

После получения и обработки статистических данных были получены следующие результаты: как показатели боли по FGS, так и минимальная альвеолярная концентрация (МАК) были значительно ниже в группе QLB вовремя операции и через 6 ч после нее по сравнению с результатами в контрольной группе. Показатели выздоровления пациентов были значительно выше в группе QLB – кошки быстрее вышли из наркоза, раньше начали проявлять интерес к пище, воде, игре. Животные контрольной группы старались больше себя «беречь», активность была значительно ниже экспериментальной группы, в первые сутки наблюдали отсутствие аппетита, тошноту, депрессию, сгорбленную позу.

Нами были построены графики, отражающие степень и скорость реабилитации животных групп QLB и контрольной группы.

Из 100 % группы QLB 91% кошек не нуждался в дополнительном обезболивании в первые 6 часов после абдоминальной операции, 97% кошек – через 12 часов и 100% кошек – через 24 часа после хирургического вмешательства соответственно. В отличие от контрольной группы, где наблюдали следующие результаты: через 6 часов после операции 50-ти процентам кошек группы потребовалось дополнительное введение обезболивающих средств, через 12 часов данный показатель составил 25%, через 24 часа – 9% кошек (рис. 4).

Рисунок 4 – Оценка послеоперационной боли у животных через 6, 12, 24 часа

В группе животных, получавших во время абдоминальной хирургии QLB-блокаду, гораздо реже встречались побочные эффекты общей анестезии, по сравнению с контрольной группой (рис. 5). Так, в экспериментальной группе всего у 2 животных из 12 (17% группы) наблюдали гипотермию, тогда как в контрольной группе снижение температуры после операции зарегистрировали у 7 животных из 12 (58% группы). Аналогично у 1 животного группы QLB наблюдали однократную рвоту (8,3%), в контрольной группе – у 5 (41,67% группы). Отказ от пищи в первые 24 часа наблюдали у 3 животных группы QLB (25% группы) и у 9 животных контрольной группы (75% группы).

■ Частота развития побочных аффектов контрольная группа

■ Частота развития побочных эффектов QLB-rpynna

Рисунок 5 – Сравнительная диаграмма частоты развития побочных эффектов от общей анестезии у разных групп

Также, в контрольной группе по сравнению с группой QLB отмечается повышение уровня гемоглобина (на 45,3%), эритроцитов (на 30,4%), лейкоцитов (на 45,5%), снижение уровня эозинофилов (на 33,4%) и лимфоцитов (на 36,37%), что по данным литературных источников характерно для различных стадий адаптации организма животного к стрессу. На основании этого можно сделать вывод о том, что животные контрольной группы испытывают послеоперационную боль, которая в будущем может привести к хроническому стрессу.

Заключение. Послеоперационное обезболивание играет важную роль в обеспечении комфортной жизни животного после хирургических вмешательств. Адекватное обезболивание после операций профилактирует возникновение хронической боли у пациентов. Техника блокады QLB доступна к проведению у животных в условиях операционной и проста в исполнении, так как легко найти ключевые соноанатомические маркеры; выполнение блокады QLB под контролем ультразвука с обязательным контролем кончика иглы перед введением препарата значительно повышает уровень безопасности и эффективности методики.