Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью

Проблема рака молочной железы (РМЖ), ассоциированного с беременностью длительное время привлекает к себе пристальное внимание. Еще в 1880 г. С. Гросс высказал мнение, что РМЖ развивающийся на фоне беременности и лактации, отличается быстрым ростом и более выраженным злокачественным течением [1]. На основании этого положения, просуществовавшего более полувека, C. Haagensen и A. Staut при определении в 1943 г. критериев операбельности больных РМЖ выделили в группу «неоперабельных» беременных и женщин в период лактации, считая любые попытки их лечения заведомо обреченными на неудачу [15]. Однако спустя несколько лет эти же исследователи пришли к выводу, что сам по себе факт сочетания рака и беременности не может служить противопоказанием к лечению. С 50-х гг. XX в. в литературе начинают появляться более оптимистичные прогнозы относительно течения и отдаленных исходов заболевания у больных данной груп- пы. Тем не менее большинство подобных сообщений и до сих пор сводятся к описанию либо отдельных клинических случаев, либо ограниченных по численности серий наблюдений. По зарубежным материалам, на 3000 беременностей приходится один случай РМЖ. Поданным Т. White, основанным на наблюдении 45 881 женщин, РМЖ развивается на фоне беременности или вскоре после родов у 2,8 % обследованных, а согласно другому сообщению, до 7,3 % женщин моложе 45 лет, страдающих РМЖ, являются беременными или кормящими [4]. В литературе не описано отрицательного влияния РМЖ на состояние плода. Неизвестны также случаи передачи заболевания плоду. Описано 60 случаев метастазов РМЖ в плаценту без поражения плода [2], во время лактации описаны случаи отказа новорожденного от груди [11].

По определению ВОЗ, РМЖ, ассоциированный с беременностью, предполагает возникновение злокачественной опухоли на фоне беременности или лактации в течение одного года после завершения беременности. Среди онкологической патологии беременных РМЖ занимает первое место, составляя 15–17 %. Этому способствует: рост заболеваемости (в том числе и за счет женщин фертильного возраста), и социальные аспекты. Женщины чаще рожают в 30–40 лет, что приближает их к группе риска по раку молочной железы.

Вопросы лечебной тактики во многих аспектах дискутабельны, данная категория пациенток никогда не включалась в большие мультицентровые исследования.

Нужно ли прерывать беременность? Долгое времени считалось, что прерывание беременности улучшает прогноз. Достаточно редкие сообщения свидетельствуют о том, что прерывание беременности не улучшает прогноз течения заболевания [5]. По данным литературы, при сочетании РМЖ и беременности искусственный аборт производится в 50 % случаев, особенно в 1-м триместре. Прерывание беременности оправдано, если беременность является фактором, ограничивающим спектр врачебных мероприятий. Например, если в 1-м триместре беременности впервые выявлен РМЖ III–IV стадии [9]. В первом триместре прерывание беременности показано в большинстве случаев. В случае отказа, а также диагностики заболевания во втором и третьем триместрах вопрос о тактике ведения решается в каждом случае индивидуально в зависимости от стадии заболевания, степени злокачественности и акушерской ситуации.

Существуют рекомендации Европейского Общества Онкологов [3], опубликованные в 2010 г. Хирургическое лечение рассматривается как допустимая опция в любой период беременности (при условии проведения анестезии на современном уровне, надлежащей оксигенации крови у матери, при условии мониторирования ЧСС плода на сроках более 24 недель беременности).

Наличие беременности не влияет на объем оперативного вмешательства (мастэктомия или радиклаьная секторальная резекция молочной железы). Продолжительность жизни пациенток идентична при обоих методах лечения [7, 12].

Общепринятой тактикой является отказ от применения лучевой терапии у беременных с РМЖ. В середине прошлого века были определены пороги и допустимые дозы лучевой нагрузки благодаря опытам, поставленным на животных и в эпидемиологических исследованиях. Интернациональная комиссия утверждает, что пороговая доза составляет 0,2 Gy и риск радиоиндуцированного рака составляет 0,6 % при 0,1 Gy. Лучевая нагрузка, которую получает плод, оценивается в 0,2–2,0 % от материнской дозы, несмотря на предпринимаемые меры защиты. При обычной схеме лучевой терапии (50 Gy на молочную железу) плод получит как минимум 0,15 Gy в первом триместре и 2 Gy в последнем триместре, в то время как допустимая доза составляет 0,05 Gy [10]. Если РМЖ выявлен в конце второго, начале третьего триместра и принято решение произвести органосохранную операцию, необходимо учитывать, что лучевая терапия возможна только через 12 недель и что каждый отсроченный день лучевой терапии увеличивает риск местного рецидива в будущем на 0,028–0,057 % [14]. В III триместре плод менее чувствителен к лучевым воздействиям, но тем не менее от лучевой терапии воздерживаются на протяжении всей беременности [6].

Химиотерапия применима после 14 недель беременности, за исключением срока более 35 недель и в любом случае должна быть завершена в срок не короче трех недель до родов. Наибольший опыт имеется по применению антрациклинсодержащих схем, меньший по таксанам. На сегодняшний день не получено данных о негативных отдаленных последствий для детей, рожденных от матерей, получавших химиотерапию во время беременности. Применение тамоксифена не рекомендовано на любом сроке беременности, так как описаны случаи врожденных дефектов при его использовании (синдром Goldenhar, Pierre Robin) [8]. Химиотерапия, проводимая при раке молочной железы – фактор, нарушающий фертильность, особенно у женщин старше 30 лет. У этих пациенток химиотерапия приводит к значительному снижению овариального резерва и преждевременной менопаузе. Об этом риске необходимо информировать пациентку [13].

Материалы и методы. Исследование проводилось в ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», где в период с 2008 по 2015 г. 50 пациенток с диагнозом РМЖ, ассоциированный с беременностью, были поставлены на учет. Средний возраст на момент установления диагноза составил 33 года (от 25 до 43 лет). В анамнезе у родственников 1–2-й линии отмечен РМЖ

Надвикова А.Д., Важенин А.В., Терешин О.С., Булынский Д.Н., Удовиченко И.В., Мальцева С.А.

Обстоятельства выявления опухоли: 42 пациентки (84 %) самостоятельно выявили опухоли. В 8 случаях (16 %) диагноз заподозрен при выполнении УЗИ молочных желез. РМЖ диагностирован непосредственно во время беременности у 14 женщин (28 %); во время или после завершения лактации у 29 (58 %); после аборта и/или выкидыша у 7 (14 %).

Гистологический тип опухоли: инфильтрирующий протоковый рак встречался у 39 (78 %); инфильтрирующий дольковый рак у 7 (14 %); инфильтрирующий слизистый рак у 3 (6 %); тубулярная карцинома у 1 (2 %).

Иммуногистохимический тип опухоли: triple-negative у 13 (26 %); luminal A у 12 (24 %); luminal B у 13 (26 %); нелюминальный HER2 позитивный у 12 (24 %).

Распределение по стадиям: I стадия – 4 (8 %); II стадия – 15 (30 %); III стадия – 26 (52 %); IV стадия – 5 (10 %).

Из 14 пациенток, у которых рак диагностирован во время беременности: 5 – сделали аборт в I триместре; 3 категорически отказалась от лечения до родоразрешения (диагноз установлен во II триместре беременности); 6 женщин получили специальное лечение во время беременности. Все пациентки прошли через консилиум, информированы о возможных последствия и рисках, связанных с сохранением беременности.

Две пациентки – Т2N0M0 II А стадия и Т1N0M0 I стадия – прооперированы на сроке 13 и 18 недель беременности. После операции (мастэктомия) рестадирование у 1 пациентки: Т2N3аM0 III C стадия, после чего проведена АПХТ по схеме FAC. ХТ была прервана за 3 недели перед плановыми родами путем кесарева сечения (на сроке 38 недель) с одномоментной двухсторонней аднексэктомией, с учетом рецепторного статуса опухоли.

После родоразрешения была продолжена АПХТ до 8 циклов, послеоперационный курс ДЛТ. Пол ребенка: мальчик. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

Пациентке с I cтадией выполнена органносохранная операция, с последующей луче-

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью вой терапией и гормонотерапией после родо-разрешения. Две пациентки с III В стадией получали НАПХТ по схеме FAC до 6 циклов, начиная со II триместра беременности. Родо-разрешение проводилось на сроке 37–38 недель путем кесарева сечения (у 1 пациентки выполнена двухсторонняя аднексэктомия). После родоразрешения проведены предоперационные курсы ДГТ, выполнена мастэктомия у 1 пациентки. Пол ребенка: двойня – девочки. У второй пациентки при кесаревом сечении выявлена генерализация процесса, в связи с чем продолжена ХТ II линии паклитаксел. Пол ребенка: мальчик. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов у всех новорожденных.

Пациентка, отказавшаяся от лечения во время беременности, была родоразрешена на 38 неделе беременности. Пол ребенка: мальчик. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. После родов она получила 6 циклов НАПХТ по схеме FAC, с последующим предоперационным курсом ДЛТ и ДЛТ и мастэктомией.

Данных по аллопеции и другим токсическим явлениям, вызываемым ХТ у новорожденных, не отмечено. На данный момент физическое развитие детей полностью соответствует возрасту, отклонений не выявлено.

Характер лечения, проведенного у женщин с РМЖ, ассоциированным с беременностью – в 100 % случаев проведена полихимиотерапия; хирургическое лечение – 44 (88 %), в том числе аднексэктомия у 12 (24 %); лучевое лечение – 33 (66 %); гормонотерапия – 25 (15,3 %). Все женщины получили комплексное лечение.

Результаты. У всех пациенток, получавших специальное лечение (хирургическое лечение, химиотерапия) в период беременности, родились здоровые дети . Из 4 пациенток с I стадией все живы без рецидива, медиана наблюдения – 54 мес. Из 15 пациенток со II стадией – 11 живы без рецидива, медиана наблюдения – 43 мес., 1 пациентка умерла, время до прогрессирования (ВДП) 53 мес., общая выживаемость (ОВ) 83 мес. У 3 пациенток выявлены отдаленные метастазы (среднее ВДП – 23 мес., медиана наблюдения – 59 мес.). Из 26 пациенток с III стадией – 18 пациенток живы без рецидива (время наблюдения 22 мес.), 5 пациенток умерли, ВДП 9 мес., ОВ 18 мес.), у 3 пациенток выявлены отдаленные метастазы (ВДП 16 мес., время наблюдения 27 мес.). Из 5 пациенток с IV стадией 3 пациентки умерли (среднее время наблюдения 37 мес.), 2 пациентки живы (время наблюдения 18 мес.).

Заключение. Решение о специальном лечении данной категории больных принимается индивидуально. При сохранении беременности план лечения составляется совместно с акушерами – гинекологами. Проведение ПХТ во время беременности не повлияло на физическое развитие новорожденных. Однозначных данных о влиянии беременности на отделенные результаты о лечения и прогноз не получено. Требуется большее число наблюдений. Большинство пациенток на момент обращения имели местно-распространенные и запущенные формы РМЖ. В настоящее время продолжается изучение особенностей течения заболевания, прогноза, анализ BRCA мутаций, сбор эпидемиологических данных у пациенток с РМЖ, ассоциированным с беременностью.