Работа городского отделения оториноларингологии и микрохирургии уха в условиях реформирования здравоохранения. Ретроспективный анализ

Отделение оториноларингологии и микрохирургии уха на базе многопрофильной больницы № 52 открылось в 1988 г. для пациентов, страдающих нарушениями слухового и вестибулярного анализаторов. Длительное время отделение служило научной и практической базой Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа. Основателями отделения были профессор Патякина О.К. и лауреат Ленинской премии Никитина В.Ф. В настоящее время здесь работают ученики и последователи этих выдающихся хирургов-отиаторов.

Отохирургия – это достаточно сложная отрасль оториноларингологии. На профессиональное обучение специалиста необходимо много лет, а совершенствование профессиональных навыков не имеет временного предела. Уникальное расположение анатомических структур среднего и внутреннего уха, анатомо-топографическое взаимодействие с жизненно важными структурами организма, требуют от хирурга максимальной осторожности и профессионализма, а предельно малый размер структур среднего уха – работы под большим увеличением.

Многообразие патологических состояний в оториноларингологии приводит к необходимости освоения знаний смежных специальностей и взаимодействию со специалистами других отделений (неврологами, нейрохирургами, стоматологами, эндокринологами, челюстно-лицевыми хирургами, фтизиатрами, ревматологами, аллергологами и т. д.).

Воспалительные заболевания уха могут проявляться изолированно при туберкулезе, на фоне иммунодефицитных состояний у пациентов с ХПН, гематологических и онкологических больных или у больных, страдающих сахарным диабетом. Мы научились помогать таким пациентам.

В нашем отделении выработан алгоритм лечения пациентов с сахарным диабетом, страдающих злокачественным наружным отитом с прогрессирующим распространением инфильтративного воспалительного процесса на основание черепа; разработан закрытый метод хирургического лечения мастоидита у пациентов с ХПН и трансплантированной почкой.

Данной статьей мы хотим подвести итог пятилетней работы планового отделения (с 2011 по 2015 г.) и показать наши достижения, развитие и перспективы. С 2014 г отделение работает на 30 койках, в штатном расписании 4 отохирурга, кандидата медицинских наук, 2 ЛОР-хирурга и аудиолог-отоневролог.

Изменения в здравоохранении за последние несколько лет (возможность обучения за рубежом, появление новых протезов, материалов для реабилитации, современной диагностической и хирургической аппаратуры) значительно повлияли на показатели работы отделения. С 2011 по 2015 г. (включительно) в отделении оториноларингологии и микрохирургии уха ГКБ № 52 пролечено 9798 больных. Из них у 7094 (72,4%) пациентов проведены хирургические вмешательства на ухе (рис. 1).

Первоочередной задачей хирурга, проводящего операции на ухе, является максимальное сохранение и улучшение слуховой функции, особенно это касается санирующих операций при хроническом гнойном процессе. Если не удается единовременно с санацией провести реконструкцию слуховых косточек, пациенту, по возможности, назначается вторым этапом операция для улучшения слуха.

Существует три основных вида высокотехнологичных операций на ухе: стапедопластика, тимпанопластика и санирующие операции. Последние две категории можно объединить в одну, так как в последние годы подавляющее большинство санирующих операций заканчивается тимпа-но- и оссикулопластикой (рис. 2).

Хирург, владеющий операцией «стапедопластика», имеет высшую хирургическую квалификацию. Одним из основоположников стапедопластики в нашей стране была Никитина В.Ф., которая вместе с группой ученых разработала уникальную методику операции: стапедопластика аутохря- щом на аутовену. До появления современных искусственных протезов стремени, это был единственный метод лечения, дающий высокие функциональные результаты.

Основное преимущество современных флюоропластовых и титановых протезов является то, что их применение во время оперативного вмешательства обеспечивает меньший травматизм внутреннего уха, позволяет сократить время проводимой операции, и тем самым увеличить количество оперативных вмешательств, выполненных одним хирургом за один день. Метод поршневой стапедопласти-ки с использованием искусственных протезов значительно сокращает сроки пребывания пациента в стационаре (с 7–9 дней, при использовании аутотканей, до 3–5 дней). В условиях интенсификации труда медицинских работников, в рамках бюджетно-страхового здравоохранения, этот факт имеет большое значение. Однако метод стапедопластики с использованием аутотканей остается востребованным и иногда единственным в хирургической реабилитации пациента, позволяющим выйти хирургу из технически сложной ситуации при удалении основания стремени. Эта методика стапедопластики является золотым запасом отечественной отохирургии.

В течение представленного периода в отделении проведено 819 операций на стремени. Использование различных видов протезов представлено на рис. 3. Оценивая отдаленные функциональные результаты стапедопластики с применением различных методик и протезов, достоверных раз-

□2011

■2012

□2013

□2014

■2015

кол-во пролеченных больных

Рис. 1. Увеличение количества пациентов в отделении за пятилетний период

Рис. 2. Распределение основных видов оперативных вмешательств на ухе

Рис. 3. Динамика использования различных видов протезов при стапедопластики

личий в реабилитации слуха выявлено не было. Хорошие результаты получены в 98% случаев, в том числе с полным закрытием костно-воздушного интервала.

При хроническом воспалительном процессе, имеющем место во всех отделах пирамиды височной кости проводят- ся санирующие операции. В эту группу включено большое количество различных методов оперативных вмешательств и их модификаций, начиная с самых малоинвазивных до полного удаления пирамиды. Со времен начала отохирур-гии, основной и превалирующей по количеству санирующей

операцией, являлась радикальная операция на ухе. Даже название этой операции говорит о ней, как о калечащем методе лечения, не оставлявшем пациенту никаких шансов для будущего улучшения слуха, кроме слухового аппарата и вынуждающего его постоянно находится под наблюдением отоларинголога.

Современная отохирургия направлена на максимальное сохранение анатомических структур среднего уха, участвующих в звукопроведении. Поэтому после санирующего этапа операции проводится реконструкция разрушенных воспалительным процессом или руками хирурга, присущих здоровому уху анатомических ориентиров. Это касается как системы звукопроведения, так и стенок наружного слухового прохода. В результате таких операций не страдает качество жизни пациента и ему не требуется частое посещения ЛОР врача для проведения туалета уха.

В настоящий момент на помощь хирургу приходят различные композитные материалы для ремоделирования больших костных дефектов; титановые и керамические протезы, замещающие слуховые косточки; тампоны для долговременной фиксации трансплантированных тканей. Все это приводит к быстрой реабилитации пациента после хирургического лечения и сокращает время пребывания в стационаре.

Операция «тимпанопластика» является самой распространенной операцией в отохирургии. Первоочередной задачей операции является закрытие дефекта барабанной перепонки (по статистике 75–98% успешных пластик). Выполняя тимпанопластику, отохирург широко использует аутоткани пациента (фасция височной мышцы, хрящ ушной раковины, подкожная вена, аутокость) для реконструкции тимпанальной мембраны, оссикулярной системы, для восстановления стенок слухового прохода. В нашем отделении, у опытных хирургов полное приживление пересаженных трансплантатов достигается в 87 % случаев.

Для восстановления кожного покрова наружного слухового прохода мы широко используем свободные кожные трансплантаты, полученные с помощью дерматома. Дерматом позволяет взять достаточно тонкий слой кожи, который легко укладывается на костные стенки слухового прохода, плотно прилежит к ним, и не подвержен значительному отеку. Свободными кожными лоскутами формируется наружный слуховой проход при врожденной и приобретенной атрезии (фиброзной или костной), после удаления обтурирующих экзостозов, грануляций и холестеатомы. Достигнуты хорошие анатомические и функциональные результаты (приживление в 98%), позволяющие рекомендовать данный метод к широкому применению.

В последние годы в отделении отмечено увеличение пациентов с гломусными опухолями среднего уха. Тимпанальная гломусная опухоль при удалении отличается повышенной кровоточивостью. При больших опухолях, распространяющихся во все отделы среднего уха с целью диагностики, выявления питающего сосуда и возможной

Рис. 4. Работа аудиолога-отоневролога

Рис. 5. Соотношение количества оперативных вмешательств на ухе и ВДП

его эмболизации, наши специалисты работают совместно с ангиохирургами. Мы в начале развития этого направления.

Учитывая специфику области оперативного вмешательства, в нашем отделении врачом-аудиологом проводится диагностика, динамическое наблюдение и лечение пациентов с различными кохлео-вестибулярными нарушениями: как острыми, так и хроническими. Осуществляется диагностика различных сочетанных патологий со специалистами других отделений (рис. 4).

Кроме операций на среднем ухе, в отделении проводится хирургическое лечение патологии верхних дыхательных путей (ВДП) (рис. 5). Это оперативное лечение заболеваний полости носа, околоносовых пазух и глотки. Около 24% от всех оперативных вмешательств. Последние два года в отделении активно развивается функциональная эндоскопическая ринохирургия.

Оценивая работу отделения за последние 5 лет, можно сказать, что внедрение современных материалов и методов позволило оптимизировать работу хирургов, сократить время пребывание пациентов в стационаре, уменьшить количество обращений пациентов в послеоперационном периоде. Доступность высокотехнологичной медицинской помощи для пациентов с нарушениями слуха остается до- статочно высокой, несмотря на увеличение количества пациентов за это время в 1,5 раза.

Сведения об авторах