Работа с обращениями граждан как инструмент системы контроля качества в региональном здравоохранении

• ¹Введение. В настоящее время системой здравоохранения Российской Федерации разрабатываются и реализуются новые механизмы и инструменты, направленные на формирование национальной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности, соотносимые с общемировыми подходами [1].

В рамках проводимой работы одним из остро стоящих вопросов является применимость показателей и индикаторов, характеризующих состояние качества и безопасности медицинской деятельности на всех уровнях системы здравоохранения нашей страны [2], в том числе в ее региональном сегменте.

Курс на повышение качества и безопасности деятельности медицинской отрасли является общим для большинства развитых и многих развивающихся государств [3]. Целым рядом стран уже сформированы и реализуются стратегии по имплементации в национальные системы здравоохранения «индустриальных» подходов, определяющих парадигму управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в современном обществе [4–7].

Наряду с вопросом о поиске новых решений и подходов к управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности в российском здравоохранении отмечается существование целого ряда инструментов, которые доказали свою состоятельность и могут использоваться для оценки качества медицинской помощи.

Одним из доступных инструментов, сформированных отечественной государственной правовой системой, является работа института обращений граждан в целом и работа с обращениями (жалобами) граждан в системе здравоохранения в частности. В современном контексте данная деятельность определяется не только как важный индикатор качества медицинской помощи [8], но и как элемент, способствующий решению ряда новых ключевых задач управления качеством: формированию обратной связи пациента с системой здравоохранения [9] и повышению открытости системы здравоохранения для пациентов и общества [10].

Кроме того, актуальными нормативными правовыми актами (Федеральным законом от 31.07.2020 № 248-ФЗ [11], приказами Минздрава России от 31.07.2020 № 787н [12], от 31.07.2020 № 785н [13] и др.) закреплено, что обращения (жалобы) граждан могут служить основанием для инициации контроля качества и безопасности медицинской деятельности во всех формах государственного контроля со стороны Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора), ведомственного контроля со стороны региональных органов исполнительной власти, внутреннего контроля в МО.

В современной научной литературе достаточно широко представлены публикации, содержащие результаты анализа обращений граждан по вопросам охраны здоровья, поступающие в региональные органы государственной власти [14], территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые МО [15], Росздравнадзор [16]. Ранее на примере Челябинской области нами также была представлена комплексная оценка взаимодействия пациентов с органами исполнительной власти и участниками системы обязательного медицинско-

го страхования посредством института обращений граждан в региональном сегменте системы здравоохранения [17].

Вместе с тем первым и наиболее важным субъектом рассмотрения обращений граждан в сфере охраны здоровья остаются МО, непосредственно оказывающие медицинскую помощь пациенту. Исследователи подчеркивают, что именно в МО на основе рассмотрения обращений граждан необходимо в первую очередь проводить мероприятия, направленные на повышение качества и безопасности медицинской деятельности [18].

Помимо этого, в региональном сегменте системы здравоохранения значимой характеристикой качества и безопасности медицинской деятельности могут выступать не только результаты анализа обращений граждан в каждую конкретную МО, что входит в задачи внутреннего контроля, но также комплексная оценка обращений граждан во все МО субъекта РФ в разрезе условий, уровней и форм оказания медицинской помощи.

Таким образом, проведение комплексного анализа поступающих в МО обращений (жалоб) граждан по вопросам оказания медицинской помощи как явления, характеризующего качество и безопасность медицинской деятельности в региональном сегменте здравоохранения, представляется актуальным и обоснованным. Результаты проведенного анализа могут быть использованы как для принятия управленческих решений, направленных на повышение качества и безопасности медицинской деятельности, так и для совершенствования самих механизмов обратной связи пациентов с региональной системой здравоохранения.

Цель — провести комплексный анализ обращений (жалоб) граждан по вопросам оказания медицинской помощи, поступающих в медицинские организации субъекта РФ.

Материал и методы . На основании данных годовых отчетных форм «Отчет по контролю качества медицинской помощи», представленных в медицинской информационной системе «БАРС. Мониторинг. Здравоохранение», проведен комплексный анализ информации об обращениях граждан, поступавших в МО Челябинской области за период с 2015 по 2019 г.

В исследование включены отчетные данные МО государственной и муниципальной (по состоянию на начало 2021 г. Челябинская область оставалась одним из сохранявших сеть муниципальных МО вплоть до второго полугодия 2021 г. регионов РФ) форм собственности, а также крупных частных МО, имеющих прикрепленное население и (или) участвующих в региональной схеме маршрутизации пациентов: в 2015 г. — 173, в 2016 — 141, в 2017 — 159, в 2018 — 142, в 2019 г. — 135. Изменение количества МО связано с процессами оптимизации сети муниципальных и государственных МО.

Выполнен сравнительный анализ данных по обращениям (жалобам) граждан по условиям оказаниям медицинской помощи и уровням МО. Уровни МО (в том числе ретроспективно) распределены с учетом методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения, утвержденных приказом Минздрава России от 20.04.2018 №182 [19].

Для математической обработки анализируемых данных использованы расчет экстенсивных и интенсивных показателей и анализ динамических рядов.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.4.3 (разработчик — ООО «Статтех», Россия), где количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро — Уилка, а направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями — с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Для определения тесноты связи использована шкала Чеддока.

Ввиду отсутствия единого классификатора жалоб и обращений в системе здравоохранения по их тематике детализация анализируемых обращений выполнена на основании классификатора, использующегося министерством здравоохранения Челябинской области (официально не утвержден).

Результаты. Общая динамика поступающих в МО Челябинской области обращений граждан за 5-летний период (2015–2019 гг.) характеризуется выраженным ростом (в 1,8 раза) с 8397 обращений в 2015 г. до 15271 обращения в 2019 г. Это сопоставимо с динамикой роста обращений граждан, направляемых в аналогичный период в органы государственной власти: в министерство здравоохранения Челябинской области в 1,6 раза, Территориальный орган Росздравнадзора по Челябинской области — в 1,7 раза.

При этом увеличение количества поступающих в МО обращений не связано с увеличением объемов оказываемой медицинской помощи: расчетный коэффициент отношения поступающих в МО обращений к объемам оказываемой медицинской помощи на тысячу поступивших обращений вырос в изучаемый период с 0,9 на тысячу обращений в 2015 г. до 2,4 на тысячу обращений в 2019 г. (в 2,5 раза).

В ходе исследования определено, что подавляющее количество поступающих в МО Челябинской области обращений носят негативный характер и направляются в форме жалоб. Вместе с тем при рассмотрении поступающих обращений самими МО большинство жалоб признавались необоснованными. Согласно представленным отчетным данным, количество обращений граждан, признанных обоснованными, за 5-летний период оставалось относительно стабильным, а их удельный вес в общей структуре сократился (в 2015 г. — 8,6%, в 2019 г. — 4,6%). Данные представлены на рис 1.

При сравнении данных, полученных от МО, с результатами рассмотрения в аналогичном периоде жалоб и обращений жителей Челябинской области по вопросам оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования выявлено существенное расхождение удельного веса обращений, признанных обоснованным: в страховых МО и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области обоснованными признавались до 40,0% обращений (жалоб) граждан (2015 г. — 39,4%, 2017 г. — 36,9%).

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о недостаточной объективности рассмотрения обращений граждан МО Челябинской области, что вызывает дальнейшую необходимость у граждан и пациентов обращаться в иные инстанции с целью защиты своих прав и законных интересов, в том числе права на оказание доступной и качественной медицинской помощи.

При анализе распределения жалоб, поступающих в МО Челябинской области, по условиям оказания медицинской помощи установлено, что обращения (жалобы) по вопросам оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе превалировали в изучаемый период над жалобами (обращениями) по вопросам оказания стационарной медицинской помощи (усредненные за пять лет показатели отношения ко всем поступившим обращениям составили 81,2 и 18,8% соответственно).

Между тем коэффициент отношения поступающих в МО жалоб на оказание медицинской в амбулаторных условиях к объемам оказываемой амбулаторной медицинской помощи на тысячу поступивших жалоб вырос в изучаемый период с 1,0 на тысячу жалоб в 2015 г. до 2,7 на тысячу жалоб в 2019 г. (в 2,7 раза), а коэффициент отношения поступающих в МО жалоб на оказание стационарной помощи с 2,0 до 4,8 на тысячу жалоб в 2019 г. (в 2,4 раза). Следовательно, процесс оказания медицинской помощи в условиях стационара чаще служит основанием для жалоб пациентов в МО. Кроме того, динамика роста обращений (жалоб) при оказании медицинской помощи на госпитальном этапе в период с 2015 по 2019 г. была выше динамики аналогичного показателя при оказании амбулаторной помощи (рост в 2,0 и в 1,8 раза соответственно). Данные представлены на рис. 2.

При анализе поступающих в МО обращений по их тематике установлено, что совокупно в 5-летний период (2015-2019 гг.) 29,0% поступивших обращений посвящены доступности медицинской помощи, 27,5% — качеству, 9,9% — вопросам лекарственного обеспечения, 8,2% — прочим вопросам, где тематика была определена (в том числе вопросам этики и деонтологии — 7,2%, вопросам взимания денежных средств и коррупционным проявлениям — 0,5%, вопросам питания в стационаре — 0,5%), удельный

।    । Обращения (абс. знач)           i^^B Обоснованные жалобы (абс.знач)

— ■♦— Обоснованные жалобы (%)

Рис. 1. Динамика обращений граждан и обоснованных жалоб, поступающих в медицинские организации Челябинской области, за 2015–2019 гг., абс. знач.; удельный вес обоснованных жалоб в общей структуре обращений за 2015–2019 гг., %

Рис. 2. Динамика обращений граждан, поступающих в медицинские организации Челябинской области, по условиям оказания медицинской помощи за 2015–2019 гг., абс. знач.

■Доступность мед. помощи

□Качество .мед. помощи

□Лек. обеспечение

• □    Прочие с определенной тематикой (лечебное питание, деонтология, коррупция)

• □    Прочие без определенной тематики

  Рис. 3. Распределение обращений граждан, поступающих в медицинские организации Челябинской области, по тематике за 2015–2019 гг., абс. знач.

вес обращений без определенной тематики составил 25,4%. При этом количество обращений граждан, посвященных доступности медицинской помощи, с 2015 по 2019 г. выросло на 74,8%, по вопросам качества медицинской помощи — на 56,2%. Обращает на себя внимание переход рассмотрения значительной части обращений граждан в «серую зону» — отнесения их медицинскими организациями к «прочим вопросам» без определения конкретной тематики (рост в 2,7 раза). Данные представлены рис. 3.

При анализе в изучаемый период тематики обращений (жалоб) по отдельным условиям оказания медицинской помощи установлено, что структура обращений с определенной медицинскими организациями тематикой существенно не менялась.

На амбулаторном этапе превалировали жалобы на доступность медицинской помощи (в 2019 г. — 32,7%, снижение за весь период на 0,5 процентных пункта (п. п.)), качество медицинской помощи (в 2019 г. — 18,7%, снижение за весь период на 3,0 п. п.), лекарственное обеспечение (в 2019 г. — 8,8%, снижение за весь период на 6,9 п. п.). Удельный вес группы «прочие с определенной тематикой» в 2019 г. составил 10,4% (снижение на 1,6 п. п.). Количество обращений (жалоб) граждан на оказание амбулаторно-поликлинической помощи, отнесенных по тематике к разделу «прочие без определения тематики», в 2019 г. было 29,4%, рост с 2015 по 2019 г. на 8,7 п. п., что может быть соотнесено с суммарной динамикой снижения удельного веса обращений в остальных тематических группах.

На стационарном этапе превалировали жалобы на качество медицинской помощи (в 2019 г. — 40,8%, снижение за весь период на 9,5 п. п.), доступность медицинской помощи (в 2019 г. — 8,8%, снижение за весь период на 1,6 п. п.), лекарственное обеспечение (в 2019 г. — 2,0%, снижение за весь период на 2,2 п. п.). Удельный вес «прочих с определенной тематикой» в 2019 г. составил 14,3% (снижение на 8,8 п. п.). Количество обращений (жалоб) граждан на оказание стационарной медицинской помощи, отнесенных по тематике к разделу «прочие без определения тематики», в 2019 г. составило 34,1%, рост с 2015 по 2019 г. — на 18,8 п. п., что также в целом сопоставимо с суммарной динамикой снижения удельного веса обращений в остальных тематических группах (на 22,0 п. п.).

Таким образом, основными темами обращений (жалоб) граждан и пациентов в МО Челябинской области на протяжении последних лет остаются доступность (превалирует в амбулаторных условиях) и качество медицинской помощи (превалирует в стационарных условиях). Снижение удельного веса обращений (жалоб) по данным тематикам в МО Челябинской области с 2015 по 2019 г., скорее всего, связано с их регистрацией МО в качестве «прочих вопросов» без определения темы.

В связи с тем, что МО Челябинской области имеют существенные различия по видам оказываемой медицинской помощи, их объемам, а также административно-территориальной принадлежности, проанализирована динамика поступающих в МО Челябинской области обращений (жалоб) граждан в разрезе уровней оказания медицинской помощи:

1-й уровень — МО, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого расположены: первичную медико-санитарную помощь и (или) паллиативную медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь;

2-й уровень — МО, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по широкому перечню профилей медицинской помощи, и (или) диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные);

3-й уровень — МО, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

При оценке динамики поступающих обращений по уровням МО установлено, что наиболее выраженный рост количества поступающих обращений за 5-летний период (2015–2019 гг.) зафиксирован в МО 3-го уровня (в 2,8 раза), менее интенсивный рост обращений отмечен в МО 2-го уровня (2,3 раза) и МО 1-го уровня (2,2 раза). Данные обращаемости граждан в МО Челябинской области по уровням МО отражены на рис. 4.

Отношение количества обоснованных жалоб ко всем поступившим обращениям за 5-летний период увеличилось в МО 3-го уровня (с 2,8 до 3,4%) и снизилось в МО 1-го (с 8,5 до 6,5%) и 2-го уровней (с 12,2 до 4,2%). Данные представлены на рис. 5.

Рост количества обращений (жалоб), признанных обоснованными в МО 3-го уровня, может быть связан с использованием в них более эффективных инструментов управления качеством и безопасностью медицинской деятельностью.

Одним из таких инструментов, сформированных на законодательном уровне, является врачебная комиссия МО. Согласно сложившейся в Челябинской области практике государственные и муниципальные МО для осуществления функции по рассмотрению обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи (п. 4.24 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н [20]) в составе врачебной комиссии формируют подкомиссию по рассмотрению обращений (жалоб) граждан, а результаты рассмотрения каждого обращения оформляются своим протоколом.

Установлено, что в изучаемый период показатель отношения годового количества проведенных заседаний подкомиссии врачебной комиссии по рассмотрению обращений (жалоб) граждан ко всем поступившим обращениям снижался в МО 1-го (на 14,7%) и 2-го уровней (на 26,2%), но зарегистрирован рост

Рис. 4. Динамика обращений граждан и обоснованных жалоб, поступающих в медицинские организации Челябинской области, по уровням медицинских организаций за 2015–2019 гг., абс. знач.

14,00%

12,00%

10,00%

8,00%

6,00%

4,00%

2,00%

0,00%

1220%

8,45%

2,76%

••41,48%

8,93%

7,41%

8,42%

2,04%

7,75%

5,88%

6,48%

.4,16%

1,52%

2,02%

3,38%

— — — Первый уровень ......Второй уровень ^^— Третий уровень

Рис. 5. Удельный вес обоснованных жалоб в общей структуре обращений, по уровням медицинских организаций за 2015–2019 гг., %

в МО 3-го уровня (на 14,1%), что влияло на конечные результаты их рассмотрения.

С использованием корреляционного анализа в МО 3-го уровня определена весьма высокая корреляционная связь ( r =0,99, p =0,011) между ростом количества проведенных заседаний врачебной комиссии (подкомиссии) по разбору жалоб и количеством жалоб в 2015–2019 гг., признанных обоснованными. В МО 3-го уровня также зафиксирован наименьший удельный вес обращений, относимых к «прочим вопросам» без определения конкретной тематики при рассмотрении (в 2019 г. — 28,3%, снижение за период на 3,3 п. п.). Напротив, в МО 1-го уровня данный показатель в 2019 г. составлял 29,1% (рост за весь период на 15,9 п. п.); в МО 2-го уровня — 32,8% (с ростом за период 13,7 п. п.).

Таким образом, эффективная работа врачебной комиссии, направленная на комиссионное рассмотрение жалоб и обращений граждан (в условиях их интенсивного роста), повышает объективность рассмотрения и препятствует переходу обращений в «серую» зону, и, как следствие, способствует восстановлению прав граждан, главным образом на доступную и качественную медицинскую помощь.

При анализе обращений с определенной тематикой по уровням оказания медицинской помощи в Челябинской области установлено, что больше всего жалоб на доступность медицинской помощи фиксируется в МО 1-го уровня (в 2019 г. — 33,45%, снижение за весь период на 5,2 п. п.). В МО 2-го уровня данный показатель составляет 24,8%, со снижением в изучаемый период на 3,3 п. п. Обращает на себя внимание увеличение удельного веса обращений (жалоб) граждан, связанных с доступностью медицинской помощи на 3-м уровне ее оказания (на 10,7 п. п. за период, при итоговом значении показателя 27,3% в 2019 г.).

В исследуемый период (2015–2019 гг.) обращения (жалобы) граждан, связанные с качеством оказания медицинской помощи, превалировали в МО 2-го уровня: в 2019 г. показатель составил 25,2%, (снижение за весь период на 0,6 п. п.), аналогичный показатель для 3-го уровня — 21,9% (снижение на 7,3 п. п.), 1-го уровня — 20,5% (снижение на 4,8 п. п.).

Изменения динамики обращений (жалоб) граждан на доступность и качество медицинской помощи, в зависимости от уровня ее оказания, можно связать как с процессами оптимизации регионального здравоохранения, произошедшими в 2015–2019 гг., так и с увеличением субъективного запроса граждан на качественную и доступную медицинскую помощь, что требует дополнительного исследования. Субъективная оценка пациентов, свидетельствующая о снижении доступности медицинской помощи в амбулаторном звене МО 1-го уровня, с одновременной невозможностью удовлетворить данный запрос в МО 3-го уровня, а также недостаточное качество медицинской помощи на 2-м уровне ее оказания, — определяют структуру обращений граждан в МО.

Обсуждение. Общая динамика обращений (жалоб) граждан в МО Челябинской области в изучаемый период характеризуется выраженным ростом, который может быть одновременно обусловлен тремя факторами: увеличением несоответствия качества и доступности медицинской помощи ожиданиям граждан, повышением социальной активности пациентов МО, появлением у граждан дополнительных возможностей для обратной связи, в том числе в электронной форме. Тем не менее выявленная тенденция соответствует аналогичной динамике поступления обращений (жалоб) граждан, направляемых в органы исполнительной власти и участникам системы обязательного медицинского страхования субъекта РФ.

Определяющее место в общей структуре обращений занимают жалобы по вопросам доступности медицинской помощи (на амбулаторном этапе) и качества оказания медицинской помощи (на станционном этапе). При этом оказание стационарной медицинской помощи как более длительный для пациента и сложный медицинский процесс, нередко характеризующийся выраженной тяжестью состояния больного, является более частым поводом для направления пациентами обращений и жалоб.

Информация, содержащаяся в обращениях (жалобах) граждан, может служить основанием для принятия отдельных управленческих решений на уровне МО, а ее совокупный анализ — на региональном уровне. В то же время информация обращений (жалоб) чувствительна к качеству их рассмотрения на этапе медицинской организации.

Так, существенный рост количества поступающих в региональные МО обращений в Челябинской области привел к переходу части обращений в «серую» зону, где тематика обращения не определяется, а их рассмотрение проводится без использования легитимных инструментов управления качеством медицинской помощи: внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и врачебной комиссии. Рассмотрение обращений (жалоб) граждан врачебной комиссией, напротив, ведет к объективизации их рассмотрения: снижению количества обращений без определенной тематики и увеличению количества обращений, признаваемых обоснованными.

Выводы:

• 1.    Динамика обращений граждан в МО Челябинской области за 5-летний период (2015–2019 гг.) характеризуется выраженным ростом с тематическим преобладанием жалоб на качество и доступность медицинской помощи.

• 2.    Использование легитимных и комиссионных инструментов работы с обращениями граждан в МО 3-го уровня (врачебная комиссия) способствует повышению объективности и качества их рассмотрения.

• 3.    Значительное количество обращений (жалоб), относимых медицинскими организациями на этапе рассмотрения к категории «прочих» (без определения тематики), требует формирования инструментов их дополнительной детализации (классификации), что позволит повысить результативность данной работы в МО.

• 4.    Рост количества негативных обращений граждан в МО может быть обусловлен как объективными причинами, так и субъективной оценкой пациентов в условиях растущей доступности информационных и цифровых инструментов выражения социальной активности, что требует дополнительного исследования.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.