Рак молочной железы, возможности реабилитации (обзор литературы)

Историческая справка

Рак, в том числе и молочной железы, встречался у людей с доисторических времен.

Наиболее ранним документом о раке молочной железы, является древний египетский хирургический папирус, в котором описывалось несколько типов рака молочной железы.

На территории России археологические раскопки древних курганов и изучение костей из могильников (Красноярский край, европейская часть) доказывают, что народности, населявшие эти районы, страдали раком молочной железы и других органов.

За 100 лет до Гиппократа древнегреческий историк Геродот повествует о принцессе Атосса, у которой была опухоль молочной железы. Молодая девушка обратилась к врачу Демоседесу лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала ее беспокоить. Принцесса была излечена, однако историк полагает, что у нее, возможно, не было злокачественной опухоли.

Отец западной медицины Гиппократ описал рак груди, как эндокринное заболевание. Помимо этого, он и назвал рак «karkinos», что по-гречески означает «краб», потому что опухоли будто имели щупальца, схожие с клешнями краба.

Гален также описывал рак молочной железы и отметил, что существуют такие формы РМЖ, которые могут поражать все тело, а значит выполнение операции невозможно.

Однако в конце семнадцатого века французские врачи Франциск Сильвий и Клод-Деша Гедрон стали опровергать эндокринную теорию рака, объясняя данный процесс с точки зрения нарушения химический процессов и смешения нервной и железистой ткани с лимфатическими каналами.

В 1713 году Бернардино Рамадзини высказал гипотезу, что частые случаи заболевания раком груди среди монахинь объясняются недостатком секса. Однако есть и другое наблюдение исследователя Фридриха Хоффмана из Пруссии, который утверждал, что женщины, заболевшие раком, несмотря на регулярный секс, практиковали слишком «активный» секс, что в итоге приводило к запиранию лимфатических сосудов.

Среди других теорий стоит отметить Джованни Морганьи, говорившего о свернувшемся молоке, Йоханнеса де Гортера — о гнойном воспалении груди, Клода-Никола ле Ка — о депрессивных психических расстройствах, Лоренца Гейстера — о бесплодии, а также других врачах, которые видели причину в малоподвижном образе жизни.

Несмотря на постоянные споры о причинах возникновения РМЖ, методы лечения оставались прежними. Прогрессирование в данном вопросе началось с более глубокого изучения кровеносной и лимфатической систем организма.

Французский хирург Жан-Луи Петит (1674-1750) и шотландский хирург Бенджамин Белл (1749-1806) были первыми, кто начали выполнять удаление молочной железы с грудной мышцей и с лимфодиссекцией. В 1882 году Уильям Стюард Холстед технически усовершенствованный вариант данной операции и назвал «радикальной мастэктомией».

В 1976 году Фишер опубликовал результаты операции, в ходе которой грудь не удалялась, однако выполнялась лучевая терапия или химиотерапия.

Начиная с 1995 года по настоящее время, количество мастэктомий уменьшается, благодаря новым методам лекарственной терапии, а также улучшению ранней диагностики РМЖ.

Актуальные проблемы реконструктивной хирургии молочной железы

Целью реконструкции груди является восстановление формы, объема, а также достижение максимальной симметрии со здоровой молочной железой. Результат данной операции зависит от множества факторов, таких как: размер, проекция пятна железы, контур верхнего полюса, наполненность нижнего полюса, птоз, расположение складки и отсутствие симметрии со здоровой молочной железой, при этом данные параметры всегда индивидуальны для каждой женщины [5, 6].

Реконструкция естественного, натурального вида молочной железы подразумевает восстановление всех вышеперечисленных элементов [7], которые определяют критерии нормальной молочной железы. Согласно работам P. Blondeel, J. Hijjawi, H. Depypere и др. (2009), под определением «нормальная грудь» понимается сбалансированная комбинация следующих элементов:

• —    пятно (основание) молочной железы (breast footprint) определяет границы груди и контур основания молочной железы на передней грудной стенке, в состав которого входит интрамаммарная складка, являющаяся, как правило, нижней и самой контрастной границей груди;

• —    конус груди (breast conus) — форма молочной железы, наряду с птозом, объемом и проекцией. В норме он сформирован железистой и жировой тканью, располагается кпереди от основания железы;

кожный «чехол» молочной железы (skin envelope) — кожа покрывающая железу с подкожно-жировой клетчаткой. Кожный конверт необходим для поддержания формы, являясь покровом для глубже лежащих структур. В состав кожного конверта входит сосково-ареолярный комплекс (САК) [9].

Оперативные вмешательства в объеме реконструкций молочных желез не только являются одним из этапов лечения пациентки, но также улучшают качество жизни женщины

[3, 20]. Реконструкция может выполняться одномоментно или спустя некоторое время (отсроченная реконструкция) после удаления молочной железы [1, 2, 12]. Операции подобного рода стали проводиться сравнительно недавно, так как длительное время существовало мнение, что при перемещении тканей в область операционного поля и их препаровке мобилизуются латентные опухолевые клетки, которые попадают затем в крово- и лимфообращение. Однако во второй половине 80-х гг. прошлого века Petit и соавт. на основе своего исследования показали, что выживаемость больных одинакова независимо от того, проводилась или нет восстановительная операция.

При отсутствии хотя бы одного элемента возникает ущерб эстетического восприятия реконструированной груди [10]. При этом чем больше структур повреждается, тем больше их необходимо восстановить во время реконструктивной операции и тем сложнее достичь привлекательного вида молочной железы [11].

С целью полной реконструкции молочной железы было разработано множество техник как с использованием собственных васкуляризированных тканевых комплексов, так и с применением искусственных материалов [13].

На начальных этапах развития данной категории операций применялись собственные ткани пациента [14], однако на сегодняшний день для реконструкции груди используются сложные комплексы тканей как на питающей ножке, так и в свободном варианте, взятые из других участков тела:

• —    торако-дорзальный лоскут (ТДЛ-лоскут), предложенный Tanzini I. в 1906 году;

• —    различные варианты поперечного лоскута на основе прямых мышц живота. TRAM-лоскут, перемещенный на питающей ножке (Fernandez J., 1968; Drever J.M., 1977; Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W., 1982). Лоскут, перемещенный в свободном варианте на микрососудистых анастомозах, с использованием перфорантов глубокой надчревной артерий (DIEP-лоскут) и поверхностной эпигастральной артерией (SIEP-лоскут) (Koshima I., Soeda S., 1989; Allen R.J., Treece P., 1994);

• —    ягодичные лоскуты, в виде перфорантных лоскутов верхней и нижней ягодичной артерии (SGAP-лоскут, IGAP-лоскут) (Koshima I. еt al., 1993; Allen R.J., Tucker C.Jr., 1995);

• —    поперечный кожно-мышечный лоскут тонкой мышцы бедра — TMG-лоскут (Yousif, 1992);

• —    задний лоскут бедра на перфоранте подколенной артерии — PAP-s-лоскут (Maruyama, Iwahira, 1989) и другие менее популярные лоскуты [15].

Применение собственных тканей пациента позволяет восстановить пятно молочной железы благодаря подготовке ложа для выбранного лоскута, при фиксации которого происходит формирование формы железы. Тканевые комплексы можно свободно моделировать в индивидуальном для каждой женщины варианте, для достижения приемлемой симметрии.

Однако применение собственных тканей может привести к: деформации и нарушению функций донорской зоны; воз- можным полным и частичным некрозам лоскута, некрозам в донорской области; большой травматичности; технической сложности выполнения реконструктивной операции; эффекту «заплатки» в результате разницы текстуры и цвета кожи разных участков тела; длительности операции [16].

По данным Американского общества пластических хирургов, в 2017 году на долю реконструкций с использованием аутологичных тканей приходилось 18,2% от всех операций, двухэтапная методика с использованием тканевых экспандеров и имплантов применялась в 70,3% случаев, в 11,5% — одноэтапная методика с использованием только импланта [17, 18].

Начало использования силикона в медицине привело к созданию силиконовых эндопротезов молочных желез, что произвело настоящую революцию в реконструктивной и пластической хирургии груди [19]. Имеются два варианта имплантов: эндопротез, заполненный силиконовым гелем или физиологическим раствором, и тканевой экспандер, используемый для растяжения тканей с дальнейшей заменой на эндопротез. Помимо этого, существует комбинированный экспандер и эндопротез (Беккера), при установке которого возможно выполнение эндопротезирования в один этап [21, 22].

Основная задача операции заключается в формировании мягкотканого кармана для установки эндопротеза, в результате чего покрывающие ткани прилегают к стенкам импланта и принимают его форму. Данные операции отличаются малой травматичностью, отсутствием дополнительных разрезов и деформации в донорских зонах.

Для достижения соответствия с контралатеральной молочной железой обычно применяются симметризующие операции в виде аугментации, редукции, пексии или варианты их комбинаций.

При двухэтапной реконструкции молочной железы на первом этапе, за счет экспандерной дерматензии, восстанавливается кожный чехол (карман) молочной железы. На втором этапе происходит восстановление формы молочной железы за счет установки импланта, при этом пятном реконструированной груди являются границы кармана эндопротеза.

Реконструкцию сосково–ареолярного комплекса так же, как и корригирующие операции на контралатеральной молочной железе, проводят отсрочено, обычно через 6 месяцев после первой операции. Наиболее часто для воссоздания соска используются местные кожные лоскуты, ареола может восстанавливаться при помощи пересадки кожи из паховой складки или внутрикожной татуировки [23]. После проведения реконструктивных операций пациентки могут продолжить лечение в объеме химиотерапии или лучевой терапии.

После проведенного лечения пациенткам с РМЖ необходимо проходить реабилитационные мероприятия. Реабилитация начинается с момента начала лечения, от выбора хирургического разреза до ведения послеоперационного периода, занятий лечебной физкультурой по специальной программе. Реконструкция молочной железы является одним из этапов реабилитации. Возвращение пациенток к активной жизни про- исходит достаточно эффективно. Использование различных современных возможностей и методов влияния на качество жизни пациенток являются конечной целью реабилитации больных РМЖ [24].