Радикальные операции после ошибочного дренирующего лечения кистозных опухолей поджелудочной железы

The article can be used under the CC BY-NC-ND 4 license

Submitted 10.11.2025 Accepted 24.11.2025 Published online 05.01.2026

Список сокращений

ВПМО (intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN) — внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли

КНЭО (pancreatic neuroendocrine neoplasms, PanNEN) — кистозные нейроэндокринные опухоли

КО ПЖ — кистозные образования поджелудочной железы

МКО (mucinous cystic neoplasm, MCN) — муцинозные кистозные опухоли

ПАК — панкреатическая аденокарцинома

ПЖ — поджелудочная железа

СППО (solid pseudopapillary neoplasm, SPN) — солидные псевдопапиллярные опухоли

СЦА (serous cystadenomas, SCA) — серозные цистаденомы

ОБОСНОВАНИЕ

Кистозные образования поджелудочной железы (КО ПЖ) — неоднородная группа заболеваний, характеризующихся наличием полости с жидким содержимым, расположенной в паренхиме ПЖ или в прилежащих к ней тканях. Отличительной особенностью КО ПЖ по сравнению с простыми жидкостными скоплениями является, как правило, наличие капсулы или псевдокапсулы (стенки) разной степени выраженности [1]. В целом КО ПЖ выявляются приблизительно у 2–3% взрослой популяции, однако в возрастных группах старше 50–60 лет частота их обнаружения возрастает до 10–15% и более [2, 3].

Все КО ПЖ можно разделить на две основные категории: псевдокисты и кистозные опухоли ПЖ. Псевдокисты, являющиеся наиболее распространённым типом КО ПЖ (80–90%), обычно возникают как осложнение острого или хронического панкреатита или в результате травмы ПЖ [4]. Патогенез и морфологические особенности псевдокист определяют вариативный характер лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации [4–6]. В условиях широкого внедрения эндоскопических и иных минимально инвазивных методик дренирования панкреатические псевдокисты в большинстве клинических наблюдений подлежат эффективному санационно-дренирую-щему лечению с преобладанием минимально инвазивных хирургических подходов [7, 8].

К истинным КО ПЖ, составляющим в среднем 10–15% всех КО ПЖ [2, 9], относятся доброкачественные формы, такие как серозные цистаденомы (СЦА), и неопластические типы, такие как муцинозные кистозные опухоли (МКО), полностью кистозные нейроэндокринные опухоли ПЖ (КНЭО) и внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли (ВПМО), которые имеют более высокий риск злокачественного перерождения, а так- же солидные псевдопапиллярные опухоли ПЖ (СППО), которые относятся к злокачественным новообразованиям, но в подавляющем большинстве случаев редко метастазируют и обладают благоприятным прогнозом при своевременном и радикальном хирургическом лечении [10, 11]. Каждая из этих категорий кистозных опухолей имеет свой уровень риска злокачественного перерождения и требует особого клинического подхода [12]. Так, если СЦА имеют крайне низкую вероятность малигнизации (не более 1% наблюдений) [13], то у МКО риск злокачественного перерождения составляет 10–20% случаев [14], и повышается при наличии солидного компонента, неоднородности стенки кистозной опухоли и увеличении её размера [14, 15].

ВПМО, составляя 41–56% всех кистозных опухолей ПЖ, развиваются в протоковой системе и отличаются потенциальным риском развития инвазивной карциномы ПЖ [10, 16, 17]. Существует два основных типа ВПМО: ВПМО главного панкреатического протока (main-duct intraductal papillary mucinous neoplasms, MD-IPMN) и ВПМО боковых ответвлений протока (branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms, BD-IPMN), причём MD-IPMN, как правило, более опасны в отношении риска малигнизации [10, 17, 18]. Риск злокачественного перерождения повышается со степенью расширения главного панкреатического протока ПЖ и наличия солидных разрастаний внутри него [16, 19]. Поражение главного панкреатического протока относится к вариантам с высоким риском малигнизации (порядка 40–70%) и при диаметре протока ≥10 мм, в соответствии с действующими международными рекомендациями, рассматривается как показание к резекции, а расширение протока в пределах 5–9 мм относится к категории настораживающих признаков и требует углублённой оценки [10, 16, 20]. Пораже-

kV ГА

ние боковых ветвей протока характеризуется наименьшим риском малигнизации (5–15%) [11, 18]. Смешанный тип (mixed-type intraductal papillary mucinous neoplasms, MT-IPMN), при котором могут поражаться обе части протоковой системы, имеет средний риск развития карциномы in situ (35–60%) [18, 19, 21].

Кистозные образования ПЖ могут достаточно легко диагностироваться при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (УЗИ), однако в большинстве случаев для определения типа кисты (псевдокисты или кистозные опухоли и её варианты) необходимо прибегать к более точным лучевым методам обследования [22–24]. К ним относятся компьютерная томография (КТ) с многофазным контрастным усилением, магнитно-резонансная томография (МРТ) с режимом магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) с возможностью проведения тонкоигольной аспирационной биопсии для получения кистозной жидкости на анализ опухолевых маркеров (cancer embryonic antigen, СЕА >192 нг/мл), а также биохимическое, цитологическое, молекулярно-генетическое (мутации KRAS/GNAS ) исследования [25–27].

Лечение КО ПЖ должно зависеть от их конкретного типа [28, 29]. При некоторых типах КО ПЖ тактика лечения не вызывает сомнения. Так, при псевдокистах в большинстве случаев показаны дренирующие вмешательства с выбором оптимального доступа с учётом имеющихся на сегодняшний день возможностей минимально инвазивной хирургии (эндоскопический, чрескожный под контролем УЗИ, лапароскопический) [8, 30, 31]. При СППО однозначно показано резекционное хирургическое вмешательство в зависимости от локализации и размеров опухоли [12]. При других типах кистозных опухолей ПЖ тактика лечения или наблюдения за образованием зависит от множества конкретных факторов [22, 32, 33]. В настоящее время существует несколько национальных и международных консенсусов по лечению кистозной опухоли ПЖ [21, 28, 29], в которых прописаны алгоритмы выбора тактики в зависимости от конкретной клинической ситуации. Однако, несмотря на стандартизированные алгоритмы обследования, дифференцировать псевдокисты и кистозные опухоли ПЖ на предоперационном этапе удаётся не во всех случаях, что во многом связано с вариабельностью их клинико-лучевой картины и опытом специалиста [34]. На сегодняшний день в клинической практике всё ещё встречаются ситуации, когда кистозные опухоли ПЖ на догоспитальном или интраоперационном этапе расцениваются как псевдокисты, в результате чего выполняются дренирующие вмешательства, что приводит к отсроченной диагностике кистозной опухоли и необходимости повторного, уже резекционного вмешательства [35–37].

Цель исследования — представить опыт лечения КО ПЖ, которые ранее были диагностированы как «кисты ПЖ» или кисты других локализаций, с выполнением различных нерадикальных дренирующих хирургических вмешательств.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное наблюдательное одноцентровое исследование, заключающееся в анализе результатов хирургического лечения пациентов с КО ПЖ, которым ранее были выполнены различные нерадикальные дренирующие хирургические вмешательства.

Критерии соответствия

Критерии включения: клинико-инструментальная картина КО ПЖ (МКО, ВПМО, СППО, аденокарцинома ПЖ); возраст 18 лет и старше; наличие предшествующих различных дренирующих хирургических вмешательств по поводу кисты ПЖ.

Критерии невключения: псевдокиста ПЖ; ретенционные кисты ПЖ; признаки острого пан-креатита/обострения хронического панкреатита.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе отделения абдоминальной хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России (ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского). В исследование включены пациенты, находившиеся на лечении с января 2016 года по февраль 2025 года.

Описание исследования

Оценивались следующие показатели:

• •    в предоперационный период: дата первой диагностики заболевания; диагноз, послуживший показанием к дренирующей операции; срок от даты диагностики до даты первой дренирующей операции; тип выполненного дрени-

• рующего вмешательства и его результат (срок нахождения дренажа; уменьшение/исчезнове-ние КО ПЖ; сохраняющийся дренаж с отделяемым); дата повторной диагностики (рецидива) КО ПЖ; диагноз, с которым пациенту выполнялась радикальная операция; срок от момента диагностики до даты радикальной операции;

• •    в послеоперационный период: непосредственные результаты оперативных вмешательств, такие как общее количество и характер послеоперационных осложнений, распределённых по классификации Clavien–Dindo (2004) [38]; специфические осложнения при операциях на ПЖ, стратифицированные по классификациям Международной группы по хирургии поджелудочной железы (International Study Group for Pancreatic Surgery, ISGPS); послеоперационный койко-день; окончательный диагноз по данным гистологического исследования удалённых препаратов [39–41].

Статистический анализ

Статистическую обработку выполняли в IBM SPSS Statistics v28.0 (IBM Corp., Armonk, NY, США). Нормальность распределения количественных данных проверяли критерием Шапиро–Уилка. С учётом малого объёма выборки и ненормального распределения количественные показатели представлены в виде медианы и межквартильного интервала (Me [Q₁; Q₃]). Сравнение независимых групп проводили с помощью критерия Манна– Уитни; категориальные переменные сравнивали с использованием х² Пирсона либо точного критерия Фишера при ожидаемых частотах <5. Для оценки связей между количественными переменными применяли ранговую корреляцию Спирмена ( р ); при нормальном распределении дополнительно рассчитывали корреляцию Пирсона (r). Уровень статистической значимости — двусторонний p <0,05. Общую точность предоперационного диагноза определяли как долю полных совпадений предоперационного и окончательного морфологического диагноза; 95% доверительные интервалы (95% ДИ) для долей рассчитывали по точному биномиальному методу Клоппера–Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

С января 2016 по февраль 2025 года в отделении абдоминальной хирургии ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского по поводу КО ПЖ прооперировано 177 пациентов. Ретроспективному анализу подвергнуты данные 19 (10,7%) пациентов, которым ранее были выполнены оперативные вмешательства по поводу КО ПЖ. Среди 19 пациентов мужчин было 2 (10,5%), женщин — 17 (89,5%). Средний возраст пациентов составил 46,6 [27; 74] года: у мужчин 49,5 [38; 61], у женщин 46,2 [27; 74].

Данных о перенесённом ранее остром панкреатите или наличии хронического заболевания ПЖ до первого выявления КО ПЖ ни у одного пациента при изучении анамнеза не получено. У 8 (42,1%) пациентов на момент выявления КО ПЖ имелись клинические проявления в виде болевого синдрома в эпигастральной области, тошноты, рвоты, диспепсии. У 11 (58%) пациентов симптомы были выявлены случайно при диспансерном наблюдении или обследовании по поводу жалоб, не связанных с заболеванием ПЖ.

Большинству пациентов (15; 79%) до первого дренирующего оперативного вмешательства было выполнено только трансабдоминальное УЗИ, и диагноз основывался только на одном визуализирующем методе исследования. В 4 (21%) случаях дополнительно были выполнены КТ и/или МРТ органов брюшной полости, но ни в одном случае не было заподозрено наличие кистозной опухоли ПЖ. Размеры КО ПЖ, по данным методов лучевой диагностики, варьировали от 45 мм до 110 мм (84 [68,5; 99]).

Время от момента выявления КО ПЖ до выполнения первого дренирующего оперативного вмешательства колебалось от 2 до 147 месяцев (36 [23,5; 84]).

В 2 (10,5%) случаях имело место последовательное выполнение двух различных по характеру дренирующих оперативных вмешательств по поводу кисты ПЖ: в первом случае сначала было выполнено эндоскопическое формирование цистогастроанастомоза, а затем из-за миграции стента — чрескожное наружное дренирование кисты под контролем УЗИ; во втором случае дважды последовательно выполнялось лапароскопическое иссечение стенок кисты. Таким образом, всего у 19 пациентов было выполнено 21 хирургическое вмешательство, при этом у всех пациентов предоперационный диагноз был сформулирован как «Киста поджелудочной железы» без его более подробной расшифровки. Спектр первоначально выполненных по поводу КО ПЖ операций представлен в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика первичных дренирующих оперативных вмешательств по поводу кисты поджелудочной железы

Оперативное вмешательство	СЦА	МКО	ВПМО	СППО	ПАК	Всего
Эндоскопическое формирование цистогастроанастомоза		1		1		2
Лечебная пункция под ультразвуковым контролем				1		1
Наружное дренирование под ультразвуковым контролем		7	1	1	1	10
Лапароскопическое иссечение стенок кисты ПЖ		2				2
Роботассистированная резекция стенок кисты ПЖ		1				1
Лапаротомия, наружное дренирование кисты		1				1
Лапаротомия, цистоеюноанастомоз	1	3				4
Всего	1	15	1	3	1	21

Примечание . СЦА — серозная цистаденома; МКО — муцинозная кистозная опухоль; ВПМО — внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль; СППО — солидная псевдопапиллярная опухоль; ПАК — панкреатическая аденокарцинома; ПЖ — поджелудочная железа.

Основные результаты исследования

Однократные чрескожные пункционно-дрени-рующие вмешательства под контролем УЗИ выполнены 11 (58%) пациентам: в 1 (5,3%) случае — лечебная пункция кистозного образования с эвакуацией жидкостной фракции из просвета кисты с определением только амилазной активности экссудата; в 10 (52,6%) — чрескожное наружное дренирование кистозной полости. У этой группы пациентов размеры кистозных образований варьировали от 45 мм до 110 мм (84 [68,5; 99]). У 7 (36,8%) пациентов дренажные катетеры удалены вследствие прекращения поступления по ним отделяемого и отсутствия кистозной полости по данным контрольного УЗИ в сроки от 2 недель до 6 месяцев (1 [0,625; 3,5] мес); в 3 (15,8%) случаях дренажи были оставлены в связи с наличием по ним отделяемого и остаточной полости кисты по данным УЗИ. У пациентов, у которых дренажный катетер был удалён, рецидив КО ПЖ возник в сроки от 1 до 54 месяцев (7 [4,5; 33]).

В 1 (5,3%) наблюдении у пациентки выявлено кистозное образование диаметром 100 мм, расположенное в области хвоста ПЖ и забрюшинного пространства, которое, по данным УЗИ, ввиду тесного прилегания к левой почке было интерпретировано как киста левой почки. В урологическом стационаре пациентке выполнено лапароскопическое иссечение стенок кисты. Через 6 месяцев при контрольном УЗИ отмечен рецидив кистозного образования, в связи с чем повторно выполнена лапароскопия с иссечением стенок кисты. Сохранявшийся болевой синдром послужил поводом для очередного УЗИ через 3 месяца, которое вновь показало рецидив кисты. По данным КТ выставлен диагноз кистозной опухоли тела и хвоста ПЖ, больше напоминающей МКО.

У 1 (5,3%) пациента с предоперационным диагнозом МКО тела ПЖ размером 50 x 60 мм во время роботассистированного вмешательства при интраоперационной оценке имела место тонкостенная киста, глубоко уходившая в паренхиму ПЖ и макроскопически производившая впечатление СЦА. Ввиду локализации и синтопии образования его полное удаление потребовало бы субтотальной корпорокаудальной резекции ПЖ. Было принято решение об иссечении свободно расположенной стенки кисты и последующем срочном гистологическом исследовании, по данным которого стенка образования была представлена фиброзной тканью без эпителиальной выстилки, в связи с чем остаточная полость была обработана электрокоагуляцией, и операция была завершена. Однако спустя 13 месяцев у пациентки возник рецидив кистозного образования.

Лапаротомия в анамнезе выполнена 5 (26,3%) пациентам с кистозным образованием хвоста ПЖ, первоначально расценённым как псевдокиста. Размеры образований в этой группе пациентов колебались от 90 до 140 мм (110 [100; 120]). В 1 (5,3%) наблюдении оперативное вмешательство представляло собой наружное дренирование кисты с последующим удалением дренажа через 1,5 месяца, после чего спустя 2 недели был зарегистрирован клинико-инструментальный рецидив. У 4 (21%) пациентов выполнена лапаротомия с формированием цистоэнтероанастомоза: в 3 (15,8%) случаях цистоэнтероанастомоз сформирован на выключенной по Ру петле тонкой кишки, в 1 (5,3%) — на петле по Брауну, при этом у одного пациента, несмотря на сформированный анастомоз, по данным УЗИ сохранялась остаточная кистозная полость; в трёх случаях рецидив кистозного образования отмечен в сроки от 13 до 72 месяцев наблюдения (3 [1,75; 37,5]).

В целом у 13 (68,4%) пациентов в послеоперационном периоде имелись дренажные катетеры в кистозной полости, из них в 10 (76,9%) случаях были удалены в сроки от 2 недель до 6 месяцев (1,25 [0,81; 3] мес), в 3 (23,1%) случаях дренажи оставались до момента радикального оперативного вмешательства в связи с сохранением поступления отделяемого по ним.

Интервал от момента первичного вмешательства до клинико-инструментального верифицированного рецидива КО ПЖ составил от 0,5 до 84 месяцев (6 [0,75; 13]).

У пациентов после минимально инвазивных вмешательств (пункционно-дренирующих, эндоскопических) медиана времени до рецидива составила 8 [3,5; 29] месяцев, тогда как после ла-паротомных операций — 14 [5,5; 38] месяцев ( p =0,047). У больных с последующим удалением дренажного катетера медиана времени до рецидива составила 6 [0,75; 13] месяцев, в группе без дренирования при первичном вмешательстве — 10,5 [2; 25,75] месяца.

Всем 19 пациентам при обращении в ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского после дообследования, включавшего КТ (у 17; 89,5%), МРТ (у 7; 36,8%), КТ в сочетании с МРТ (у 5; 26,3%), а также дополнительное ЭндоУЗИ (у 2; 10,5%), был установлен диагноз кистозной опухоли ПЖ: МКО — 15 (78,9%), ВПМО I типа — 2 (10,5%), СППО — 1 (5,3%), подозрение на протоковую аденокарциному ПЖ — 1 (5,3%).

Всем пациентам впоследствии были выполнены резекционные вмешательства на ПЖ (открытые, лапароскопические или роботасси-стированные). В целом временной интервал от момента первичного вмешательства по поводу кисты ПЖ и до выполнения резекционного вмешательства составил от 2 до 144 месяцев (14 [5,5; 38]). После чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ этот интервал составлял от 2 до 108 месяцев (8 [3,5; 29]), после формирования соустья из эндоскопического доступа — 6 месяцев, после лапароскопического иссечения кисты — 106 месяцев, после наружного дренирования кисты через лапаротомный доступ — 6 месяцев ( p =0,047). Характер выполненных радикальных резекционных вмешательств представлен в табл. 2.

Послеоперационные осложнения зарегистрированы в 9 (47,4%) случаях, тяжёлые осложнения (по классификации Clavien–Dindo ≥III) — у 5 (26,3%) пациентов. Распределение по степени тяжести было следующим: осложнения I степени — у 4 (21,1%) пациентов (в том числе нагноение послеоперационной раны и наружный панкреатический свищ типа B1), IIIa степени — у 2 (10,5%), IIIb степени — у 3 (15,8%). Летальных исходов в послеоперационном периоде не было.

Специфические осложнения в виде наружного панкреатического свища типа B зарегистрированы у 5 (26,3%) пациентов, из них в 3 случаях — свищ B1, в 2 — свищ B3. Во всех наблюдениях

Таблица 2

Характеристика выполненных радикальных резекционных вмешательств на поджелудочной железе

Вид операции	СЦА	МКО	ВПМО	СППО	ПАК	Всего
Панкреатодуоденальная резекция	1		1	1	1	4
Дистальная резекция ПЖ с сохранением селезёнки		1		1		2
Дистальная резекция ПЖ со спленэктомией		5				5
Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ с сохранением селезёнки		3				3
Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ со спленэктомией		1				1
Роботассистированная дистальная резекция ПЖ с сохранением селезёнки		3				3
Роботассистированная дистальная резекция ПЖ со спленэктомией		1				1
Всего	1	14	1	2	1	19

Примечание . СЦА — серозная цистаденома; МКО — муцинозная кистозная опухоль; ВПМО — внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль; СППО — солидная псевдопапиллярная опухоль; ПАК — панкреатическая аденокарцинома; ПЖ — поджелудочная железа.

свищи закрылись самостоятельно, дренажные катетеры были удалены амбулаторно в течение максимального (3 месяца) срока после выписки. Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение класса C по ISGPS возникло у 3 (15,8%) пациентов и потребовало релапаротомии с достижением окончательного гемостаза. В 2 случаях отмечалось сочетание наружного панкреатического свища и аррозивного внутрибрюшного кровотечения.

Продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции составила от 6 до 30 дней (14 [11; 20]): от 6 до 24 дней (12 [9,25; 13,75]) для неосложнённого и от 9 до 31 дня (18 [15; 21]) для осложнённого течения послеоперационного периода ( p =0,003).

По результатам патоморфологического исследования диагноз МКО установлен в 14 (73,7%) наблюдениях, СППО — в 2 (10,5%); по одному случаю (5,3%) выявлены СЦА, ВПМО I типа и протоковая аденокарцинома.

Сопоставление предоперационного и окончательного диагнозов показало, что диагноз МКО был подтверждён в 13 (86,7%) случаях из 15 предварительно установленных; в одном случае МКО была пересмотрена в пользу СЦА, ещё в одном — в пользу СППО. Из 2 пациентов с предположенной ВПМО I типа в одном случае диагноз подтверждён морфологически, в другом случае по результатам гистологического исследования установлена МКО. Предоперационные диагнозы СППО (1 случай) и протоковой аденокарциномы (1 случай) по данным лучевых методов диагностики совпали с морфологическим заключением. Таким образом, общая точность предоперационной установки диагноза с использованием всех необходимых методов лучевой диагностики, по нашим данным, составила 84,2% (95% ДИ 62,4–94,5).

ОБСУЖДЕНИЕ

КО ПЖ представляют собой гетерогенную группу патологий, среди которых преобладают псевдокисты (80–90%), тогда как кистозные опухоли составляют 10–20% [1, 14, 36]. Последние сильно различаются по злокачественному потенциалу, что определяет необходимость дифференцированных диагностических и лечебных подходов [25, 33, 42]. Несмотря на значительный прогресс в области диагностической визуализации и лабораторных исследований, точная диагностика кистозной опухоли ПЖ остаётся сложной задачей, что может приводить, с одной стороны, к избыточному лечению, с другой — к несвоевременному хирургическому вмешательству или его отсутствию, когда это необходимо [20, 25, 43]. Ошибки в дифференциальной диагностике КО ПЖ, приводящие к выполнению нерадикальных дренирующих вмешательств при кистозной опухоли

ПЖ, остаются актуальной проблемой. В нашей серии из 177 пациентов, прооперированных по поводу кистозной опухоли ПЖ, у 19 (10,7%) ранее были выполнены такие хирургические пособия, что соответствует частоте подобных случаев в литературе (5–15% в специализированных центрах) [2, 36, 37]. Если кистозная опухоль ПЖ требует лечения, то в подавляющем большинстве случаев она подлежит полному удалению с использованием резекционных оперативных вмешательств [44–46], при этом в редких случаях СЦА и МКО остаётся место для таких минимально инвазивных процедур, как склеротерапия под ультразвуковым контролем, при которой в кистозную полость вводится тонкая игла для удаления жидкости и введения склерозирующих препаратов, способствующих уменьшению кистозной полости [44, 47, 48]. Это правомерно в отношении верифицированных СЦА и МКО ПЖ при их клинической манифестации и/или увеличении размеров, технической доступности для пункционного вмешательства, а также при высоком операционном риске или отказе пациента от резекции [49–51].

Преобладание женщин (88,2%) в возрасте 27–74 лет (медиана 44 года) типично для МКО, составивших 73,6% случаев. Вариация размеров кистозной опухоли от 45 до 110 мм, отсутствие в анамнезе острого или хронического панкреатита у всех пациентов подчёркивают отсутствие предпосылок для постановки диагноза псевдокисты [8, 31, 45].

Первичные вмешательства (эндоскопические, чрескожные, лапаротомные) сопровождались 100% рецидивом в сроки от 2 недель до 84 месяцев (6 [0,75; 13]), что согласуется с высокой рецидивирующей способностью кистозной опухоли после дренирующих вмешательств по данным литературы (50–90% для МКО и ВПМО) [35–37].

Повторные оперативные пособия у всех пациентов были представлены резекционными вмешательствами на ПЖ (дистальная резекция ПЖ — 78,9%, панкреатодуоденальная резекция — 15,8%), включая выполненные из минимально инвазивного доступа (лапароскопический — 52,6%, роботассистированный — 15,8%). Медианный временной интервал от первичного до повторного вмешательства составил 14 [5,5; 38] месяцев. Непосредственные результаты резекционных вмешательств сопоставимы с данными литературы [3, 47, 52].

Распределение вариантов кистозной опухоли ПЖ по результатам морфологического исследования также сопоставимо с данными литературы [9, 25, 42]. Некоторые опухоли, такие как аденокарцинома ПЖ и нейроэндокринные опухоли, могут подвергаться кистозной дегенерации и выглядеть при этом как кистозные образования [9, 14, 42]. Предоперационная структура кистозных образований в нашей серии была смещена в сторону МКО: на этапе дообследования в специализированном стационаре диагноз кистозной опухоли ПЖ был установлен всем пациентам, при этом преобладала МКО (15; 79%), значительно реже встречались СППО (1; 5,3%), ВПМО I типа (2; 10,5%), а также протоковая аденокарцинома ПЖ (1; 5,3%). Такая предоперационная картина в целом соответствует современным данным, согласно которым в специализированных центрах при целенаправленном обследовании преобладают МКО и ВПМО, тогда как СЦА и редкие варианты КО ПЖ, включая СППО, на этапе визуализации зачастую диагностируются неточно или рассматриваются в качестве менее вероятных дифференциально-диагностических вариантов [23, 33, 44]. По результатам патоморфологиче-ского исследования, МКО была верифицирована в 14 (73,6%) случаях, т.е. несколько реже, чем предполагалось клинически (79%), при этом доля СППО увеличилась с 1 (5,3%) предоперационного случая до 2 (10,5%) по данным гистологического исследования, что указывает на сложность точной дифференциальной диагностики СППО. Кроме того, по одному наблюдению (5,3%) пришлось на СЦА, ВПМО I типа и протоковую аденокарциному (5,3%). Послеоперационная морфологическая верификация уточнила структуру кистозной опухоли ПЖ, что имеет принципиальное значение для последующего наблюдения и прогноза. Определение природы КО ПЖ перед началом хирургического лечения позволяет избежать случайного дренирования кистозной опухоли ПЖ, ошибочно диагностированной как псевдокиста ПЖ, и избежать таких негативных последствий, как неизбежный рецидив заболевания, в худшем случае — прогрессирование неопластического процесса при его злокачественном характере [8, 25, 37].

Ограничения исследования

Ограничения, связанные с выборкой исследования. Настоящее исследование представ-

ляет собой ретроспективный анализ небольшой, высокоизбирательной выборки пациентов (19 из 177 прооперированных по поводу КО ПЖ), госпитализированных в один федеральный центр третьего уровня. В выборку вошли только те больные, у которых после первичного дренирующего вмешательства был верифицирован рецидив кистозной опухоли и выполнена радикальная резекция, тогда как пациенты с аналогичной историей лечения, но прооперированные в других учреждениях или не направленные в специализированный центр, в анализ не попали. Это создаёт риск систематической ошибки отбора: доля пациентов с ошибочным дренированием кистозной опухоли ПЖ (10,7% среди всех резекций) может быть как занижена (неучтённые случаи вне центра), так и завышена (концентрация наиболее сложных наблюдений в референсном учреждении).

Ограничения, связанные с сопоставимостью групп . Исследование не предусматривало рандомизации или предварительного планирования полноценных сравниваемых групп.

Ограничения, связанные с показателями исследования . В качестве исходов были использованы клинически значимые, но не все однозначно реконструируемые показатели: факт и сроки рецидива кистозного образования; временной интервал до радикальной операции; частота и структура послеоперационных осложнений; окончательные гистологические диагнозы. Часть ключевой информации о первичном вмешательстве (показания, объём, технические детали, динамика кистозного образования после дренирования) была получена ретроспективно — по данным медицинской документации из других учреждений, что создаёт риск информационного смещения и неполноты данных. Кроме того, в анализ не включены отдалённые онкологические исходы (выживаемость, частота отдалённых рецидивов), поэтому влияние отсроченного радикального вмешательства на долгосрочный прогноз может быть недооценено.

Ограничения, связанные с методами измерения. Методы визуализации и лабораторной диагностики, использованные до первичного вмешательства, были неоднородны: у большинства пациентов диагноз кисты ПЖ устанавливался только по данным УЗИ, тогда как КТ, МРТ и ЭндоУЗИ выполнялись не всегда и на разных этапах. В течение длительного периода вклю- чения (2016–2025) произошли изменения в доступности и качестве лучевых методов, а также в хирургической технике (рост доли лапароскопических и роботассистированных резекций), что могло повлиять на частоту выявления кистозной опухоли, частоту и структуру осложнений, сроки госпитализации. Из-за малого объёма выборки влияние временного фактора и обучающего эффекта (learning curve) не анализировалось отдель- но, что может смещать оценки непосредственных результатов в сторону лучших показателей для более поздних наблюдений.

Вместе с тем для оценки послеоперационных осложнений использовались стандартизованные и валидированные шкалы (Clavien–Dindo, классификации ISGPS), что повышает сопоставимость наших данных с результатами других центров, однако иной спектр осложнений (лёгкие, амбулаторно купируемые события) мог быть недооценён, так как их ретроспективная регистрация менее чувствительна, чем проспективный мониторинг.

В совокупности перечисленные ограничения задают высокую степень скепсиса в отношении абсолютных значений основных показателей (частота рецидива после дренирующих вмешательств; доля пациентов с ошибочно выполненным дренированием; структура осложнений). Наиболее вероятные направления смещения заключаются в завышении оценок рецидивов и сложности последующих резекций для всей популяции пациентов с дренированными КО ПЖ и, напротив, в занижении истинной частоты подобных случаев в общей когорте больных с кистозной опухолью, учитывая селективный характер выборки. В этой связи полученные результаты следует интерпретировать преимущественно как характеристику «крайних» клинических сценариев, наблюдаемых в высокоспециализированном центре, а выводы о рисках неверной тактики при кистозных опухолях ПЖ необходимо сопоставлять с данными других ретроспективных серий и рекомендаций, основанных на более крупных выборках.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При обнаружении кистозного образования поджелудочной железы необходимо задействовать все имеющиеся диагностические возможности, чтобы установить правильный диагноз и в первую очередь провести дифференциальную диагностику между псевдокистой и кистозной эактика опухолью. Ошибочно выполненные дренирующие операции при кистозной опухоли поджелудочной железы не приводят к излечению и в подавляющем большинстве случаев сопровождаются рецидивом заболевания, а в ряде случаев могут критически влиять на сроки начала радикального лечения, что напрямую связано с долгосрочным прогнозом; также они усложняют в последующем выполнение радикальных резекционных вмешательств.

Таким образом, своевременная постановка правильного диагноза кистозной опухоли и радикальное хирургическое лечение обеспечивают благоприятный исход и последующий прогноз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. П.В. Марков — определение концепции и дизайна исследования, редактирование теста, ответственность за целостность всех частей статьи; А.В. Мамошин — сбор и обработка материала, анализ литературы, написание текста, подготовка статьи к публикации; В.Ю. Стручков — валидация, пересмотр и редактирование рукописи; О.Р. Арутюнов — сбор и обработка материала; М.В. Двухжилов — сбор и статистическая обработка материала; А.И. Бурмистров — сбор и обработка материала. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского (протокол № 010-2025 от 24.10.2025). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

Источники финансирования. Исследование выполнено в рамках научно-исследовательской работы по государственному заданию Минздрава России: НИОКТР № 123020700067-2 «Новые технологии и персонифицированный подход в комплексной дифференциальной диагностике и хирургическом лечении очаговых образований поджелудочной железы», проводимой на базе ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского (Российская Федерация). Форма поддержки: финансовое обеспечение выполнения НИОКТР, предоставление исследовательской инфраструктуры центра (оборудование, расходные материалы, программное обеспечение). Дополнительного целевого финансирования, в том числе для подготовки публикации, авторы не получали. Организация — источник финансирования не участвовала в разработке дизайна исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, подготовке рукописи и принятии решения о представлении статьи в журнал; каких-либо ограничений на использование данных и распространение результатов исследования источником финансирования не устанавливалось.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. Настоящая статья является оригинальной научной работой. В ней представлены результаты анализа клинического материала, который ранее не публиковался и не использовался в иных научных статьях, диссертациях или отчётах. Клинические данные были первоначально собраны в рамках рутинной медицинской помощи и последу- ющего наблюдения пациентов в ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, а их систематизация, статистическая обработка и интерпретация впервые выполнены в целях настоящего исследования. Текст статьи, таблицы и иллюстрации являются оригинальными и не воспроизводят полностью или частично какие-либо ранее опубликованные материалы авторов или других лиц. При использовании сведений из ранее опубликованных источников (данные, формулировки, иллюстрации) они приведены исключительно в обобщённом виде в разделе обзора литературы с обязательным указанием авторства и библиографическим цитированием первоисточников, в строгом соответствии с условиями их использования, установленными правообладателями. Повторное использование собственных ранее опубликованных данных, текста, таблиц, рисунков, а также чужих опубликованных материалов в виде прямых заимствований в данной работе отсутствует. Используемые в статье сведения не подвержены ограничениям в отношении их использования и распространения со стороны третьих лиц.

Доступ к данным. Авторы сообщают, что все обобщённые данные, необходимые для понимания и воспроизведения основных результатов исследования, представлены в тексте статьи и/или в таблицах и рисунках. Индивидуальные клинические данные пациентов (обезличенные записи наблюдений, результаты обследований, данные о проведённых вмешательствах), полученные при подготовке настоящей работы, не могут быть размещены в открытом доступе в связи с требованиями законодательства Российской Федерации о защите персональных данных и внутренними регламентами учреждения. Авторы готовы предоставить ограниченный доступ к обезличенным фрагментам исходного массива данных по обоснованному письменному запросу исследователей, заинтересованных в верификации полученных результатов или проведении совместного анализа. Запросы следует направлять автору, ответственному за переписку, по контактам, указанным в статье. Предоставление данных возможно при условии одобрения локального этического комитета ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского и заключения соглашения о неразглашении и использовании данных исключительно в научных целях. Сроков эмбарго на доступ к данным не устанавливается; каждый запрос рассматривается индивидуально.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: P.V. Markov, defining the concept and the research design, editing the article text, responsibility for the integrity of all article parts; А.V. Mamoshin, collecting and processing the material, analysis of literature sources, writing the article text, preparing the article for publication; V.Yu. Struchkov, validation, reviewing and editing the manuscript; О.R. Arutyunov, collecting and processing the material; М.V. Dvukhzhilov, collecting and statistical processing of the material; А.I. Burmistrov , collecting and processing of the material. Thereby, all authors provided approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The research protocol was approved by the local Ethics Committee of the Federal State Budgetary Institution “National Medical Research Center of Surgery named after A.V. Vishenvsky” (protocol No. 010-2025, dated 24.10.2025). All the research participants have voluntarily signed the informed consent form prior to the inclusion into the research program.

Funding source: The research work was carried out within the framework of the scientific-research work by the State Assignment of the Ministry of Health of the Russian Federation: R&D No. 123020700067-2 “New technologies and personalized approach in the combined differential diagnostics and surgical treatment of focal lesions in the pancreas”, conducted within the premises of the Federal State Budgetary Institution “National Medical Research Center of Surgery named after A.V. Vishenvsky” (Russian Federation). Type of funding: financial support of the R&D activities, provision of the research infrastructure of the center (equipment, expendables, software). No additional targeted financing, including the preparation of the publication, was provided to the authors. The organization acting as a source of financing, did not participate in compiling the research design, in collecting, analyzing or interpreting the data, in preparing the manuscript and in making the decision on submitting the article to the journal; no limitations were implemented regarding the usage of data and the distribution of the research results from the source of funding.

Disclosure of interests: The authors declare the absence of clear or potential conflicts of interests related to the publication of the present article.

Statement of originality: The present article is an original research work. It contains the research results, including the clinical material that have not been previously published or used in other scientific articles, theses or reports. The clinical data were initially collected within the framework of the routine medical aid and further follow-up of the patients at the FSBI “National Medical Research Center of Surgery named after A.V. Vishenvsky”, while their systematization, statistical processing and interpretation conducted for the first time for the purpose of the present research. The article text, the tables and figures are original and do not reproduce any previously published materials from the authors or other persons completely or partially. When using the data of the previously published sources (data, terms, figures), they are provided solely in the summarized for in the literature review section with proper attribution and full bibliographic citation of the primary sources, in strict conformity with the conditions of use established by the rights holders. This research work does not reuse the authors’ own previously published data, text, tables, or figures, nor the published material from the third party in the form of direct reproduction. The information used in the article is not subject to any restrictions on its use or distribution by the third parties.

Data availability statement: The authors state that all aggregated data necessary to understand and reproduce the main results of the research are presented in the article and/or in its tables and figures. The individual-level clinical data (impersonalized patient records, examination results, and procedural details) obtained during the course of this research cannot be made publicly available due to the data protection legislation of the Russian Federation and due to the internal regulations of the institution. The authors are willing to provide a limited access to the impersonalized subsets of the original dataset upon reasonable written request from researchers interested in verifying the reported findings or performing the joint analyses. The requests should be addressed to the corresponding author using the contact details provided in the manuscript. Data sharing is possible subject to approval by the local Ethics Committee of the FSBI “National Medical Research Center of Surgery named after A.V. Vishenvsky” under the Ministry of Health of the Russian Federation, and upon signing the appropriate non-disclosure and data use agreement. No fixed embargo period is imposed; each request will be addressed on a case-by-case basis.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.