Радиочастотная интерстициальная термоабляция (РЧА) рака почки

В мире рак почки (РП) составляет 2-3% в структуре всех злокачественных новообразований. Ежегодный прирост этого заболевания составляет до 6%. В странах Европейского союза в 2006 г. было выявлено больше 63 тыс. новых случаев рака почки, умерло 26 тыс. пациентов.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России РП составляет 3,6%. Абсолютное число впервые в жизни диагностированного РП в России с 1998 по 2008 гг. выросло с 7 до 9 тыс. случаев. Прирост больных РП на 100 тыс. населения также с 1998 по 2008 гг. составил: среднегодовой – 3,5%, общий прирост – 41%. Сейчас РП занимает первое место среди всех злокачественных заболеваний (И. Чиссов, 2008).

МЕСТО МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧЕК

«Золотым стандартом» лечения рака почки является нефрэктомия или парциальная нефрэктомия. В ведущих клиниках в последнее время применяются, в основном, лапароскопические методы лечения. Однако, в силу более активного выявления РП в последние годы, увеличилось количество пациентов с опухолями малых размеров. Это подвигло урологов искать и применять малоинвазивные методы лечения, альтернативные общепри- нятым. Эффективность и безопасность некоторых методов (HIFU-терапия, криоабляция, термоабляция) были подтверждены Европейской ассоциацией урологов.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РЧА ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ

Абляция – это методика прямого направленного разрушения тканей, которая достигается путем термического либо химического/ электрохимического воздействия. К термической абляции относятся: лазерная, микроволновая, радиочастотная, ультразвуковая и криодеструкция. Химическая (электрохимическая) абляция ассоциирована с инъекциями этанола, уксусной кислоты, электрохимическим лизисом.

Преимуществами абляции является малая инвазивность, сравнительно недорогое оборудование, хороший объективный терапевтический эффект, малый койко-день и практически отсутствие противопоказаний.

Показаниями к проведению данной методики являются небольшой размер опухоли до 5 см, рак единственной почки при невозможности ее резекции, билатеральный рак и сопутствующая патология, которая является противопоказанием к проведению радикального лечения.

Опухоли почек могут располагаться по отношению к органу экзо-фитно, центрально и иметь смешанное расположение. Лучшие результаты РЧА получены при экзофитном

Radiofrequency interstitial thermoablation (RFA) of kidney cancer

A. Pavlov, A. Klimenko, B. Momdzhan, S. Ivanov

расположении опухоли, когда более 25% диаметра опухоли находится в паранефральной клетчатке. Радиочастотная абляция выполняется чрескожным, лапароскопическим и ла-паротомным доступами. Методика представляет собой введение атравматического электрода в опухоль и воздействие на последнюю током частотой 450-500 КГц. В результате опухолевая ткань разогревается до температуры 90оС, при которой происходят необратимые изменения в клетках, и ткань некротизируется.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЧА

Безрецидивная выживаемость пациентов после абляции зависит от размеров опухоли. Чем меньше размеры опухоли, тем выше безре-цидивная выживаемость.

Частота осложнений при чрескожной радиочастотной абляции почек, по литературным данным, составляет до 10%. Основными осложнениями являются: повреждение верхних мочевых путей с образованием урином, проксимальные стриктуры мочеточников; пара-нефральная или субкапсулярная гематома и травмы органов брюшной полости (Gervais D.A., 2005, Farrell M.A., 2005, Matsumoto E.D., 2005).

ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ РЧА В РНЦРР МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ

В РНЦРР Минздравсоцразвития РФ в 2010 г. был создан внутренний протокол по лечению рака почки. При наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения в объеме резекции почки или нефрэктомии, рекомендовано проведение минимально-инвазивного альтернативного лечения – радиочастотной абляции опухоли почки.

В нашем центре с 2006 г. по настоящее время пролечено 22 больных раком почки, из них: 12 женщин и 10 мужчин. Средний возраст составил 62 года. Размеры опухолевых узлов колебались от 1 до 6 см, средний размер опухолей составил 3,2 см. Рак левой почки имел место у 15 больных, рак правой – у 7. У всех больных была стадия Т1. Процедура проводилась под УЗИ-контролем на аппарате «Метатом-2». Монополярным электродом. Было проведено 6 процедур, биполярным – 16. Среднее время процедуры составляло 20 минут. Экзофитных опухолей было 19, центральной или смешанной локализации – 4. Разрушение опухоли в результате РЧА по оценкам КТ и УЗИ имело место в 100% случаев. В последующем пациенты наблюдались амбулаторно, каждые три месяца приходили на приемы, на которых им проводились контрольные исследования: УЗИ органов брюшной полости каждые три месяца с лабораторными исследованиями, КТ-диагностика выполнялась 1 раз в 6 месяцев (рисунок 1). По данным компьютерной томографии уменьшение размеров опухоли на 30% было отмечено у 55% больных и стабилизация размеров опухоли у 45% больных. При проведении нефросцинтигра-фии объем функционирующей паренхимы почек у всех пациентов после проведения абляции уменьшался, а индекс интегрального захвата остался прежним у 16 больных и значительно уменьшился только у

4 больных, и, в среднем, составлял 78-89 единиц при норме от 92 до 140 единиц (рисунок 2). В нашем центре были зафиксированы осложнения в виде ожога первой степени у 15 пациентов в месте введения датчиков, подкапсульная гематома была у 3 больных, однако, серьезных осложнений, потребовавших дополнительного лечения, не было. Время наблюдения за этими пациентами составляет не больше года, поэтому безрецидивная выживаемость пока у всех 100%, отдаленных результатов пока также нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациент 1947 года рождения (рисунок 3).

Диагноз: Первично-множественный синхронный рак: 1. Рак правой почки T1NoMo, 2. Рак левой почки T1NoMo.

Опухоль правой почки занимала практически 2/3 всго органа, а в левой почке было два очага: один – 3 см, другой – 2 см. Первый очаг располагался в верхнем сегменте, второй в среднем сегменте левой почки.

Пациенту было проведено комплексное лечение: нефроэктомия справа – июнь 2010 г., РЧА – июль 2010 г. опухоли верхнего сегмента левой почки, РЧА – сентябрь 2010г опухоли среднего сегмента левой почки. В настоящее время данных за рецидив и продолженный рост не выявлено.

ВЫВОДЫ

Рисунок 1. Результаты РЧА опухолей почек

Рисунок 2. Результаты статической сцинтиграфии (данные РНЦРР)

Рисунок 3. Клинический пример