Работа с социальными группами повышенного риска в отношении ВИЧ-инфекции: исследование новых подходов

1Институт социально-экономических проблем народонаселения имени Н.М. Римашевской Федерального научно-исследовательского социологического центра РАН, Москва, Россия, ,

2Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы, Москва, Россия, ,

1Institute of Socio-Economic Problems of Population of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia, ,

2Peoples’ Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba, Moscow, Russia, ,

Введение . Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является смертельным патогеном, при этом в России распространение его стало одним из стремительных в мире (Amirkhanian, 2017). Только в 2022 г. всего состояло под наблюдением 858,7 тыс. человек (в 2021 г. – 819,7), взято под наблюдение больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, 56,0 тыс. человек (2021 г. – 58,8)¹.

Последние годы значительная часть заражений связана с небезопасными гетеросексуальными контактами, но эпидемия в целом остается сосредоточенной в ключевых группах населения, практикующих рискованное поведение, включая людей, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), занимающихся проституцией, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ)2 (Назарова, Нестеров, 2023; Профилактика ВИЧ-инфекции среди наркологических пациентов с высокими поведенческими рисками …, 2021; Метелкин, Селиванова, 2024; Ключевые факторы риска заражения для особо уязвимых в отношении ВИЧ-инфекции групп населения …, 2023). Исследователи говорят о том, что около 15–20 % таких субъектов живут с ВИЧ3 (Amirkhanian, 2017).

Сохраняющееся значительное число зараженных ВИЧ и распространение рискованного поведения в социуме требуют от государства (прежде всего в лице системы здравоохранения) и общества поиска новых путей профилактической работы с ключевыми группами (К вопросу о до-контактной и постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции …, 2023). В связи с этим необходимо на всех уровнях охраны здоровья населения внедрять и исследовать новые методы профилактической работы с указанным контингентом. Со стороны общества в лице некоммерческих организаций (НКО) профилактическая работа ведется с ВИЧ-инфицированными людьми, субъектами, контактировавшими с ними или практикующими другие виды рискованного поведения, а также с партнерами ВИЧ-положительных людей, выявленных при тестировании (Роль некоммерческих организаций в профилактике ВИЧ-инфекции …, 2023).

Материалы и методы . В исследовании используется база данных, содержащая информацию о выявлении и учете представителей ключевых групп населения – клиентов ВИЧ-сервисной НКО (мониторинг). Исследование проведено на территории Москвы и Московской области Благотворительным фондом «Поддержки социальных инициатив и общественного здравоохранения» в рамках профилактической работы по ВИЧ-инфекции, вирусным гепатитам В и С, туберкулезу и инфекциям, передаваемым половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз и др.) (ИППП). Фонд работает с представителями групп высокого риска, пытаясь убедить изменить образ жизни людей, которые по тем или иным причинам не знают свой ВИЧ-статус, не пытаются его установить или осведомлены о носительстве вируса, но не обращаются за квалифицированной медицинской помощью (возможно, продолжая усугублять свое состояние и нанося вред здоровью партнеров).

Анализ полученных данных выполнен в программе Microsoft Excel, IBM SPSS Statistics 21.0.

В статье используются данные, собранные фондом за период с 2018 по 2023 гг., и основные результаты мониторинга в отношении риск-групп за 2022 г.

Результаты и их обсуждение . Работа фонда начинается с выявления потенциальных клиентов и предложения им получить развернутую информацию о последствиях реализации рискованного поведения, в том числе о возможности заражения ВИЧ-инфекцией. Только 30 % субъектов, которых приглашают в фонд, соглашаются повысить свою информированность в этом вопросе и пройти тестирование как на ВИЧ-инфекцию, так и на другие заболевания, передающиеся преимущественно половым путем. В целом, фонд посещают от 3 000 до 6 000 представителей групп риска в течение года. Например, в 2022 г. получили консультацию или тестирование в фонде 3 792 человека: 92,9 % мужчин (3 524 человека) и 7,1 % женщин (268 человек) в возрасте от 18 до 65 лет. Как правило, представители риск-групп – молодежь (57,7 %). Клиентами фонда зачастую становятся не только жители России, которые составляют 76,3 %, но и иностранцы – их 23,7 %.

В рамках мониторинга в фонде определяются основные риски, которым подвержены клиенты: наличие ВИЧ-инфекции или других ИППП, потребление наркотиков, занятие проституцией, секс мужчин с мужчинами. Затем осуществляется персональное консультирование и тестирование граждан на предмет выявления заболеваний. Таким образом, у клиентов фонда есть возможность пройти первичную диагностику и принять решение о необходимости посетить специализированное медицинское учреждение.

По результатам мониторинга также определено, что центры СПИД используют в своей работе следующие подходы и методы профилактики: консультирование по вопросам здоровья, ВИЧ и ИППП; тестирование (анализ) на ВИЧ-инфекцию; предоставление населению препаратов для ее лечения; противоэпидемиологические мероприятия. В свою очередь гражданское общество в лице ВИЧ-сервисных НКО определяет точки для поиска и установления клиентов из групп повышенного риска; проводят их информирование и мотивационное консультирование; выявляют ВИЧ-положи-тельных субъектов методом «экспресс-тестирования» по капиллярной крови (кровь из пальца); обеспечивают их социальное сопровождение и переориентацию на центры СПИД.

Всего из 3 792 человек, которые пришли в фонд в 2022 г., у 3,9 % была обнаружена ВИЧ-инфекция, у 5,3 % – ее впервые выявили в этой организации. В конечном итоге почти каждый десятый (9,2 %) клиент фонда – это носитель вируса иммунодефицита. Из них треть (33,1 %) считает, что практически не рискует, оценив опасность возникновения последствий на уровне 1– 2 баллов из 5; половина респондентов (52,7 %) ответили, что риски умеренные – на уровне 3 баллов, и только 14,1 % опрошенных считают, что риски значительные и крайне высокие. Следовательно, большинство представителей групп риска недооценивают последствия инфекции для их здоровья и социума в целом.

В то же время только у каждого десятого клиента фонда нет партнера или есть один постоянный (13,3 %), у остальных же – 2 и более; у каждого десятого – 5 (9,8 %). При таком поведении сложно избежать рисков в отношении себя и других людей. Но также непросто выявить партнеров, которых множество, и о каждом из них клиенту вспомнить сложно или невозможно. Кроме того, практически каждый десятый пользовался сам услугами секс-работников (10,5 %). Также отмечается участие респондентов в групповом сексе (12 человек – 3,5 %), использование наркотиков во время любовных утех (15 человек – 4,3 %). Следовательно, у этих людей риски увеличиваются, а сексуальных партнеров выявить сложнее.

Всего в течение года сотрудники фонда отрабатывают порядка 9 000 потенциально зараженных из числа входящих в контактный круг с ВИЧ-положительными клиентами, которых надо разыскать и проверить на факт возможного носительства вируса. Среди данной группы респондентов присутствуют также мужчины, которые занимаются проституцией и имеют множество партнеров.

Сегодня работу фонда с клиентами можно разделить на два условных блока:

• 1    – операционная деятельность (которую организация ведет в постоянном режиме с 2018 г.);

• 2    – инновационная деятельность, которая начала реализовываться фондом в качестве проекта в 2022 г. в части выявления носителей инфекции.

Рассмотрим их подробнее.

Операционная деятельность фонда в отношении клиентов – это обязательная работа, которую организация практикует с представителями социальной риск-группы с 2018 г., она включает такие элементы работы, как: 1) поиск (достижение клиента) и мотивационная беседа; 2) до-тестовая консультация, связанная с объяснением рисков состояния и поведения; 3) тестирование на ВИЧ и другие инфекции; 4) послетестовая консультация; 5) собеседование с психологом (при необходимости); 6) запись клиента к врачу в государственную специализированную медицинскую организацию (при необходимости); 7) сопровождение клиента в государственную специализированную медицинскую организацию.

Практика работы фонда с 2018 по 2024 гг. показала, что наиболее ответственные граждане становятся постоянными клиентами фонда и центра СПИД и начинают проходить тестирование на наличие ВИЧ-инфекции и других инфекций на регулярной основе.

По данным мониторинга в 2022 г., самостоятельно обращаются в фонд с целью проверить свое здоровье 54,8 % клиентов; потому что постоянно контролируют свое здоровье – 61,3 %; кто-то приходит в фонд уже не первый раз – 47,7 %.

Клиенты НКО, в том числе потенциальные, связаны между собой и, как правило, узнают о возможности получить консультацию специалистов фонда от своих друзей или знакомых (в 63,3 % случаев). Вместе с тем часть людей, которые уже получили консультацию и даже узнали о наличии у себя заболеваний (ИППП), продолжают вести рискованный образ жизни. Это говорит о необходимости поиска новых принципов работы с указанным контингентом в целях предотвратить негативные последствия подобного рискованного поведения. В связи с этим в фонде принято решение о внедрении дополнительных профилактических мероприятий в практику работы.

Инновационная деятельность фонда в отношении клиентов – это взаимодействие с партнерами ВИЧ-положительных людей, выявленных при тестировании на это заболевание.

В 2022 г. фонд начал реализовывать проект «Индексное тестирование» – поиск партнеров ВИЧ-инфицированного клиента и установление круга его коммуникации. Субъект с положительным результатом на вирус иммунодефицита человека направляется в центр СПИД, одновременно с этим ему предлагается привести в фонд своих партнеров (половых и инъекционных) для тестирования. Затем в центре СПИД ему также предложат предоставить контактные данные своих коммуникантов (будет организовано эпидемиологическое расследование).

Но, несмотря на общую цель - выявить рискованных партнеров, предотвратить или снизить возможность новых заражений, принципы работы государственной и общественной организаций различны и имеют свои особенности (табл. 1).

Таблица 1 – Принципы работы государственной и общественной организации в отношении выявления ВИЧ-инфицированных людей

Table 1 – Principles of Work of State and Public Organizations in Relation to Identification of HIV-Infected People

Организация	Инструмент и принцип работы	Особенности методов
		плюсы	минусы
Центр СПИД -государственная организация	Эпидемическое расследование -принудительное тестирование. В соответствии с законодательством пациент должен указать данные партнеров. Общение медицинского работника и пациента	Возможность включения случая ВИЧ-инфицирования в учет государственной статистики	Пациенты могут скрывать своих партнеров, считая инструмент работы неэтичным
Фонд (НКО) -общественная организация	Индексное тестирование. Пациент решает сам - должен ли он указать имя своего партнера (добровольно). Общение клиента с работником фонда происходит по принципу «равный равному»	Позволяет сохранить конфиденциальность (анонимность) и расположить пациентов к откровенности	Данные о ВИЧ-инфицированных попадут в статистический учет только в случае последующего посещения пациентом центра СПИД

Сотрудники центра СПИД стремятся получить контактные данные всех партнеров своих пациентов и провести для них принудительное тестирование на наличие ВИЧ-инфекции, указывая на рискованный контакт с конкретным человеком. В случае удачного расследования и прихода партнера в центр СПИД, пациенту проводят диагностику и при положительном результате на вирус назначают лечение, затем также «по цепочке» просят дать контакты всех взаимодействовавших с ним в рисковом поле.

Данные о ВИЧ-инфицированных фиксируются в центре СПИД и попадают в официальный статистический учет. Недостатком такого выявления контактов, по мнению пациентов центра СПИД, является нарушение конфиденциальности, а, следовательно, этичности, несмотря на то, что такое расследование проходит в соответствии с законодательством.

Индексное тестирование – уникальное и новое направление работы не только для фонда, но и для России в целом. Данная методика не была ранее нигде внедрена в нашей стране. Подход схож с инструментом «эпидемическое расследование», который применяют государственные центры СПИД, - методика индексного тестирования, внедренная фондом, тоже направлена на сбор контактов и сведений о партнерах ВИЧ-положительных людей, но не включает в себя их принудительного тестирования и позволяет сохранить анонимность и конфиденциальность. В НКО с клиентом работают сотрудники, которые уже прошли его путь. Такой принцип называется «равный равному». Считается, что убеждать легче тому, кто находится в аналогичной ситуации и может демонстрировать позитивный опыт изменения образа жизни.

Социальный работник фонда и ВИЧ-положительный клиент совместно определяют способ выхода на каждого конкретного партнера последнего и применяют различные стратегии взаимодействия с ним: прямого контакта, контракта или совместного контакта.

Стратегия «Прямой контакт» заключается в том, что социальный работник сам выходит на партнера клиента по данным, которые получил от него.

Стратегия «Контракт» реализуется с передачей инициативы клиенту, который сам приглашает своего партнера пройти тестирование. В случае, если тот не приходит в течение оговоренного срока, социальный работник сам выходит на него, и реализуется стратегия «Прямой контакт».

Стратегия «Совместный контакт» подразумевает одновременное взаимодействие социального работника и клиента с партнером последнего с целью доведения его до тестирования на ВИЧ.

Вновь выявленного инфицированного в случае его прихода в фонд социальный работник направляет и (или) сопровождает в территориальный центр СПИД, помогает ему встать на диспансерный учет, начать лечение.

Недостатком метода индексного тестирования является то, что информация о пациентах, которые пожелали сохранить конфиденциальность, может не попасть в учет официальной статистики. Но, скорее всего, он нивелируется, поскольку клиент, узнав о возможном инфицировании, в конечном итоге все равно обратится в государственное медицинское учреждение. Задачей социального работника фонда в данном случае является мотивирование клиента на скорейшее лечение для достижения улучшения состояния здоровья, которое в случае ВИЧ-инфицированных заключается в подавлении вирусной нагрузки (вируса в крови), поднятии иммунитета и обеспечения невозможности передать инфекцию при половом контакте партнеру или при беременности и родах ребенку.

В целом, можно сказать, что методы работы государственной и общественной системы выявления ВИЧ-инфицированных людей дополняют друг друга и позволяют охватить тестированием как можно больше представителей риск-групп, которым необходима консультационная помощь в отношении изменения ежедневного поведения, образа жизни и получения необходимого лечения.

Реализация проекта «Индексное тестирование» помогает на ранних стадиях выявлять новые случаи ВИЧ-инфекции и прерывать некоторые цепочки передачи ее между партнерами. Данное обстоятельство позволило фонду принять решение о переводе проектной деятельности в операционную в 2024 г.

При работе с представителями групп повышенного риска нельзя игнорировать и предупредительную работу с ВИЧ-отрицательными клиентами, которые в силу особенностей поведения и состояния не могут или не хотят изменять свой образ жизни. Для данной группы субъектов в фонде в качестве проектной деятельности применяется подход «Доконтактная профилактика ВИЧ».

Работа с незараженными людьми, которые продолжают вести рискованный образ жизни, заключается в усилении мер профилактики их заболеваемости. Такая мера необходима, чтобы снизить возможную последующую нагрузку на центры СПИД, куда в итоге чаще всего попадают клиенты, ведущие высоко рискованный образ жизни и не способные его изменить на сохранный.

Врачи-консультанты фонда проводят профилактические беседы по использованию медикаментозной доконтактной профилактики ВИЧ (ДКП). Консультация включает в себя рассмотрение следующих аспектов: способы приема (ситуативный и ежедневный); важность использования ДКП при наличии высоких рисков в поведении клиента; применение средств профилактики. Каждого субъекта консультанты мотивируют на продолжение использования презерватива, поскольку ДКП способна защитить только от вируса иммунодефицита человека и не защищает от других ИППП.

По результатам консультации клиент самостоятельно принимает решение относительно приема ДКП и обязан посетить врача-инфекциониста в центре СПИД. Для контроля состояния здоровья лица, применяющего ДКП, в процесс мониторинга фонда введен дополнительный элемент сбора данных.

Клиент, который сообщает консультанту фонда о готовности начать прием ДКП, заполняет анкету (анкета № 1) «По началу приема доконтактной профилактики», где самостоятельно проводит оценку рисков, отмечая те, которые у него фиксировались в течение предыдущих 12 месяцев. Консультант проводит обязательное тестирование на инфекцию, поскольку важно, чтобы клиент на момент начала приема ДКП был ВИЧ-отрицательным. Дополнительно, но тоже в обязательно порядке все клиенты, решившие начать прием ДКП, проходят тестирование на гепатит В. Если хотя бы один из тестов оказался положительным, ДКП не рекомендовано клиенту. Консультант организует для него социальное сопровождение и направляет его в специализированное медицинское учреждение для лечения выявленного заболевания.

Если два результата тестирования оказались отрицательными, сотрудник фонда дает клиенту контакты врача-инфекциониста и направляет в лечебно-профилактическое учреждение для получения консультации и рецепта на лекарственные препараты.

По результатам заполнения анкеты № 1 клиенту предлагают также стать участником исследования «ДКП в повседневности», чтобы отследить, сохранил ли он свой отрицательный ВИЧ-ста-тус или нет. Клиент дает согласие, оставляет контактные данные и вступает в исследование, получая доступ к регулярному тестированию на ВИЧ и гепатит В, а также к консультациям врача.

Спустя два месяца после начала приема ДКП клиенту (по номеру телефона или на адрес электронной почты) поступает запрос на заполнение второй анкеты (анкета № 2) по применению доконтактной профилактики. В ответах клиент фиксирует все риски, которые у него отмечались после начала приема ДКП, предоставляет информацию по использованию препарата, сообщает о побочных реакциях, оставляет отзывы о работе консультантов и врачей фонда и центра СПИД. Полученная информация в дальнейшем служит поводом для принятия решений по обучению персонала и выстраиванию коммуникации с представителями риск-групп. Вместе с анкетой клиент получает приглашение на повторное тестирование для оценки сохранения отрицательного ВИЧ-статуса.

Спустя еще шесть месяцев от начала приема ДКП участнику программы направляется третья анкета, в которой он вновь фиксирует риски своего поведения и состояния, подтверждает продолжение приема ДКП. По результатам ее клиенту вновь рекомендуется пройти тестирование для контроля ВИЧ-статуса.

Такая сложная работа проводится с целью сокращения новых случаев выявления ВИЧ и снижения бремени на систему здравоохранения и государство.

Во многом реализация доконтактной профилактики зависит не только от врача или консультанта. Основной вклад в сохранение отрицательного ВИЧ-статуса вносит приверженность клиента использованию ДКП. Мотивационное консультирование является важной составляющей работы сотрудников фонда. От них требуются дополнительные компетенции, проявление эмпатии и особый подход к представителям риск-групп.

Работа по применению доконтактной профилактики ВИЧ предполагает объединение усилий НКО, центров СПИД и фармацевтических компаний, поэтому пока не внедрена в рутинную повседневность фонда.

Заключение . Значительное и быстрое распространение ВИЧ-инфекции в России диктует необходимость кооперации различных институтов, борющихся с проблемой. Примером позитивного сотрудничества является взаимодействие государственных и общественных организаций в части работы с ВИЧ-инфицированными клиентами (пациентами) и их партнерами. Принципы взаимодействия организаций направлены на достижение единой цели, но методы работы различаются и дополняют друг друга.

В настоящий момент НКО реализует индексное тестирование, что позволяет выявлять новые случаи инфицирования и направлять клиентов в государственные медицинские организации для прохождения лечения.

Для субъектов, продолжающих вести рискованный образ жизни и не желающих его изменять, фонд апробирует работу с доконтактной профилактикой ВИЧ. Однако в силу сложности подхода полное внедрение его возможно только при консолидации усилий государственного сектора, общественных организаций и производителей лекарственных препаратов.